FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA   Dipartimento di Neuroscienze,Scienze Psichiatriche ed Anestesiologiche La fisiopatologia dello shock L. Siracusano 1

Shock = impossibilità di mantenere un’adeguata perfusione tissutale e un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti Inadeguato apporto di Ossigeno e altri metaboliti ai tessuti Inadeguata rimozione di CO2 e altri cataboliti dai tessuti Metabolismo anaerobico Ipercarbia Ridotta sintesi di ATP e disfunzione mitocondriale Acidosi metabolica Disfunzione miocardica

Regolazione prevalentemente nervosa Regolazione prevalentemente metabolica

Pressione arteriosa = Portata cardiaca x Resistenze periferiche Precarico Postcarico Contrattilità cardiaca Frequenza cardiaca Risposta riflessa alla riduzione della volemia o della portata cardiaca Stimolazione dei barocettori ad alta e bassa pressione Resistenze periferiche prevalente nei distretti a ricca innervazione adrenergica Spremitura di sangue dai depositi Frequenza cardiaca Secrezione di ormoni ad azione idro e sodio ritentiva ( Portata cardiaca )

Tipi di shock Shock cardiogeno Shock Ipovolemico Shock distributivo Shock ostruttivo

DO2=CO x CaO2 (HbxSaO2x1,34) x (PO2x0,23) DO2 critica SVO2 Acidosi lattica Supply dependency DO2=CO x CaO2 (HbxSaO2x1,34) x (PO2x0,23) O2 trasportato dall’Hb O2 fisicamente disciolto VO2=CO x (CaO2-CVO2) O2R=VO2\DO2x100

DO2\ VO2 relationships in inflammatory and non inflammatory states Supply-dependent part Non-inflammatory statel Supply-independent part Supply-independent part

O2ER

CLASSIFICAZIONE DEGLI INOTROPI Dobutamina Inotropo adrenergico con modico effetto vasodilatatore Dopamina e Noradrenalina Inotropi adrenergici con effetto vasocostrittore Adrenalina Inotropo adrenergico con effetto vasocostrittore dose-dipendente Levosimendan Inotropo non adrenergico con azione calcio sensibilizzatrice

Amount of Bleeding and Physiologic Changes Class I Class II Class III Class IV Blood loss (mL) Up to 750 750-1500 1500-2000 2000 or more Blood loss (% blood volume) Up to 15% 15-30% 30-40% 40% or more Pulse rate (beats/min) <100 >100 >120 140 or more Blood pressure = or   Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >40 Urine output (mL/h) 30 or more 5-15 Negligible CNS mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious and confused Confused, lethargic Table shows the classification of the severity of bleeding proposed by the American College of Surgeons Committee. Adapted from Am Coll Surg Comm Trauma 1988 Adapted from Am Coll Surg Comm Trauma 1988

Diluizione acuta isovolemica nell’uomo Hb gr% rimozione di sangue sostituito con albumina umana al 5% in volontari sani Hb gr% 15 6 5 10 7 Nessuna alterazione evidenziabile Lieve riduzione nei tempi di reazione e lieve compromissione della memoria Tachicardia, IC ridotto, DO2 ridotta, non segni di ipossia d’organo; tuttavia in 3\55 soggetti transitorio sottoslivellamento asintomatico ST Weiskopf RB JAMA 1998 Leung JM Anesthesiology 2000 Weiskopf RB Anesthesiology 2000

RISCHI BENEFICI Hb 7-9 Apporto di Ossigeno Consumo di Ossigeno Immunomodulazione Rischio infettivo TRALI Reazioni trasfusionali Sovraccarico emodinamico Apporto di Ossigeno Consumo di Ossigeno Hb 7-9 Buone condizioni cardiocircolatorie e di circolo cerebrali Cardiopatici, p. con vasculopatia cerebrale o sistemica

Modificazione di forma delle emazie (echinociti) Modificazione della membrana delle emazie Modificazione della capacità di trasporto di O2 delle emazie Modificazione della capacità di trasporto di NO delle emazie Riduzione del 2-3DPG Accumulo di ILs nelle emazie Concentrate non leucodeplete Rischio infettivo TRALI

Coagulopatia da diluizione Coagulopatia da consumo Iperfibrinolisi EZIOLOGIA DELLA COAGULOPATIA NEL TRAUMA MAGGIORE Trasfusioni massive Coagulopatia da diluizione Coagulopatia da consumo Iperfibrinolisi Ipotermia Acidosi Ipocalcemia

Oxygen delivery (DO2) Oxygen consumption (VO2) Hypothermia, CO,NO,H2S Hypoxia, anoxia Oxygen delivery (DO2) Oxygen delivery (DO2) Oxygen Consumption (VO2) ROS production in ETC) No cellular damage Cellular damage