Il lavoro d’équipe con il paziente grave: integrazione tra professionalità, specificità/ competenza, strumenti di case management Pirfo

Lavoro di équipe Con “lavoro di équipe” si intende comunemente un lavoro di gruppo sostenuto da operatori (psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri, educatori, etc.) con diverse professionalità, diversi ruoli, diversi ambiti di competenza che sono tra loro integrati e svolgono un’attività continuativa nel tempo

Cosa si intende con “paziente grave” ? È utile innanzi tutto concordare una definizione di “Severe Mental Illness” (SMI) Esiste un vasto consenso, in molti Paesi, sulla necessità che i Servizi di Salute Mentale diano, in via prioritaria, risposte a pazienti con disturbi mentali gravi, anche in considerazione del fatto che questi pazienti sono tra coloro con più elevati tassi di bisogni non soddisfatti, ma non esiste una definizione unica, accettata a livello internazionale, di SMI In letteratura ne sono state riscontrate circa venti (Schinnar et al. 1990)

Definizione di “Severe Mental Illness” (SMI) - 1 Quella meglio conosciuta è una definizione suggerita dal National Institute of Mental Health americano (NIMH ’87) utilizza tre criteri: diagnosi di psicosi non organica durata del trattamento di due o più anni grado di disfunzione o disabilità (misurato mediante la scala GAF Global Assessment of Functioning) 50, sono presenti cioè sintomi di una certa gravità e gravi difficoltà nel funzionamento sociale, occupazionale o scolastico

Definizione di “Severe Mental Illness” (SMI) - 2 Altre definizioni non tengono conto tanto della diagnosi ma soprattutto del funzionamento inadeguato nell’ambito relazionale, sociale, lavorativo; secondo questi criteri i pazienti gravi rappresenterebbero, secondo una ricerca effettuata da Tansella et al. 2001, circa il 40% dei pazienti psicotici e il 9% dei pazienti non psicotici in carico ai Servizi

Il Servizio Pubblico - 1 Il Servizio Pubblico non può selezionare l’utenza e non può quindi specializzarsi in un unico approccio clinico, può qualificarsi invece con la capacità di fornire approcci “integrati” in modo da poter operare a tutti i livelli e contesti in cui si manifesta la sofferenza del paziente grave: quello soggettivo, intersoggettivo e familiare, abitativo, gruppale e lavorativo

Il Servizio Pubblico - 2 Il che significa capacità di pensare e di attuare, per ciascun caso, una strategia che, a seconda delle necessità, possa combinare gli approcci: farmacologici psicoterapeutici socio-assistenziali riabilitativi

Il Servizio Pubblico - 3 Il Servizio si fonda sul lavoro di équipe e sulla continuità terapeutica, condizioni preliminari indispensabili per ogni strategia integrata di intervento

Il lavoro di équipe L’équipe unica integra le varie competenze professionali L’approccio integrato deve quindi prevedere anche l’analisi autoriflessiva sul lavoro di équipe, l’analisi delle sue dinamiche interne, delle aspettative e delle resistenze dei vari membri dell’équipe L’équipe inoltre è lo strumento per raggiungere una certa omogeneità operativa

F. Petrella (1988) ha osservato che La strategia “integrata multicontestuale”, che combina varie modalità e tecniche d’intervento, può evocare un “mito” F. Petrella (1988) ha osservato che “Attraverso il mito - e sarebbe utile che ogni Servizio avesse i suoi miti, che arricchisce e rinnova nel corso della propria esperienza - diventa possibile attribuire ad un individuo isolato o frammentato, un posto nella rappresentazione del collettivo curante”

Gli approcci combinati Molti dati concorrono a dimostrare che gli approcci combinati sono più efficaci nell’aumentare le probabilità di accettazione dell’intervento e nel ridurre le ricadute

Il caso difficile Il caso difficile presenta una situazione ambientale, relazionale e personale di difficile approccio per un singolo operatore Il lavoro di équipe viene sostenuto dalle mini-équipe costituite da operatori di varie professionalità, capaci di gestire nel loro insieme il paziente grave

La micro-équipe - 1 La micro-équipe è quella che pensa al paziente, lo segue nel tempo, progetta per lui gli interventi necessari La micro-équipe facilita lo scambio di informazioni e il confronto tra un più ristretto numero di operatori

La micro-équipe - 2 Ha come obiettivo primario quello di fornire un’assistenza integrata ai pazienti gravi sia a domicilio sia presso la sede del C.S.M. con il fine di sottrarli alla dipendenza dal Servizio, alla deresponsabilizzazione, alla mancanza di prospettive per il futuro

Per i pazienti gravi è quindi utile se non indispensabile un “trattamento psicosociale integrato”

Il “trattamento psicosociale integrato” - 1 La prima condizione necessaria è che l’integrazione avvenga tra prassi differenziate tra loro, caratterizzate da connotati specifici e dotate di indicazioni e obiettivi riconoscibili e autonomi (trattamenti farmacologici, trattamenti psicologici, interventi assistenziali e riabilitativi) In tale modo si affronta meglio una condizione morbosa multiforme, sfaccettata, dall’andamento poco prevedibile, che ci riporta a risultati parziali, inadeguati, frustranti rispetto agli obiettivi prefissati

Il “trattamento psicosociale integrato” - 2 La seconda condizione è che il trattamento integrato venga programmato, attivato e verificato da un insieme multidisciplinare e multiprofessionale, un gruppo di lavoro efficiente, affiatato e flessibile, nel quale si integrino, ancora una volta, ruoli e capacità professionali diverse, pur nel rispetto di autonomie operative e conseguenti responsabilità

Il “trattamento psicosociale integrato” - 3 Il terzo requisito proposto riguarda la possibilità di utilizzare, per l’attivazione di trattamenti integrati da parte di gruppi di lavoro a multiprofessionalità integrata, molteplici presidi di cura più o meno intensiva (ambulatorio, day-hospital, comunità residenziale, gruppo-appartamento, SPDC) a seconda dei bisogni di volta in volta espressi dal paziente grave e dalla sua famiglia. Non bisogna infatti dimenticare interventi specifici sulla famiglia che permettano di attenuare l’emotività espressa, di essere di supporto, di evitare l’espulsione del malato dal proprio contesto originario

Strategie di intervento psichiatrico “integrato” Farmacoterapia Diverse forme di psicoterapia Strategie di intervento psichiatrico “integrato” Riabilitazione psicosociale Interventi ambientali-assistenziali

Il case management - 1 Il “case management” è definibile come un processo integrato finalizzato ad individuare i bisogni degli individui ed a soddisfarli, nell'ambito delle risorse disponibili, partendo dal riconoscimento della loro unicità

Il case management - 2 Si configura come una metodologia d'intervento processuale, articolata in cinque momenti: la valutazione iniziale la costruzione del piano assistenziale individualizzato la messa in atto del progetto assistenziale il monitoraggio la chiusura del caso

Il case manager - 1 Nel corso di tale processo, la responsabilità dei servizi forniti all'utente è del case manager, il "responsabile del caso", il quale lo segue in tutti i suoi momenti

Il case manager - 2 Tale responsabile può agire esclusivamente come "regista" che valuta, costruisce il piano e segue il caso nel tempo, oppure può essere direttamente impegnato nell'erogazione delle prestazioni È previsto che a lui venga assegnata un'ampia libertà d'azione, che si traduce in potere decisionale su quali prestazioni fornire e nel disporre di un budget da utilizzare come meglio ritiene

Il case manager - 3 Il case manager deve poi saper costruire un "pacchetto di prestazioni", offerte da attori diversi, tra loro coerenti e coordinate, il più possibile adatte ai bisogni dell'utente È, inoltre, cruciale la sua capacità di seguire il caso nel tempo, valutare come cambiano le sue condizioni e modificare quando necessario il pacchetto di prestazioni erogate

Il case manager - 4 Nello svolgimento di queste diverse funzioni, è fondamentale che il case manager sappia costruire un dialogo costante con l'utente e la sua famiglia

Il case manager - 5 È cambiato infatti il ruolo del curante attraverso i processi di risoggettivizzazione che hanno accompagnato l'introduzione del modello aziendale in sanità ed è andato assumendo importanza il "case management", inteso da Payne come l'attribuzione ad un operatore del ruolo di "operatore chiave" per una determinata situazione e quindi come un esempio di decentramento delle responsabilità che punta a rendere le responsabilità gestionali, attraverso la localizzazione e la individualizzazione, più rispondenti alla domanda

Il termine "case management" deriva dall'insieme di due diversi approcci rispetto ai problemi presentati dalle persone affette da disturbi mentali La parola "case" deriva dalla tradizione medico clinica, centrata sulla necessità di prestare le cure necessarie alla singola persona sofferente La parola "management", d'altra parte, deriva da una cultura e da una tradizione assai distanti, che esaltano la necessità di organizzare un programma che permetta di sistematizzare gli interventi nei confronti dei pazienti più gravi e gravosi, per ottenere la massima efficacia possibile

Il “case management” nasce negli Stati Uniti negli anni '70 proprio per rispondere ai problemi di integrazione e continuità del servizio caratteristici della community care. Nel campo della salute mentale è stato utilizzato all'inizio degli anni '80, nell'ambito degli strumenti considerati più efficaci per riorganizzare il sistema pubblico per la salute mentale.

Il case management - 1 Il case management si fonda essenzialmente su cinque presupposti, che sono: identificazione e riconoscimento dei bisogni sviluppo di un progetto di presa in carico complessiva per rispondere a questi eterogenei bisogni garantire la concreta accessibilità dei servizi per la persona, svolgendo politica di attivazione di servizi diversi dal proprio in una prospettiva di rete monitoraggio e promozione della qualità dei servizi offerti offerta di un supporto che, pur potendosi realizzare anche in tempi lunghi, si caratterizzasse per essere flessibile e modificabile in relazione alle trasformazioni delle necessità della persona

Il case management - 2 Gli obiettivi prioritari del case management possono essere considerati i seguenti: la garanzia terapeutica sia trasversale sia longitudinale la promozione dell'accessibilità ai servizi l'individuazione delle responsabilità gestionali l'efficienza

Il case management - 3 I soggetti cui il "Case Management" si orienta principalmente sono gli anziani, i malati e i portatori di handicap; gli interventi pensati nei loro confronti sono solo parzialmente simili: la delicata realtà di alcune condizioni di malattia e delle situazioni sociali in cui tali malattie sono emerse differenzia notevolmente l'intervento di case management psichiatrico dagli interventi su altre patologie

Il case management - 4 Il concetto di "case management" permane tuttavia piuttosto ambiguo e non del tutto definito dal punto di vista scientifico, anche se sul piano operativo sono assai ben definiti i diversi ambiti in cui si può applicare il modello: interventi terapeutici di tipo specialistico psichiatrico (farmacoterapia, psicoterapia individuale e di gruppo) interventi riabilitativi centrati sul paziente interventi di organizzazione e sviluppo dei servizi dedicati alla tutela della salute mentale interventi volti al contenimento dei costi dell'assistenza psichiatrica

Il case management - 5 In ciascuno di questi ambiti il programma case management può permettere una migliore gestione ed organizzazione dei trattamenti a lungo termine riservati agli utenti con i disturbi più gravi, un rafforzamento del network complessivo dedicato alla tutela della salute mentale ed uno stile di lavoro degli operatori più avanzato, utilizzando prevalentemente le tecniche di intervento di riconosciuta efficacia, secondo il modello della "evidence based psychiatry"

Il case management - 6 I programmi di case management rappresentano una guida, un accompagnamento per il paziente verso un suo riposizionamento rispetto all'addensamento delle funzioni terapeutico-riabilitative necessarie durante e dopo l'episodio di malattia grave

Il case management - 7 É ormai dimostrato che i programmi di case management sono un modello di presa in carico continuativa, intensiva e a lungo termine che, introdotti nelle pratiche operative ed organizzative dei Dipartimenti di Salute Mentale, possono permettere una maggiore efficacia degli interventi nei confronti della persone affette da gravi disturbi mentali, consentendo al tempo stesso una maggior efficienza delle unità operative finalizzate alla tutela della salute mentale, una razionalizzazione delle risorse utilizzate e un contenimento dei costi della psichiatria

Di fatto il case management psichiatrico nell'accezione italiana (potremmo dire europea) risulta valido per il sofferente di disturbi psichici perché ...

Il case management - 8 Sul piano personale ha un ascolto privilegiato senza limiti temporali e spaziali si confronta in piccoli gruppi che vivono il normale tessuto sociale viene gestito il suo caso in tempo reale è stimolato ad una completa autonomizzazione sociale e terapeutica

Il case management - 9 Sul piano sanitario riduce i costi della cura previene le ricadute (nuovi lavori inficiano questa convinzione) migliora la compliance terapeutica incrementa la qualità della vita delle persone

Il case management - 10 Sul piano sociale facilita l'immissione al lavoro combatte lo stigma implementa la rete dei servizi