Il punto di vista dell’urologo Giario Conti

Relazione incidenza e mortalità Estrapolato da Parker C. Lancet Oncol 2004; 5: 101–06 Rif SEER Cancer Statistics Review 1973– accessed Jan, 2004.

2005 May 4;293(17):

Sovradiagnosi (e sovratrattamento) La sovradiagnosi è insita nei programmi di screening – quanto è accettabile ? La prevalenza di CaP incidentale nei preparati di cistoprostectomia è del 42% (Montironi 2005)

Lo screening è associato con effetti negativi importanti SovradiagnosiAlmeno 50% NNTS (soggetti da sottoporre a screening per ogni vita salvata) NNTT (carcinomi aggiuntivi diagnosticati per ogni vita salvata) 48 (sovradiagnosi ?) Stime della sovradiagnosi Zappa M. Ciatto S. et al. Ann Oncol 9: scenarioetàprotocollointervalloStima Firenze (pilota) 60-74Q 2aa Bx mirata 14aa44-59% % Rotterdam (pilota) round Bx PSA>4 10aa75-100% Mettlin (USA) 55-70Q 1aa Bx PSA>4 10aa % stime di sovradiagnosi studio ERSPC Draisma et al.. JNCI 2003; 95:868-78

vita salvata dallo screening il resto sono sovradiagnosticati

normale nessuno screening screening negativo (N=1440) vita realmente salvata dallo screening (N=1) in realtà sovradiagnosi ma convinto di essere stato salvato (N=48)

PSA Cosa pesa di più ? N anni di vita salvati 48 x N anni di consapevolezza di cancro effetti collaterali delle terapie La risposta può venire dai numeri ? O è un problema di altro ordine ?

Significant increment in incidence but stable (or reduced) mortality Pca carries a life time risk of death: 3%; however, from autopsy series in men > 50 yrs: Pca > 40% (Landis et al, CA Cancer J Clin, 1999) One retrospective study (Chodak et al, NEJM,1994) and two prospective studies (Albertsen et al, JAMA, 2006; Johansson et al, JAMA, 2004) suggest localized Pca of low GPS has a low rate of progression to symptomatic or fatal disease within yrs from diagnosis Esiste il rischio di sovratrattamento?

Cooperberg et al, J Urol, 2003 Stage Migration: Low Risk Patients are Increasing

“Indolent disease”: possible future incidence ERSPC update (C. Bangma et al, Cancer, 2009): “When population-based screening is initiated, it is expected that approximately 50% of men who are diagnosed with Pca will have indolent cancers…”

Sovradiagnosi = sovratrattamento ? O Sovradiagnosi = sovratrattamento ?

Strategy – to decrease overtreatment Identify indolent disease Consider aggressive and treat non-indolent cases Apply active surveillance to indolent cases F. Schroeder – EAU Lecture – XIV congresso Nazionale AURO -2007

Criteri PRIAS cT1-2, PSA <10, PSAD <0.20 Gleason ≤3+3, cores positivi <3 Follow-up casi con sorveglianza attiva (PRIAS elegibili) Studio ERSPC, F-up medio 4.35 anni Van Den Bergh RCN (PhD thesis, 2009) casi616 Sopravvivenza CP specifica a 10 anni100% Sopravvivenza globale a 10 anni77% Trattamento attivo differito a 10 anni57% Tempo medio al trattamento attivo2.55 anni Ancora in sorveglianza attiva a 10 anni43% Follow-up casi con sorveglianza attiva (PRIAS elegibili ma Gleason 7) Van Den Bergh RCN (PhD thesis, 2009) casi50 Sopravvivenza CP specifica a 6 anni100% Sopravvivenza globale a 6 anni68% Ancora in sorveglianza attiva a 6 anni59% Sorveglianza attiva

Raccomandazione: neoplasie cT1c-cT2a. Gleason ≤6. PSA <10 dovrebbero essere candidate alla sola sorveglianza (AS = Active Surveillance) per l’elevata probabilità di sovradiagnosi Ci si aspetterebbe un elevato tasso di soggetti non trattati attivamente Ma questo in Italia non avviene

SIUrO – PRIAS – Ita Coordinatori Riccardo Valdagni e Giario Conti Centri partecipanti DIP. SCIENZE OSTETRICO-GINECOLOGICHE UROLOGICHE E MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE - UNIVERSITA' DEGLI STUDI FEDERICO II NAPOLI DIV. UROLOGIA - OSPEDALE CIVILE PORTOGRUARO DIV. UROLOGIA - OSPEDALE RAMAZZINI CARPI DIV. UROLOGIA - OSPEDALE SANT'ANNA COMO DIV. UROLOGIA - ISTITUTO REGINA ELENA ROMA DIV. UROLOGIA - ISTITUTO HUMANITAS ROZZANO DIV. UROLOGIA - OSPEDALE GALLIERA GENOVA DIV. UROLOGIA - POLICLINICO SANT'ORSOLA BOLOGNA UNITA' OPERATIVA UROLOGIA - UNIVERSITA' DEGLI STUDI BARI DIV. UROLOGIA ONCOLOGICA - IST GENOVA DIV. UROLOGIA - OSPEDALE UMBERTO I NOCERA INFERIORE SC UROLOGIA - FACOLTA' MEDICINA E CHIRURGIA - UNIVERSITA' PIEMONTE ORIENTALE NOVARA PROGRAMMA PROSTATA - FONDAZIONE IRCCS ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI MILANO

The problem of opportunistic screening Screening may do more harm than good In the US 70% and in NL 40% of men are PSA tested Screening tests cannot be refused to well- informed men Balanced, validated information must be provided F. Schroeder – EAU Lecture – XIV congresso Nazionale AURO -2007

10°Auroline: Linea Guida su CaP,

Per concludere PSA come Screening di massa: No (dati disponibili non sufficienti a sostenerlo) PSA nei pazienti a rischio (familiarità): Si PSA nei pazienti sintomatici: Si PSA su richiesta dei pazienti: solo dopo aver adeguatamente informato il paziente su possibili vantaggi e svantaggi di una diagnosi precoce Considerare sorveglianza attiva !