IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO Realizzato con il contributo educazionale di Valutazione del rischio cardiovascolare e del danno d’organo nel paziente iperteso

Lancet 2002;360: Collaborazione per gli Studi Prospettici IHD e mortalità per ictus e pressione arteriosa normale

Definizione e classificazione in base ai valori pressori (mmHg) Definizione e classificazione in base ai valori pressori (mmHg) SistolicaDiastolicaClasse Ottimale< 120< 80 Normale Normale alta Ipertensione di grado 1 (lieve) Ipertensione di grado 2 (moderata) Ipertensione di grado 3 (grave)  180  110 Ipertensione sistolica isolata  140 <90 e e/o e/o e/o e/o e/o e L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale Linee Guida ESH/ESC 2007

Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg) Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg) Sfigmomanometrica o clinica Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore Periodo diurno Periodo notturno Domiciliare PA Sistolica PA diastolica I recenti risultati di uno studio osservazionale (Studio PAMELA) hanno dimostrato che il rischio di eventi fatali nel corso di un follow up di 12 anni è progressivamente maggiore nei pazienti che risultano ipertesi ad una, due o a tutte e tre le modalità di valutazione pressoria. Linee uida ESH/ESC 2007

Percentuale di incidenza di morte CV (□) e per tutte le cause ( ■ ) durante un follow-up medio di 148 mesi in soggetti con varie combinazioni di normalità o aumento della PA in ufficio, a casa e nelle 24 ore Hypertension 2006

Linee Guida ESH/ESC 2007 Ipertensione “clinica isolata” (“da camice bianco”) Ipertensione ambulatoria isolata” (“mascherata”) PA “centrale” Linee uida ESH/ESC 2007

Pressione sistolica e diastolica Pressione pulsatoria (anziani) Età (M > 55anni; F > 65 anni) Abitudine al fumo Dislipidemia - CT > 5.0 mmol/l (190 mg/dl)oppure: - C-LDL > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) oppure: - C-HDL: M < 1.0 mmol/l (40 mg/dl), F < 1.2 mmol/l (46 mg/dl) oppure: - TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl) Glicemia a digiuno: mmol/L ( mg/dl) Glicemia da carico alterata Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)] Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (M età < 55 anni; F età < 65 anni) Fattori che influenzano la prognosi Fattori di rischio Linee uida ESH/ESC 2007

Fattori che influenzano la prognosi Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) o: Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥ 125 g/m 2, F ≥ 110 g/m 2 ) * Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche Velocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: mg/dl; F: mg/dl Riduzione del filtrato glomerulare ┼ (< 60 ml/min/1.73m 2 ) o della clearance della creatinina ◊ (< 60 ml/min) Microalbuminuria mg/24h o rapporto albumina-creatinina urin.: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/g *rischio maggiore per IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; ┼ formula MDRD; Danno d’organo subclinico Linee uida ESH/ESC 2007

Fattori che influenzano la prognosi Glicemia a digiuno ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl) (ripetute valutazioni) o: Glicemia postprandiale > 11.0 mmol/l (198 mg/dl) Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico; emorragia cerebrale; attacco ischemico transitorio (TIA) Malattie cardiache: infarto del miocardico; angina; rivascolarizzazione coronarica; scompenso cardiaco Malattie renali: nefropatia diabetica; insufficienza renale (creatininemia M > 133, F > 124 mmol/l); proteinuria (> 300 mg/24h) Vasculopatia periferica Retinopatia avanzata: emorragie o essudati, papilledema Malattie CV o renali conclamate Diabete mellito Nota: La presenza di almeno 3 di questi 5 fattori di rischio: obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA ≥ 130/85 mmHg, basso colesterolo–HDL, elevati TG fa porre diagnosi di sindrome metabolica Linee uida ESH/ESC 2007

PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg) Diabete mellito Sindrome metabolica 3 o più fattori di rischio cardiovascolare Uno o più markers di danno d’organo subclinico: –Evidenza elettrocardiografica (in particolare sovraccarico ventricolare) o ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra (di tipo concentrico) –Evidenza ultrasonografica di ispessimento della parete arteriosa carotidea o di placche ateromasiche –Ridotta distensibilità arteriosa –Moderato incremento della creatinina serica –Riduzione del filtrato glomerulare calcolato o della clearance della creatinina –Microalbuminuria o proteinuria Malattie cardiovascolari o renali conclamate Soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato Linee uida ESH/ESC 2007

Stratificazione del rischio CV Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto basso Pressione arteriosa (mmHg) Altri Fattori di rischio, danno d’organo o presenza di patologia concomitante Grado 1 PAS o PAD Grado 2 PAS o PAD Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ o più fattori di rischio, SM, Danno d’organo o Diabete Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto moderato Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio nella media Normale PAS o PAD Normale alta PAS o PAD PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poiché dipende dal livello di rischio CV globale. 1-2 fattori di rischio Malattia CV o renale Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Nessun fattore di rischio aggiunto Linee uida ESH/ESC 2007

Kannel WB, Am J Hypertens 2000;13(1 Pt 2):3S-10S No RF 19% 4+RF 8% 1 RF 26% 2 RF 25% 3 RF 22% No RF 17% 4+RF 12% 1 RF 27% 2 RF 24% 3 RF 20% UominiDonne Relazione tra ipertensione arteriosa e fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione di Framingham

N=52,715 28,755,936,415,0 FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI Fumo IpercolesterolemiaSovrappeso o obesità Diabete J Hypertens 2007

Eliott et al, Lancet 2007

Inibizione del sistema renina- angiotensina Azioni: Ridotto stress ossidativo Interazione con il segnale insulinico Azione di ritenzione del potassio Azione parziale degli agonisti Effetto vasodilatatorio –Aumentato flusso sanguigno nel muscolo scheletrico Aumentata sensibilità all’insulina

Indicatori danno d’organo subclinico Markers Elettrocardiografia Ecocardiografia Spessore carotideo medio-intimale Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso) Indice pressorio arti inferiori / arti superiori Filtrato glomerulare/clear creatinina Microalbuminuria Predittività ev CV Costo Disponibilità Linee Guida ESH/ESC 2007

Regressione dell’IVS durante il trattamento antipertensivo DiureticiBetabloccanti Calcio- Antagonisti ACE- Inibitori AT1- Antagonisti Diminuz. di massa del ventricolo sin. (%) p < 0,01 P < 0,05 -13/-11PA (mmHg)-11/ / /-11-12/-14 Klingbeil et al, Am J Med. 2003

Valore prognostico della regressione dell’IVS all’ecocardiografia

terzile (LVMI < 91 g/m2) 2 terzile (LVMI g/m2) 3 terzile (LVMI > 117 g/m2) g/m g/m g/m g/m g/m g/m2 CV ev (%) RWT < 0,44 RWT > 0,44 * * § Eventi CV in base ai cambiamenti della geometria del ventricolo sinistro n° di pazienti 424; Follow-up 2-18 anni, media 6,4 anni Muiesan, Agabiti Rosei et al, Hypertension 2004 * § § * vs. geometria eccentrica; § vs. primo terzile geometria eccentrica

Cirillo et al, Arch Int Med uomini e donne dello studio di popolazione Gubbio (età anni) Definizione di insufficienza renale come fattore di rischio cardiovascolare Uso dell’escrezione dell’albumina urinaria e stimata velocità di filtrazione glomerulare

Prevenzione della microalbuminuria nel Diabete di tipo 2 Ricercatori dello studio BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) 1204 pazienti diabetici assegnati in modo casuale ad assumere: - trandolapril (alla dose di 2 mg/die) più verapamil (formula a rilascio prolungato, 180 mg/die) - trandolapril da solo (2 mg/die) - verapamil da solo (formula a rilascio prolungato, 240 mg/die) - o placebo. Conclusioni: nei soggetti con DM di tipo 2 e ipertensione, ma con albuminuria normale, l’uso di trandolapril più verapamil e trandolapril da solo ha diminuito l’incidenza di microalbuminuria, in misura simile. L’effetto del verapamil da solo è risultato sovrapponibile a quello del placebo. NEJM 2004