MODIFICAZIONI MATERNE IN GRAVIDANZA

AUMENTO DEL PESO CORPOREO (1) ritenzione d’acqua nel compartimento extracellulare di tutti i tessuti (masse muscolari di consistenza pastosa), dovuta all’azione degli estrogeni, che aumenta l’idrofilia della sostanza fondamentale, all’effetto della diminuzione della pressione colloido-osmotica del plasma e dell’aumento della p venosa, all’emodiluizione aumento dei depositi adiposi (non aumentano carboidrati e proteine) sviluppo di feto, annessi e utero

AUMENTO DEL PESO CORPOREO (2) l’aumento fisiologico è di 12,4 kg; l’aumento si verifica soprattutto dopo la 20° sett ed è ottimale quando è di 1 kg fino alla 13° sett e di 450 gr a sett dopo la 20° (minore frequenza di ipertensione, parto pretermine e mortalità perinatale), con variazioni tra 250 e 800 gr le pluripare ingrassano circa il 10% in meno rispetto alle primigravide ed inoltre si osserva una tendenza alla riduzione dell’aumento di peso con l’aumento dell’età materna

SISTEMA EMOCOAGULATIVO aumento del fibrinogeno aumento dei prodotti di degradazione del fibrinogeno (consumo per deposizione intravascolare di fibrina, soprattutto a livello placentare, e continua attivazione del sistema fibrinolitico) plasminogeno normale questo si traduce in uno stato di ipercoagulabilità che ha la funzione di proteggere la donna dalle emorragie associate al parto e al post-partum piastrine in diminuzione solo nella fase finale della gravidanza x aumentato consumo

VOLUME E COMPOSIZIONE DEL SANGUE (1) aumento del volume ematico (di 1200-1900 ml) e della massa eritrocitaria, con un picco a 32 sett. Siccome la volemia aumenta più della massa eritrocitaria si verifica un’emodiluizione (↓ Ht da 40% a 33%). L’↑ della volemia è > nelle grav gemellari, < nelle grav che esitano in aborto o in cui si ha IUGR. Dopo la 32° sett la volemia rimane stabile, mentre la massa eritrocitaria continua ad aumentare

VOLUME E COMPOSIZIONE DEL SANGUE (2) ↓ Hb da 14 a 10 mg% (x emodiluizione → anemia fisiologica della grav) ↓ GR da 4500000 a 3500000/mm3 ↑ leucociti da 10000 a 15000/mm3 (x ↑neutrofili) ↓ albumina di circa 1 gr/ml → ↓ p oncotica del plasma ↑ relativo della frazione globulinica → ↑VES (in grav non ha valore diagnostico)

APPARATO RESPIRATORIO ↑ del 40% del volume corrente, frequenza respiratoria stabile → ↑ volume minuto respiratorio fino a 10-11 litri e della ventilazione alveolare ↓ volume residuo, capacità funzionale residua, volume di riserva espiratoria l’↑ della ventilazione causa ↓ della pCO2, ma il pH rimane stabile per la ↓ dei bicarbonati plasmatici (alcalosi respiratoria compensata da un’acidosi metabolica). L’↑ della ventilazione e la ↓ della pCO2 dipenderebbero dal progesterone, che abbassa la soglia dei centri respiratori elevazione del diaframma edema, iperemia ed ipersecrezione delle mucose nasali x effetto degli estrogeni e dell’↑ della volemia

APPARATO URINARIO (1) dilatazione ureterale, > a dx (atonia muscolatura liscia da progesterone e ostruzione del tratto intrapelvico dell’uretere da utero gravido e vene ovariche congeste) ↓ capacità vescicale e ↑ p vescicale, ↑ p di chiusura dell’uretra → > incidenza di incontinenza urinaria da stress ↓ della diuresi diurna e ↑ della diuresi notturna (inversione del ritmo nictemerale) nel 3° trimestre (durante il giorno la stazione eretta favorisce la formazione di edemi; durante la notte con la posizione supina c’è un passaggio di liquidi dal compartimento extravascolare a quello intravascolare con ↑ della diuresi)

APPARATO URINARIO (2) ↑ volume renale ↑ flusso plasmatico renale ↑ velocità di filtrazione glomerulare > del flusso plasmatico → ↑ frazione di filtrazione ↑ clearance di creatinina, urea e acido urico → ↓ concentrazione plasmatica attivazione del sistema renina-angiotensina (↑ flusso plasmatico renale → + Na viene filtrato e raggiunge la macula densa)

APPARATO CARDIOVASCOLARE (1) ↑ gittata sistolica e frequenza cardiaca → ↑ gittata cardiaca ↑ volume di eiezione ↑ volume cardiaco (st ipertrofia ventricolare); spostamento in alto e rotazione in avanti per l’innalzamento del diaframma con deviazione a sx dell’asse elettrico ↓ p sistolica e ↓ > p diastolica → ↑ differenziale (vasodilatazione periferica) ↑ p venosa arti inferiori (x compressione su cava e iliache) sistema ad alta portata e bassa resistenza

APPARATO CARDIOVASCOLARE (2) i valori della p arteriosa sono > in posizione seduta rispetto alla posizione supina, xkè in questa posizione l’utero va a comprimere la cava, ostacolando il ritorno venoso al cuore. I meccanismi di compenso comprendono l’attivazione di riflessi simpatici e la deviazione del sangue nel sistema della azygos. In alcune donne si sviluppa la SINDROME DA IPOTENSIONE SUPINA, caratterizzata da ipotensione marcata e sintomatica (lipotimie) in posizione supina e dovuta alla compressione della cava e all’inefficienza dei meccanismi di compenso. Preferire il decubito laterale sx!

APPARATO GASTROENTERICO (1) gengive edematose, tendenza a gengivorragie, epulidi, parodontosi → raccomandare l’igiene orale salivazione normale. La scialorrea riferita può essere dovuta alla difficoltà a deglutire la saliva in relazione alla nausea disgeusia funzione esofagea normale ↓ tono e motilità gastrica → rallentato svuotamento → nausea e vomito. Raccomandare un profilo alimentare semplice (1 tipo di alimento per ogni pasto, pasti piccoli e frequenti)

APPARATO GASTROENTERICO (2) ↓ tono e motilità intestinale e ↑assorbimento acqua nel colon → stipsi, gonfiore addominale. Rivalutare i vegetali! emorroidi (↑ del flusso ematico e del volume dell’utero) ↓ motilità colecisti (favorisce la formazione di calcoli) funzionalità epatica normale ↑ colesterolo

SISTEMA ENDOCRINO (1) ↑ volume tiroide x iperplasia indotta da hCG (attività TSH-simile) e tireotropina corionica placentare (hCT) ↑ t3 e t4 tot + ↑ TBG → quota ormonale libera normale (iperattività tiroidea senza ipertiroidismo) TSH non attraversa la placenta, t3 e t4 la attraversano poco, però il feto dipende dalla madre x l’apporto di iodio ↑ volume ipofisi soprattutto x iperplasia e ipertrofia delle cellule lattotrope indotta dagli estrogeni; ↑ prl

SISTEMA ENDOCRINO (2) ↑ cortisolo ↑aldosterone e attività reninica plasmatica x l’effetto natriuretico del progesterone e x gli elevati livelli di estrogeni ↑ vit D → ↑ assorbimento intestinale di calcio ↑ paratormone → ↑ riassorbimento osseo ↑ calcitonina x contrastare gli effetti del paratormone sul riassorbimento osseo

CUTE E SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO iperpigmentazione cutanea (st areola mammaria, genitali, linea alba, ascelle) e cloasma teleangectasie ed eritemi palmari accentuazione della lordosi → prevenire con attività fisica

APPARATO GENITALE (1) ↑ vascolarizzazione vagina → colorazione cianotica (SEGNO DI CHADWICK) imbibizione vagina e perineo (x renderli + distensibili in vista del parto) ↑ secrezione vaginale ↑ muco cervicale che forma un tappo con la funzione di isolare e proteggere la cavità uterina. La cervice svolge inoltre un ruolo di supporto meccanico. gli annessi vengono dislocati in alto; i vasi ovarici sono dilatati e congesti

APPARATO GENITALE (2) ↑ volume uterino x ritenzione d’acqua e ipertrofia e iperplasia delle cellule miometriali; dopo la 12° sett la crescita è dovuta anche al fattore meccanico della crescita del feto e dei suoi annessi. La crescita interessa soprattutto il fondo. ↑ flusso ematico all’utero (l’80% va alla sede d’inserzione della placenta) ↑ volume mammario, ipertrofia lobuli ghiandolari (nodularità alla palapazione), iperpigmentazione areola, produzione di colostro già dalle prime settimane, accentuazione reticolo venoso sottocutaneo