Università Degli Studi di L’Aquila PERCORSO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE ANZIANO CON SCOMPENSO CARDIACO Maria PENCO Cattedra di Cardiologia Università Degli Studi di L’Aquila

Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia Organizzazione della Rete del Paziente Cronico Alberto Balbarini Manlio Cocozza Raffaele Griffo Enrico Orsini Antonio Vittorio Panno Maria Penco Antonio Raviele Roberto Violini Coordinatori: M. Metra A. Di Lenarda

U.S. Population >65 Years Annual Incidence of CHF 10/1,000 20 40 60 80 100 Year 1900s 2000s 530.000 16.6 25.6 31.1 34.9 75.6 Millions 53.6 310.000 % of Total 9.2 11.3 12.5 12.7 20.7 16.6 60 70 80 90 00 10 20 30 40 Data from the U.S. Census Bureau

SCOMPENSO CARDIACO U.S.A. Europa Italia Pazienti Ospedalizzazioni 5 milioni 900 mila 10 milioni 2 milioni 600-800 mila 130 mila

SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO TRIALS MONDO REALE 40 40 40 35.4 30 30 30 Mortalità (%) 20 20 14.5 10 10 10 Framingham EPICAL (1999) CONNECTICUT (1999) SOLVD-T (1991) CIBIS (1999)

IRC, DIABETE MELLITO, ANEMIE, BPCO, FA, ECC. PAZIENTI NELLA PRATICA CLINICA PAZIENTI ARRUOLATI NEI TRIALS CLINICI ETA’ > 75 ANNI 50-70 ANNI 1:1 SESSO M:F 4:1 FE (%) < 35 % > 40 % IRC, DIABETE MELLITO, ANEMIE, BPCO, FA, ECC. CO-MORBIDITA’ - COMPLIANCE ALLA TERAPIA +/- ++ OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA +/- ++

EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)  Nieminen et al. Eur Heart J. 2006

EuroHeart Failure Survey II (EHFS II) Nieminen et al. Eur Heart J. 2006 

Chronic heart failure Hunt, S. A. et al. Circulation 2005;112:e154-235e

Il paziente cardiopatico cronico Portatore di una patologia cardiovascolare Sintomatica o meno Destinata a persistere nel tempo A rischio di: Progressione Riacutizzazione Con necessità di presa in carico globale e continua da parte di un team medico- infermieristico

OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERA OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALE OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIARE

TEMISTOCLE GESTIONE OSPEDALIERA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA TERAPIA ALLA DIMISSIONE * 100 89.6 85.5 * 80 75.8 71.0 61.5 59.9 * * 60 48.4 40.8 49.1 (%) 40 * * 31.3 * 22.9 20 17.8 9.2 6.2 8.7 8.1 Ace-i ARBs BB Furosemide Digitale Nitrati Spironolattone Amiodarone Medicina Cardiologia * p<0.05 vs medicina Di Lenarda et Al, Am Heart J 2003; 146:e12

Piano Sanitario Regione Marche 2007-2009 Scompenso cardiaco (S.C.) e ospedalizzazione nelle Marche: 36% dei pazienti con scompenso ha avuto almeno un ricovero ospedaliero tasso di ospedalizzazione 5,8 per 1000 ab. incremento del 10% rispetto al 2002 degenza media dei ricoveri ordinari 12,2 giorni ricoveri ripetuti: 30% degli ordinari 15,3% pazienti presentano ricoveri ripetuti Costo per ospedalizzazione 33,1 milioni € Fonte: analisi ARS Marche database amministrativi anno 2004

Obiettivi e Principi Generali Organizzazione basata sui bisogni globali del paziente e su continuità assistenziale Necessità d’integrazione tra Diverse strutture ospedaliere Ospedale e territorio Multidisciplinarietà Valore terapeutico della comunicazione

Principi Fondanti: Disease Managment Improve Compliance Disease Management è la risposta flessibile alla molteplicità dei “bisogni socio-sanitari” attraverso una offerta sanitaria che garantisca la centralità del paziente. Principi Fondanti: presa in carico globale continuità assistenziale approccio multi-disciplinare, multi-livello e multi-dimensionale Improve Compliance 

Programmi di Disease Managment (DMP): educazione del paziente monitoraggio attivo sintomatologia coordinamento delle cure Improve Compliance 

VMD: Inquadramento iniziale come snodo critico Modelli Gestionali VMD: Inquadramento iniziale come snodo critico Improve Compliance Paziente “Robusto” Modello: “successful aging” Paziente “Anziano” Modello: Multidisciplinare (MMG, specialista, IP) Paziente “fragile” Modello: assistenza continuativa e cure palliative  Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico

Multidisciplinarietà Insostituibile soprattutto nei pazienti anziani Sedi: ambulatori di follow-up del paziente Contenuti: percorsi diagnostico -assistenziali Figure coinvolte: cardiologi fisioterapisti, nutrizionisti, psicologi, nefrologi, diabetologi, etc…

Valore terapeutico della comunicazione Ambiti Medico – paziente Infermiere – paziente Specialita – medico di medicina generale Effetti ↑compliance Continuità assistenziale – trasferimento informazioni Strumenti Lettera di dimissione – referti ambulatoriali Discussioni collegiali dei casi

Continuità assistenziale nello scompenso cardiaco Stadio A Ad alto rischio ma senza malattia strutturale o sintomi Stadio B Cardiopatia strutturale ma senza sintomi o segni Stadio C Cardiopatia strutturale ma con sintomi attuali o precedenti Stadio D IC refrattaria necessitante di interventi specializzati Cardiopatia strutturale Comparsa di sintomi Sintomi refrattari a riposo Ospedali / cardiologie / cardiologie di riferimento Cardiologo / Team MD Cardiologie di riferimento Cardiologo / Team MD Rete periferica territoriale MMG Ambulatori territoriali Cardiologo / MMG Basato su ACC/AHA Guidelines, JACC 2001; 38:2092

Modelli Gestionali Improve Compliance Un Modello Gestionale e diversi percorsi assistenziali nella cura dello SC Organo di Controllo (ASL/Distretto) Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Malato con disfunzione asintomatica Malato severo III-IV cl Cand. TC Diagnosi e Terapia Sessioni di tele-video supporto specialistico Paziente Disponibilità di specialisti per supporto Richiesta di disponibilità Improve Compliance Malato oligo asintomatico Bisogno Malato anziano + comorbilita’ MMG Distretti Cardiologo ExO Diagnosi e Terapia Espletamento di prestazioni domiciliari Esiti Home Care Service Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico  La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supporto

Ruoli delle Figure Professionali Modelli Gestionali Ruoli delle Figure Professionali Care Manager Cardiologo Complessità Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi Improve Compliance Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi Stadio A: alto rischio/no sintomi Care Manager MMG Numero Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico  La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supporto

Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio Ospedale (Pubblici e Privati accredidati) Istituire un Ambulatorio dedicato alla cura dello SC Identificare almeno un medico o una equipe di medici e infermieri dedicati alla cura dello SC Creare le Linee Guida di gestione interne sia per quanto riguarda lo SC acuto (a partire quindi dai DEA/PS) sia per per quanto riguarda le modalita’ di ricovero (medicina,cardiologia,geriatria), dimissione etc.

Personale e Strutture dedicate Team di medici ed infermieri dedicati Struttura: Unità per lo Scompenso Cardiaco (USC) UO semplice / dipartimentale / interdipartimentale Componenti Unità intensiva o intermedia dedicata (*) Ambulatori dedicati Day-hospital (*) (*) A seconda della tipologia e grado di specializzazione della struttura ospedaliera

Unità intensiva o semintensiva per lo SC (I) Pazienti Pazienti instabili ma non refrattari SC de novo in fase di valutazione o con IC instabilizzata Costituenti Letti Possibilità di controllo telemetrico ECG Possibilità di monitoraggio emodinamico con apparecchiature mobili Diagnostica tradizionale

Unità intensiva o semintensiva per lo SC (II) Differenze da UTIC Non necessità di monitoraggio continuo Specificità dei problemi pazienti con SC Collocazione All’interno di UO Complessa per scompenso cardiaco UO Semplice in reparti cardiologici non sedi di trapianto

Ambulatorio dedicato per lo SC (I) Pazienti Riferimento per pazienti con SC Ambulatoriali Ospedalizzati Personale Medico cardiologo + infermiere(i) dedicati Collaborazioni con altri medici specialisti (geriatri, internisti, nefrologi etc.) Non medici (psicologi, nutrizionisti, riabilitatori)

Ambulatorio dedicato per lo SC: finalità Percorsi diagnostico-assistenziali intraospedalieri PS, medicina interna, medicina d’urgenza, etc. Attivazione day-hospital e/o day service > efficienza procedure diagnostiche Infusione di farmaci Telemetria Cardioversione FA Cateterismo destro Predisposizione di protocolli operativi con MMG Educazione e prevenzione (con PI) Formazione / aggiornamento / ricerca Identificazione indicatori di struttura

Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio Favorire l’integrazione funzionale delle diverse professionalità con l’ASL (Distretti, …) Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina associativa Promuovere una riqualificazione del personale infermieristico Implementare i servizi territoriali di supporto (ADI/Dimissioni protette/ADIMED)

Organizzazione strutture poliambulatoriali in ambito territoriale Costituenti MMG, cardiologi, infermiere Finalità Follow-up e prevenzione ospedalizzazione Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici Coinvolgimento MMG in protocolli diagnostico-terapeutici Supporto operatori sanitari Identificazione indicatori di struttura Implementazione ruolo infermiere specializzato Promozione professionalità con rappresentanti istituzioni ospedaliere, etc.

Indicatori di qualità dell’assistenza Vanno definiti e condivisi indicatori specifici per tipologia del paziente e patologia CV, base per il miglioramento continuo di qualita’ dell’assistenza. Indicatori di Struttura Disponibilità di PDT condivisi Monitoraggio dell’assistenza Presenza di ambulatorio specialistico Sistema di comunicazione e trasferimento dati Indicatori di Processo Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani Indicatori di Esito Ricoveri ripetuti e Mortalità Stato di salute e soddisfazione dei pazienti

Strumenti di Integrazione PRIMO LIVELLO Telefono/Fax/e-mail Materiale educativo Algoritmici diagnostici e decisionali Linee Guida Fogli elettronici semplici Data-base condivisi SECONDO LIVELLO Data-Base condivisi Definizione di una comune piattaforma informatica Telemonitoraggio parametri vitali Teletrasmissione di segnali ECG Disponibilita’ di una c.c. informatizzata

Confronto tra gestione integrata e convenzionale nell’ottenere Progetto ICAROS Integrated care vs Conventional intervention in cArdiac failure patients: Randomized Open label Study (Managed Care Domiciliare del paziente cronico con scompenso cardiaco attraverso una gestione integrata tra il Centro Clinico e gli interventi in remoto basata su nuove tecnologie di comunicazione) OBIETTIVI: Confronto tra gestione integrata e convenzionale nell’ottenere Controllo terapeutico più efficace Migliore compliance del paziente Tempestiva interpretazione dei dati clinici Individuazione precoce eventi acuti Migliore gestione del paziente Riduzione del tasso di reospedalizzazione e di eventi

POPOLAZIONE - criteri d’inclusione SCC con disfunzione sistolica (FE40%) Ospedalizzazione per recidiva di insufficienza cardiaca, in III-IV classe NYHA al momento del ricovero Alto rischio di re-ospedalizzazione a breve termine (12 mesi)

ICAROS: schema dello studio Arruolamento dei pazienti Randomizzazione Gestione convenzionale Gestione integrata

ICAROS PAZIENTE GSM/GPRS Network Internet MEDICO Centro raccolta dati 37

Allarmi da palmare Alterato bilancio idrico Frequenza cardiaca >110 Valutare sintomi (dispnea, ortopnea) Frequenza cardiaca >90 Frequenza cardiaca <40 Diuresi < 500cc negli ultimi 2 gg Valutare la presenza di edemi Frequenza cardiaca < 50 Valutare presenza sintomi associati Pressione alta Mancanza informazioni ultime 24h Farmaci non assunti Pressione minima bassa

Possibilità d’intervento Telefonata al paziente: Richiedere stato di salute soggettivo Far ripetere misurazione di un parametro alterato Suggerire visita presso il Centro Invio in PS Variazione della terapia farmacologica Tranquilizzare

EVENTI AVVERSI (N.paz)

Eventi avversi maggiori

Risultati preliminari - ospedalizzazioni Ospedalizzazione % Gestione convenzionale 33 92% Gestione integrata 12 33%

Risultati preliminari - accessi in PS Codice Rosso Giallo Verde Gestione convenzionale 12 8 Gestione integrata 15 43

Gestione convenzionale Ospedalizzazioni Accessi in pronto soccorso CONCLUSIONI Gestione convenzionale Ospedalizzazioni Accessi in pronto soccorso Gestione integrata Ospedalizzazioni Accessi in pronto soccorso Migliore compliance alle terapie Maggiore aderenza alle cure previste dalle linee guida Stabilità del quadro clinico Riduzione degli accessi in PS Riduzione dei ricoveri Nessuna influenza sul quadro psicologico

Time to CV Hospitalization Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER Survey Time to CV Hospitalization P-value 0.0002 <0.0001 0.013 0.045 0.022 0.012 0.048 1.72 NYHA III CHF Hospitalization <12 months Ischemic etiology Atrial fibrillation Diabetes mellitus Hypertension Adherence to guidelines 1.84 1.44 1.34 1.43 0.7 0.64 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Hazard ratio (95% CI) Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653

Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653 Kaplan Meier Estimates for Cardiovascular Hospitalisation according to Guideline Adherence Index. Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653

Risk justed association between performance ACC/AHA hospital performance measures and clinical outcomes in hospitalized patients with HF: OPTIMIZE-HF 60-90 days mortality or rehospitalizations Discharge instructions Evaluation of LV function Smoking counseling Warfarin for AF B-blockers prescription ACEi/ARB prescription 60-90 days mortality Discharge instructions Evaluation of LV function Smoking counseling 0.5 1 1.5 Hazard ratio (95% CI) Fonarow, G. C. et al. JAMA 2007;297:61-70.

L’“integrazione” delle cure Cardiologo Ospedale Medicina d’Urgenza Infermiere Centro Trapianti Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione Geriatra Paziente Cronico Cardiologo Territorio Riabilitazione Cardiologica Internista Servizi Sociali MMG

Organismo di coordinamento rete assistenziale: Il Comitato di rete per la gestione delle patologie croniche Organismo di coordinamento tra ospedale e territorio per la gestione delle patologie croniche Costituenti Dirigente azienda sanitaria e/o azienda ospedaliera Rappresentanti Cardiologo MMG Personale infermieristico Pazienti Associazioni non professionali e di volontariato

Il Comitato di rete per la gestione delle patologie croniche: Finalità Mezzi Creazione di un’efficiente rete informatica Finalità Prevenzione ospedalizzazioni Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici Definizione modalità di accesso ad ospedali, cure intermedie, assistenza domiciliare, servizi sociali Definizione indicatori di struttura e di risultato (qualità vita, aderenza terapia, soddisfazione paziente…) Monitoraggio percorso assistenziale Promozione professionalità e comunicazione tra gli operatori coinvolti

COMITATI DI COORDINAMENTO OSPEDALE – TERRITORIO (Distretto) Strumenti di coordinamento della Rete Favorire l’integrazione funzionale delle diverse professionalità con i rappresentanti istituzionali delle ASL/Aziende Ospedaliere. COMITATI DI COORDINAMENTO OSPEDALE – TERRITORIO (Distretto) STRUTTURA Dirigente ASL e/o Azienda Sanitaria Rappresentante dei distretti Referente per lo SC di tutte le strutture ospedaliere Rappresentanti dei MMg Rappresentanti di altre strutture (Specialisti territ. , M. di continuità assistenziale, ADI) Referenti infermieristici Rappresentanti dei pazienti FUNZIONI Promuovere le modifiche di struttura Definire e implementare i PDT Definire gli indicatori di struttura, di processo e di esito Monitorare e risolvere le criticità e gli errori di sistema dei PDT Promuovere la crescita culturale e la comunicazione fra le figure professionali coinvolte Diffusione dei risultati