Cold Case Tiziana M. de Magistris Luigi Martemucci

Cold Case …un casatiello napoletano…

Gravidanza normocondotta Peso Kg 3.220 Davide, 21 mesi Nato a termine AGA Gravidanza normocondotta Peso Kg 3.220 Genitori non consanguinei I Latte materno dalla nascita fino al VI mese con integrazione L.A. dal I mese di vita. Alvo regolare con evacuazioni quotidiane multiple Svezzamento al VI mese con glutine II II.1 e II.2 Aborto spontaneo I trimestre II.3 fratello deceduto a 3 mesi per ‘morte in culla’

Nulla di rilevante nei primi 7 mesi di vita crescita ponderale al 50°ct statura al 50°ct. A 8 mesi comparsa di diarrea durata 3 settimane. Discrete condizioni cliniche generali. peso Kg 7.760 (10°ct ↓)

glutine

Dopo le prime 2 settimane di diarrea: indagini ematochimiche: emocromo :(anemia, leucocitosi, eosinofilia) sideremia EAB IgA, IgE urinocoltura coprocoltura, parassitologico con ricerca Giardia AGA, antitransglutaminasi

Utilizzo temporaneo di latte a basso contenuto di lattosio e restrizione dietetica. Soluzione reidratante orale. Fermenti lattici. Nessun ulteriore intervento terapeutico specifico. Alla 3° settimana regressione spontanea della diarrea

A 9 mesi ricomparsa di diarrea durata 2 settimane RICOVERO per approfondimento diagnostico

ESAME CLINICO ALL’INGRESSO Età 9 mesi Peso Kg 7.800 (5°-10°ct) Statura cm 72 (50°ct) P/S <5°ct. Idratazione sufficiente. No vomito. Apiressia. Note di distrofia. Esame clinico per il resto negativo

glutine

INDAGINI A RICOVERO Routine ematochimica Indici infiammatori Coprocoltura allargata (Campilobacter, Yersinia) Parassitologico feci Ricerca Rotavirus Sangue occulto feci Es. urine - urinocoltura AGA, anti-tTG RAST e prick per latte, pesce, carni rosse, pollo e tacchino

DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO Evacuazioni quotidiane di feci liquide frequenti ed abbondanti (8-9/die) Restrizione dietetica con latte delattosato ,dieta in bianco,reidratanti per os, fermenti lattici. Non miglioramento consistente si aggiunge  Metronidazolo e.v. Non miglioramento clinico e frequenza e consistenza evacuazioni invariate Reidratazione parenterale con glucosalina Modifica alimentazione: Miscela di aminoacidi Dieta in bianco In 7° giornata peso Kg 7.900 (↑). ,

INDAGINI A RICOVERO Routine ematochimica Indici infiammatori Coprocoltura allargata (Campylobacter, Yersinia) Parassitologico feci Ricerca Rotavirus Sangue occulto feci Es. urine - urinocoltura AGA, anti-tTG RAST e prick per latte NEGATIVI

Ecografia addominale : notevole meteorismo intestinale Ecografia ultima ansa ileale:accentuazione della plicatura della mucosa che provoca lieve ispessimento di parete (4.1 mm) senza alterazione altri strati. Aumento della peristalsi delle altre anse. GAP OSMOTICO 135 mOsmoli/kg Calprotectina fecale Profilo tiroideo Alfa 1 – antitripsina fecale Test sudore NEGATIVI

DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO In 10° giornata peso Kg 7.800 (↓100g); alvo immodificato (fino a 20 scariche/die) In 14° giornata peso Kg 7.740 (↓60g); alvo immoficato (10-15 scariche/die)  Inizia NUTRIZIONE PARENTERALE PARZIALE (NPP) In 16° giornata ancora 10-15 scariche/die; peso Kg 7.400 (↓) Inizia NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (NPT)  miglioramento drastico dell’alvo

DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO In 20° giornata  NPP + aminoacidi  Feci semisolide 1-2 evacuazioni/die Reintroduzione carne bianca + crema di riso  Feci semisolide 2-3 evacuazioni/die Reintroduzione di pastina   Feci semisolide 2-3 evacuazioni/die

Genetica per fibrosi cistica Genetica per celiachia Genetica per malassorbimento glucosio-galattosio

Peso Kg 7.700 – DIMISSIONE PROTETTA Dieta a domicilio: miscela di aminoacidi pastina carni bianche reidratanti orali Fermenti lattici

CONTROLLO CLINICO POST-DIMISSIONE Dopo 7 giorni dalla dimissione: - peso Kg 7.650 (↓). - Alvo in peggioramento. Dopo ulteriori 5 giorni: - peso Kg 7.560 (↓). - Varie evacuazioni di feci semisolide.

Genetica per fibrosi cistica  M470V (variante non causale di malattia) Genetica per celiachia  DQ2.2 presente Genetica per malassorbimento glucosio-galattosio (gene SL5A1 cr. 22 – proteina SGLT1) riscontro di mutazioni causanti malattia (mutazioni note): c.152A>G (p.N51S) c.1231G>A (p.A411T) c.1845C>D (p.H615Q) Riscontro di nuova mutazione (non descritta in letteratura) c.2T>A (p.MIK)

CR. 22q13.1 c.152A>G (p.N51S) c.1231G>A (p.A411T) c.1845C>D (p.H615Q) WT c.2T>A (p.MIK) WT c.152A>G (p.N51S) c.1231G>A (p.A411T) c.1845C>D (p.H615Q) c.2T>A (p.MIK)

p.MIK H615Q N51S A411T

c.2T>A (p.MIK) Sostituzione MET in posizione +1 di una proteina abolisce il sito di inizio della traduzione dell’mRNA. È un aminoacido altamente conservato durante l’evoluzione. Pertanto mutazioni che coinvolgono la MET in posizione +1 sono riportate come causali di malattia in diverse malattie genetiche (es. cataratta pulverulenta, varie forme di malattia granulomatosa cronica). In corso: studio su popolazione normale per escludere un polimorfismo Studio funzionale in vitro per valutare attività residua della proteina.

Il MALASSORBIMENTO GLUCOSIO-GALATTOSIO è una malattia autosomica recessiva caratterizzata da diarrea e da grave disidratazione neonatale. Sono stati descritti circa 300 casi. Il malassorbimento del glucosio-galattosio è dovuto ad una mutazione nel gene SLC5A1, presente sul cromosoma 22 che codifica per il cotrasportatore di glucosio-sodio SGTL1, espresso nel piccolo intestino e nel tubulo renale prossimale È anche presente una modesta glicosuria, mentre l'assorbimento del fruttosio è normale Una restrizione alimentare, con l'eliminazione del galattosio e del glucosio evita le conseguenze fatali della malattia.

MALASSORBIMENTO GLUCOSIO-GALATTOSIO

4 pasti con 180- 210 ml di Galactomin 19 DIETA da circa 800 kcl 4 pasti con 180- 210 ml di Galactomin 19 a colazione pane integrale con margarina e prosciutto 2 pasti principali con Pastina o riso :30 gr Carne bianca e rossa :50 gr o ½ omogen da 80 gr Pesce( merluzzo, sogliola,spigola, orata, rombo, trota) Verdura : piccolissime quantità a scelta tra: fagiolini, carote, zucca, pomodori, indivia belga (tutto condito con poche gocce di limone)

Dieta x deficit glucosio-galattosio