UN CASO DI AMENORREA Dott.ssa Linda Vignozzi RU in Endocrinologia SOD Medicina della Sessualità e Andrologia AOU-Careggi

L.B. aa 45: 13 giugno 2008 Anamnesi familiare: padre DM2; madre in a.b.s menopausa a 50 aa; Quesito clinico di invio: amenorrea Cosa vuol dire amenorrea? Assenza di mestruazione per almeno 2 mesi Assenza di mestruazione per almeno 3 mesi Assenza di mestruazione per almeno 4 mesi Assenza di mestruazione per almeno 6 mesi Assenza di mestruazione per almeno 12 mesi Menarca a 13 aa; riferiti cicli regolari; è sposata; 2 GAT ( 2 figlie di 15 e 11 aa); No fumo; attività fisica regolare (45 min corsa o palestra /die). Alvo e diuresi nella norma; alimentazione ricca di verdura/frutta, pochi carboidrati; rapporti sereni in famiglia, buona sessualità. Lavora come dirigente azienda. A. Patologica remota: n.d.r.

L.B. aa 45: 13 giugno 2008 Anamnesi familiare: padre DM2; madre in a.b.s menopausa a 50 aa; figlia unica Quesito clinico di invio: amenorrea A. fisiologica: Menarca a 13 aa; riferiti cicli regolari; è sposata; 2 GAT ( 2 figlie di 15 e 11 aa); No fumo; attività fisica regolare (45 min corsa o palestra /die). Alvo e diuresi nella norma; alimentazione ricca di verdura/frutta, pochi carboidrati; rapporti sereni in famiglia, buona sessualità. Lavora come dirigente azienda. Patologica remota: n.d.r. Non assume farmaci Patologia prossima: ad ottobre 2005 ha interrotto OC (MilvaneⓇ: trifasico EE 30+40+30 e desogestrel ) dopo assunzione prolungata (riferita circa 10 anni)  da allora amenorrea

In questo caso parliamo più propriamente di……? Amenorrea primaria Amenorrea secondaria Oligomenorrea Ipomenorrea

L.B. aa 45: 13 giugno 2008 Anamnesi familiare: padre DM2; madre in a.b.s menopausa a 50 aa; figlia unica Quesito clinico di invio: amenorrea A. fisiologica: Menarca a 13 aa; riferiti cicli regolari; è sposata; 2 GAT ( 2 figlie di 15 e 11 aa); No fumo; attività fisica regolare (45 min corsa o palestra /die). Alvo e diuresi nella norma; alimentazione ricca di verdura/frutta, pochi carboidrati; rapporti sereni in famiglia, buona sessualità. Lavora come dirigente azienda. Patologica remota: n.d.r. Non assume farmaci Patologia prossima: ad ottobre 2005 ha interrotto OC (MilvaneⓇ: trifasico EE 30+40+30 e desogestrel ) dopo assunzione prolungata (riferita circa 10 anni)  da allora amenorrea Ginecologo prescrive Dufaston (diidrogesterone 10mg per 8gg)no comparsa del ciclo

Cosa chiedereste ancora o meglio a questa donna? Storia familiare di malattie autoimmuni Storia personale di malattie autoimmuni Se ha effettuato un test di gravidanza Presenza di sintomi menopausali Tutte le precedenti

AIRE: autoimmune regulator gene (short arm chromosome 21) Gonadal failure (72%) Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) is characterized by the classic triad (Addison’s d., m. candidiasis, hypoparathyroidism)

X LH↑↑ FSH↑↑ <40 yrs precocious o premature 40-45 yrs anticipated Gonadal failure (72%) Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) is characterized by the classic triad (Addison’s d., m. candidiasis, hypoparathyroidism) In the same patient 2 or 3 of the components LH↑↑ FSH↑↑ X Hypergonadotropic hypogonadism <40 yrs precocious o premature 40-45 yrs anticipated

Cosa chiedereste ancora o meglio a questa donna? Storia familiare di malattie autoimmuni Storia personale di malattie autoimmuni Se ha effettuato un test di gravidanza Presenza di sintomi menopausali Tutte le precedenti

Cosa chiedereste ancora o meglio a questa donna? Storia familiare di malattie autoimmuni Storia personale di malattie autoimmuni Se ha effettuato un test di gravidanza Presenza di sintomi menopausali Tutte le precedenti negativa Negativo (amenorrea da 3 anni) negativo

L.B. aa 45: 13 giugno 2008 Anamnesi familiare: padre DM2; madre in a.b.s menopausa a 50 aa; Quesito clinico di invio: amenorrea Menarca a 13 aa; riferiti cicli regolari; è sposata; 2 GAT ( 2 figlie di 15 e 11 aa); No fumo; attività fisica regolare (45 min corsa o palestra /die). Alvo e diuresi nella norma; alimentazione ricca di verdura/frutta, pochi carboidrati; rapporti sereni in famiglia, buona sessualità. Lavora come dirigente azienda. A. Patologica remota: n.d.r. Patologia prossima: ad ottobre 2005 ha interrotto OC (MilvaneⓇ: trifasico EE 30+40+30 e desogestrel ) dopo assunzione prolungata (riferita circa 10 anni)  da allora amenorrea Ginecologo prescrive Dufaston (diidrogesterone 10mg per 8gg)no comparsa del ciclo

Che tipo di test è stato fatto dando il progestinico alla paziente per 10 giorni? Un test di soppressione Il TAP test Il MAP test Il CAR test

SANGUINAMENTO (POSITIVO) AMENORREA CON = o > ESTROGENISMO MAP TEST (PROGESTINICO PER 10 GG) Nessun SANGUINAMENTO (NEGATIVO) AMENORREA CON IPOESTROGENISMO

LB: Eco TV Spessore rima endometriale ~3 mm

Esami precedenti (tutti fatti in amenorrea) Luglio 2006 Ottobre 2006 2008 FSH (U/L) in ffp (3-9) 7 5.9 - LH (U/L) in ffp (0.6-9) 4.8 2.3 0.3 PRL (mU/L) (46-642) 154 216 TSH (mU/L) (0.35-5.5) 1.12 0.9 0.77 fT4 (ng/dL) (0.61-1.25) 0.89 1.17 0.76 fT3 (pg/mL) (2.3-4.2) 1.86 Cosa vi insospettisce? Basso TSH e basso fT3 Basso LH 1 e 2 4. Mi sembra tutto nella norma

Cosa fa il bravo dottore adesso? Richiede un’ecografia tiroidea Richiede esami ormonali Richiede un’ecografia pelvica Visita la paziente Richiede una RMN encefalo E.O. Peso: 59 Kg h: 180 cm PA: 120/80 FC: 68R Tiroide Addome Mammelle Vagina ndr Secchezza vaginale n.d.r.

Quale altra informazione vorreste dalla visita? n.d.r. Valutazione deficit visivi Tono dell’umore Calcolare BMI Tutte le precedenti Ansiosa ed ossessiva 18.2

Cominciamo a fare qualche ipotesi: Amenorrea da difetto anatomico Amenorrea da insufficienza ovarica Amenorrea da anovulazione cronica (deficit di feedback positivo) Amenorrea da anovulazione cronica (deficit di feedback negativo) Per adesso nessuna ipotesi

Amenorrea da difetti anatomici (terapia chirurgica) da insufficienza ovarica (gonadotr. , estrog. ) (MAP -) (WHO 3) (non terapia causale, solo sintomatica) con estrogeni = o  (MAP +) (WHO 2) da anovulazione cronica (deficit feedback positivo) (Terapia causale possibile) con estrogeni (MAP -) (WHO 1) (deficit feedback negativo) In LB ci sono segni di bassi livelli di E: MAP test – Rima endometriale sottile Secchezza vaginale

Luglio 2006 Ottobre 2006 2008 Esami richiesti FSH (U/L) in ffp (3-9) 7 5.9 - <0.3 LH (U/L) in ffp (0.6-9) 4.8 2.3 0.3 <0.1 PRL (mU/L) (46-642) 154 216 141 TSH (mU/L) (0.35-5.5) 1.12 0.9 0.77 0.59 fT4 (ng/dL) (0.61-1.25) 0.89 1.17 0.76 1 fT3 (pg/mL) (2.3-4.2) 1.86 2.36 Colesterolo tot (mg/dl) 223 HDL (mg/dl) 77 Trigliceridi (mg/dl) 55 Glicemia (mg/dl) Emocromo: GB (4-10x109/L) GR (4.2-5.4x1012/L) Hb (12-16 g/dl) Htc (36-46%) MCV (81-94fl) 4.71 4.23 12 40.5 83

Amenorrea da difetti anatomici (terapia chirurgica) da insufficienza ovarica (gonadotr. , estrog. ) (MAP -) (WHO 3) (non terapia causale, solo sintomatica) con estrogeni = o  (MAP +) (WHO 2) da anovulazione cronica (deficit feedback positivo) (Terapia causale possibile) con estrogeni (MAP -) (WHO 1) (deficit feedback negativo) Ipogonadismo ipogonadotropo

Diminuita bioattività E Patologie Ipotalamiche  gonadotropine  estradiolo Patologie Ipofisarie  gonadotropine  estradiolo Congenite Acquisite Patologie ovariche gonadotropine ±  testosterone Diminuita bioattività E  gonadotropine  estradiolo

Congenital Hypogonadotropic hypogonadism (hypo hypo) -hypothalamic- Non syndromic: Hyposmic or anosmic hypogonadotropic hypogonadism (Kallmann syndrome) Normosmic idiopathic hypogonadotropic hypogonadism Syndromic: HH and adrenal hypoplasia (DAX-1 mutations) HH with multiple pituitary deficiencies (PROP-1 mutations) CHARGE syndrome (CHD7 mutations) Bardet Biedl syndrome Prader-Willi syndrome Not classified

Congenital Hypogonadotropic hypogonadism (hypo hypo)- -pituitary gland- Deficienze ormonali multiple (incluso mutazione di Prop1, LHX3, DAX-1) Aplasia o ipoplasia ipofisaria Emocromatosi Mutazione di GnRH recettore Mutazione di FSH e LH

Acquired Hypogonadotropic hypogonadism (hypo hypo)- -hypothalamic Tumori ipotalamici Germinomi e altri tumori germinali Gliomi Astrocitomi Craniofaringiomi Disordini infiltrativi e infettivi Istiocitosi a cellule di Langerhans Sarcoidosi, tubercolosi, sifilide Encefaliti Traumi cranici Idiopatico Disordini funzionali Iperprolattinemia (prolattinoma, ipotir., farmaci antidopaminergici e serotonergici, oppiacei) Nutrizionale Malattie critiche Esercizio fisico eccessivo Diabete Mellito Sindrome di Metabolica Malattia di Cushing Farmaci Estrogeni Steroidi anabolizzanti Progestinici (incluso ciproterone acetato)

Acquired Hypogonadotropic hypogonadism (hypo hypo)- -pituitary gland- Tumori ipofisari Adenomi funzionanti e non-funzionanti ipofari Craniofaringiomi Metastasi Neoplasie ematologiche Cisti di Rathke’s Lesioni infiltrative Ipofisite primitiva (autoimmunità) Sarcoidosi, tubercolosi, sifilide Infezioni da funghi, parassiti, virus Traumi cranici Sella Vuota Lesioni Vascolari Farmaci GnRH analoghi (agonisti e antagonisti) Estrogeni Steroidi anabolizzanti Progestinici (incluso ciproterone acetate e spironolattone) Radiazioni X

Si indagano cause organiche dell’ipogonadismo ipogonadotropo:

Hypo-hypo in anorexia/reduced energy intake

Cronico sottopeso amenorrea. Si indagano approfonditamente “dieta”: dieta ricca in fibre; molto latte; no pasta e pane; Si carne ma ++pesce; molta acqua; si dolci (ma con abbuffatemeccanismo di compenso: Molta più attività fisica), “vengo da una famiglia di ciccioni” Anoressia nervosa (AN): è la + conosciuta; intensa paura di ingrassare; Cronico sottopeso amenorrea. Dg: amenorrea ipotalamica da ridotto introito calorico

“Stesso modo di pensare”

DCA: persistente alterazione del comportamento alimentare e delle condotte associate; Gravi preoccupazioni del peso corporeo. Inadeguato apporto alimentare. Anoressia nervosa (AN): è la + conosciuta; intensa paura di ingrassare; Cronico sottopeso amenorrea. Quadro endocrinologico: -aumento cortisolo -sindrome bassa T3 (TSH e fT4 ai limiti inferiori) -basso IGF-1 -Ipogonadismo ipogonadotropo (a GnRH test risponde solo FSH) -ipercolesterolemia

AN is associated with low TSH levels and low fT3 concentrations, which increase in weight regain Basal metabolism is decreased because peripheral conversion of thyroxine (T4) to biologically potent triiodothyronine (T3) is decreased. Instead, T 4 is converted to reverse T3,an inactive isoform.

Esami di L.B: AMH= 4pM (valori sospetti di esaurimento ovarico) Lug 2006 Ott 2006 Gen2008 Lug 2008 Nov Mar 2009 Settembre FSH (U/L) in ffp (3-9) 7 5.9 - <0.3 26.5 33.3 45 LH (U/L) in ffp (0.6-9) 4.8 2.3 0.3 <0.1 1.8 9 12.9 PRL (mU/L) (46-642) 154 216 141 TSH (mU/L) (0.35-5.5) 1.12 0.9 0.77 0.59 0.72 2.86 fT4 (ng/dL) (0.61-1.25) 0.89 1.17 0.76 1 0.7 fT3 (pg/mL) (2.3-4.2) 1.86 2.36 2.5 2.8 Colesterolo tot (mg/dl) 223 196 HDL (mg/dl) 77 80 Trigliceridi (mg/dl) 55 74 Glicemia (mg/dl) 88 Emocromo: GB (4-10x109/L) GR (4.2-5.4x1012/L) Hb (12-16 g/dl) Htc (36-46%) MCV (81-94fl) 4.71 4.23 12 40.5 83 Peso (kg) 59 60 62.5 65 Torna dopo 4 mesi: “Sto mangiando di più”. Non fa più abbuffate. Ridotta attività fisica Esami di L.B: AMH= 4pM (valori sospetti di esaurimento ovarico) Minimo sanguinamento per 3 cicli

AMH The gonadal hormone anti-Müllerian hormone (AMH) is a 140 kDa disulphide-linked homodimeric glycoprotein and a member of the transforming growth factor-β (TGF-β) superfamily of growth and differentiation factors, In the human fetus, ovarian AMH production starts around birth 8 WEEKS OF GESTATION AMH, produced by fetal Sertoli cells, induces regression of the Müllerian duct, allowing Wolffian ducts to develop into the male reproductive tract under the influence of testosterone AMH is produced by granulosa cells of ovarian follicles during the early stages of follicle development Circulating AMH is mainly derived from antral follicles and may indirectly represent the ovarian reserve AMH

Schematic representation of follicle development emphasizing that AMH is produced in early stages of follicle development (characterized by gonadotrophin-independent growth), as opposed to Inhibin B and estradiol produced by follicles at later stages of development where growth is FSH-dependent. Schematic representation of follicle development emphasizing that AMH is produced in early stages of follicle development (characterized by gonadotrophin-independent growth), as opposed to Inhibin B and estradiol produced by follicles at later stages of development where growth is FSH-dependent. Adapted from McGee and Hsueh (2000). Broer S L et al. Hum. Reprod. Update 2014;20:688-701 © The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

1-AMH for menopause Nomogram for the relation between age-specific AMH concentrations and the distribution of age at menopause. It was demonstrated that using age and AMH the age range in which menopause will subsequently occur can be individually calculated (Broer et al., 2011). Other studies have confirmed these findings (Tehrani et al., 2011; Freeman et al., 2012). Nomogram for the relation between age-specific AMH concentrations and the distribution of age at menopause. AMH levels measured at entry to the study (n = 257, average age 35 years) (upper panel) and age at menopause assessed 11 years later (bottom panel), from Broer et al. (2011). (Lines represent the upper margins of the different percentiles of AMH.)‏ Broer S L et al. Hum. Reprod. Update 2014;20:688-701 © The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

2- AMH in the diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS). Recently a systematic review and meta-analysis was performed regarding the capacity of AMH to diagnose PCOS. Ten studies could be included in the meta-analysis and a summary ROC curve was constructed. Using a cut-off level of 4.7 ng/ml, AMH has a sensitivity and specificity of 82.8 and 79.4%, respectively. The AUC was 0.87, which was identical to the summary ROC curve of the 10 studies (Iliodromiti et al., 2013) AMH in the diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS). Top panel: the summary receiver operating characteristic (ROC) curve, reported sensitivity and specificity values of the ten included studies (circles), and the sensitivity and specificity values for the individual patient data aggregation meta-analysis (squares). Bottom panel: ROC curve, optimal cut-off value and area under the curve (AUC) for the individual patient data aggregation meta-analysis. From Iliodromiti et al. (2013). Broer S L et al. Hum. Reprod. Update 2014;20:688-701 © The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com