SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA ANNO XX IV EDIZIONE BARI, 18- 19 novembre 2010 ASSISTENZA AVANZATA AL TRAUMATIZZATO IN PRONTO SOCCORSO : REALTA’ A CONFRONTO DEA OSPEDALE “G.TATARELLA” CERIGNOLA (FG) Dir. MICHELE GRECO

CONSIDERAZIONI PRELIMINARI PARAMETRI QUALITATIVI DI ASSISTENZA AL POLITRAUMATIZZATO Precocità di intervento PTC – BTC Adeguatezza metodologica dell’intervento Utilizzo “sulla scena” di tecniche di rianimazione avanzate ricovero precoce “in sicurezza” presso il centro più idoneo L’ospedale più idoneo: non necessariamente è il più vicino tra i più idonei va scelto il più vicino

TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO (PRIMARY SURVEY) TRATTAMENTO OSPEDALIERO (SECONDARY SURVEY) Allertamento “precoce” e “preciso” da parte della C.O. 118 = predisposizione di uomini e mezzi Stabilizzazione intraospedaliera primaria, nel D.E.A. o nel P.S. secondaria, in Sala Operatoria o nell’Unità di Terapia Intensiva Corretta, serena e pianificata interazione tra equipe 118 e struttura ospedaliera = ottimizzazione della qualità dell’intervento + riduzione dei tempi

GARANZIA di DISPONIBILITA’ IMMEDIATA di: INDIVIDUAZIONE dell’OSPEDALE per gestione POLITRAUMI (compito dell’équipe di 118): GARANZIA di DISPONIBILITA’ IMMEDIATA di: sangue universale sala “rossa” diagnostica radiologica ed ecografia immediata équipe chirurgica attivata TAC sempre attiva (ove necessario) tempestiva informazione dell’arrivo del paziente, con descrizione sintetica degli aspetti clinici salienti

APPROCCIO GENERALE in PRONTO SOCCORSO Rapido ABCD Anamnesi del traumatizzato e della dinamica dell’evento (Indici di trauma maggiore) dal paziente (se cosciente): AMPLE (allergie, medicine, patologie, last food, evento) dati raccolti da personale sanitario, parenti, accompagnatori, astanti Esame completo testa-piedi testa: segni diretti o indiretti di frattura della base cranica (“occhi a procione”, otorragia, oto- e/o rinoliquorrea) = Ospedale con NCH encefalo: alterazioni della coscienza, anisocoria, midriasi e/o segni lato = Ospedale con NCH collo: immobilizzazione! valutazione presenza ematomi o enfisema sottocutaneo: lesioni vascolari o vie aeree (compressioni su vie aeree)

rachide cervicale: dolore alla colonna, alterato sensorio, turbe sensibilità e motilità degli arti, ipotensione, bradicardia = immobilizzazione e studio del rachide cervicale! dorso (in log-roll) torace: esame morfologia e movimento, enfisema sottocutaneo, rientramenti intercostali, volet costale, pnx aperto o chiuso, caratteristiche del respiro (tachipnea, dispnea, gasping), corpi estranei conficcati addome: ferite, ecchimosi, ematomi, distensione addominale progressiva (soprattutto in presenza di instabilità emodinamica), utero gravido (sospettarlo sempre, in età fertile) bacino: compressione bimanuale delle ali iliache (dolore e mobilità praeternaturale), ecchimosi sovrapubiche e perdite ematiche genitali = fratture pelviche (non cateterismo vescicale, infusione di liquidi) genitali: ematomi, emorragie, priapismo (suggestivo di lesione midollare al di sopra di L1) arti: valutazione sistematica di polsi periferici, ferite, amputazioni, tumefazioni, lesioni vascolari e nervose, eventuale presenza di corpi estranei mani e piedi: priorità assoluta ricostruzione microchirurgica delle lesioni vascolari.

APPROCCIO SPECIALISTICO IN PRONTO SOCCORSO stabilizzazione dei parametri vitali immobilizzazione delle fratture (rachide cervicale, bacino ed arti) N.B. rivalutazione periodica dei polsi arteriosi, immobilizzatori a depressione nelle fratture esposte, immobilizzare le articolazioni a monte ed a valle del focolaio di frattura) trasferimento in monitoraggio continuo, clinico e multiparametrico (ECG, NIBP, SaO2)

TRAUMA CRANICO: circa 10:100 pazienti con trauma cranico necessitano di ricovero, 1:100 casi ha esito letale 1:100 casi sviluppa ematoma intracranico potenzialmente mortale Prevenzione del danno cerebrale secondario (da ipossiemia ed ipotensione): protezione rachide cervicale intubazione tracheale se GCS < 9 ventilare con O2 per SaO2 mai < 95% evitare l’iperventilazione: PaCO2 mai < 28-30 mmHg per evitare l’ipocapnia severa = vasocostrizione arteriosa) P.A. mai <110 mmHg tamponare le ferite del cuoio capelluto

Se TAC negativa, osservazione clinica TRAUMA CRANICO e T.A.C. Anche nel trauma cranico minore (GCS 14-15) la TAC va eseguita in tutti i pazienti - indipendentemente da assunzione di farmaci, alcool e droghe - con: perdita di coscienza documentata, anche se di breve durata amnesia cefalea vomito Se TAC negativa, osservazione clinica In presenza di fattori di rischio (terapie anticoagulanti o antiaggreganti, coagulopatie, anziani, pregresse patologie neurologiche) la TAC va ripetuta: entro 24 h in presenza di variazioni del quadro neurologico comunque, prima della dimissione

EDEMA POLMONARE NEUROGENO POST-TRAUMATICO (E.P.N.P.T.) L’edema polmonare neurogeno (E.P.N.), riconosciuto e descritto agli inizi del ‘900, ha caratteri di imprevedibilità, fulmineità e letalità. Compare quale complicanza di: Emorragie subaracnoidee e cerebrali Attacchi epilettici (frequente causa di decesso in pazienti epilettici) Ipertensione endocranica Traumi cranio-encefalici gravi (Neurogenic pulmonary edema. Colice G.L. et al, 1984)

TRAUMA CRANICO e E.P.N Associazione sorprendente e significativa (11-28%), nei pazienti più giovani, tra diverse malattie intracraniche ed edema intralveolare Tali reperti sono presenti anche nei soggetti che muoiono istantaneamente o entro pochi minuti dal trauma, per cui: considerare la possibile presenza di trauma cranico nei politraumatizzati con E.P. lo sviluppo di E.P. in pazienti con accertato o presunto trauma cranico può essere indicativo di complicanze endocraniche

TRAUMI FACCIALI: PERICOLI IMMEDIATI ostruzione delle vie aeree (sangue, denti o frammenti dentari avulsi, detriti, vomito, ecc.) (O2 al 100%, IOT, SNG) trauma del laringe (disfonia, enfisema sottocutaneo del collo, stridore inspiratorio) trauma del rachide cervicale trauma cranico associato

Lesioni ad evoluzione: TRAUMI TORACICI Responsabili del 20%-30% delle morti per trauma Il 70% delle morti per trauma toracico si verifica in Ospedale Frequente associazione con lesioni addominali e vertebrali Lesioni ad evoluzione: immediata: rottura del cuore e/o dei grossi vasi = morte entro pochi minuti dal trauma precoce: ostruzione vie aeree, volet costale, pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco = morte entro le prime ore tardiva: rottura di diaframma, rottura di esofago, ARDS = morte entro giorni o 1a 2a settimana

LESIONI TORACICHE in EMERGENZA MANOVRE SALVAVITA in PRONTO SOCCORSO PNX IPERTESO (drenaggio pleurico toracostomico) Diagnosi: silenzio respiratorio, instabilità emodinamica, iperfonesi plessica PNX APERTO (medicazione a valvola unidirezionale) Diagnosi: ferita toracica soffiante VOLET COSTALE (stabilizzazione del lembo – intubazione tracheale) (danno della parete non sempre = a danno del parenchima polmonare) Diagnosi: ispezione e palpazione! EMOTORACE MASSIVO (drenaggio pleurico toracostomico) (>1500 ml) 20-50% traumi chiusi, 60% traumi penetranti. Presenza di segni di IRA e shock ipovolemico Diagnosi: ipotensione arteriosa, ipoperfusione periferica, ipofonesi ed assenza MV emitorace interessato

LESIONI TORACICHE in EMERGENZA MANOVRE SALVAVITA in PRONTO SOCCORSO TAMPONAMENTO CARDIACO (Pericardiocentesi) Arresto cardiaco – PEA Criteri diagnostici: presenza di trauma toracico, Triade di Beck (distensione delle giugulari, ipotensione arteriosa, toni cardiaci parafonici), polso paradosso (riduzione P.A.S. > 10 mmHg durante inspirazione), segno di Kussmaul (aumento distensione giugulari durante l’inspirazione)

ROTTURA AORTA TORACICA Nei pazienti che sopravvivono sino all’arrivo in P.S. (< 20% ) la rottura dell’aorta non è quasi mai la causa dell’eventuale instabilità emodinamica Rx torace: slargamento del mediastino, alterazione dell’arco aortico, spostamento a destra di trachea e SNG Angio-TAC spirale: sensibilità elevatissima (quasi 100%)

TRAUMI ADDOMINALI Sino ad esclusione, ritenere estremamente probabile la presenza di lesioni addominali in tutti i politraumatizzati Diagnosi difficile in pazienti con traumi cranici, lesioni midollari, alterazione del sensorio, assunzione di alcool e/o farmaci, autolesionismo, anziani, bambini Nelle donne in età fertile sospettare possibile stato di gravidanza Incannulare sempre due vene periferiche Non rimuovere mai i corpi estranei penetranti Coprire gli eventuali visceri erniati con garze laparotomiche sterili Studiare sempre torace ed addome, soprattutto nelle lesioni costali basse Diagnosi: Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), DPL, TAC torace-addome

TRAUMI BACINO – TRAUMI SPINALI Presenza di fratture pelviche = trauma ad alta energia, con gravi emorragie e lesioni organi pelvici Presenza di fratture del bacino ed instabilità emodinamica: richiede Ospedale con Radiologia interventistica Traumi spinali nel 15% dei politraumatizzati Usare nell’ordine: collare cervicale, tavola spinale (pz. non incastrati), estricatore Mobilizzazione atraumatica (tavola spinale lunga,”Roll-over” – “Log-roll”) Trattamento entro le prime 8 ore con MPSS

TRAUMI in ETA’ PEDIATRICA Primo anno di vita: soffocamento, ustioni, annegamento, cadute 2 – 4 anni: incidenti stradali, ustioni, annegamento, cadute 5 – 14 anni: incidenti stradali, cadute, ustioni, annegamento GESTIONE Disostruzione delle vie aeree Prevenzione dell’ipotermia Ossigenazione accurata O2 100% (> sensibilità all’ipossia in età pediatrica) Bambino età < 1 anno: ricerca polso brachiale o femorale Tachicardia ed ipoperfusione cutanea spie di grave condizione di ipovolemia Cristalloidi riscaldati 20 ml/Kg

TRAUMI in GRAVIDANZA Potenziale pericolo di vita per 2 soggetti: trattamento prioritario per la madre Se possibile escludere lesioni del rachide, decubito su fianco sinistro Se non possibile escludere lesioni del rachide, cuscini sotto lato destro o inclinazione barella Ipovolemia mascherata da ipervolemia gravidica: per evitare ipoperfusione del feto infusioni generose di sangue e liquidi Eseguire sempre consulenza ostetrica, per possibile distacco placenta o rottura di utero (lesioni chiuse) Ricovero Ospedaliero sempre opportuno!

METODOLOGIA CLINICA nel DEA

Valutazione Glasgow Coma Scale (GCS) e Revised Trauma Score (RTS) Rx torace Rx bacino ECG ETG addome e pelvi Rx rachide in toto o segmenti TAC total body Ecocardiogramma (contusione miocardica e tamponamento cardiaco) Esami ematochimici (prove crociate, emocromo completo, glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti, GOT, GPT, PT, PTT, fibrinogeno, acido lattico, CPK, LDH, CHE, n° dibucaina, troponina, es. urine, test di gravidanza, EGA)

GESTIONE POLITRAUMA nel D.E.A Ospedale “G. Tatarella” Cerignola (FG) Integrazione funzionale con medici 118 Gestione approccio generale con rianimatori (valutazione GCS e RTS) Gestione approccio specialistico in emergenza, ove necessario EGA, ECG - Ecocardio, esami ematochimici FAST (First Assessment Sonography for Trauma) – TAC - Radiografie Formazione e motivazione degli operatori alla gestione del trauma Stabilità degli organici Valutazione critica dei risultati, da parte dell’équipe!