Pneumologia e territorio Gabriella Levato Giovanni Michetti

Disabilità e mortalità. I nostri ospedali, i nostri territori, le nostre famiglie, le nostre società dovranno far fronte ad un vero e proprio tsunami della cronicità. Mortalità oltre il 60% del totale. Ultra 65 Lombardia dal 20% attuale al 30% nel 2040.

Cosa resta da fare: dalla cura al prendersi cura. … anche la riduzione della centralità dell’H a favore del T, è stata guadagnata rimanendo all’interno di una cultura centrata sulla patologia, non sulla persona. Il passaggio da compiere è quello di portare a compimento un riassetto dell’organizzazione e delle sue funzioni orientato non più solo alla cura, ma al «prendersi cura». Paradossalmente, al crescere della capacità di risolvere il male acuto, aumentano il numero e il peso delle cronicità. Oggi infatti le persone che escono dall’H sono portatrici di cronicità o di disabilità, spesso si ritrovano a dover ricomporre da sole percorsi terapeutici o di assistenza, nel migliore dei casi potendo contare solo sul supporto della famiglia…

The caregiver burden! Tsara V. Respiration 2006;73: % of caregivers face problems in social relation Estimation cost of HMV in USA Bach J. Chest 1992;101: Caregiver cost

Home Service company Home Service company Follow up Systems Follow up Systems Emercency System transport Emercency System transport Society GENERAL PRACTITIONER PRACTITIONERGENERAL Health care Home setting Health care Home setting Hospital PATIENTPATIENT family laboratory ER DH/MAC devices clinic telemedicine ICU bureaucracy socialservice attentions and abandons nurse visits therapist Il paziente respiratorio cronico è un paziente complesso General ward Rehabilitation Bisogni non intercettati che necessitano di assistenza coordinata Bisogni non intercettati che necessitano di assistenza coordinata

L’evoluzione delle patologie croniche respiratorie Anni dalla diagnosi SANO A RISCHIO ALTO RISCHIO CRONICITÀ Residuo di funzione d’organo (%) ALTA COMPLESSITÀ EDUCAZIONE SELF MANAGEMENT DISEASE MANAG: MULTIDISCIPL. CONTINUITÀ ASSISTENZIALE RIABILITAZIONE CASE MANAG Approccio ICF FINE VITA Sintomi Comfort

accessibilità coinvolgimento caregivers coinvolgimento caregivers supporto emotivo supporto emotivo comfort informazione coordinamento rispetto continuità Cosa chiede? disabilitàcomorbidità complessità clinica fragilità sociale Il paziente respiratorio cronico è un paziente complesso

L’integrazione/interazione funzionale tra le struttura territoriali e le strutture ospedaliere, riveste infatti un ruolo centrale nel regolamentare i flussi sia in entrata che in uscita dall’ospedale

tra i diversi professionisti intra ed extraospedalieri, in modo che la frammentazione, nata dallo sviluppo di competenze ultraspecialistiche si integri in un quadro Unitario (lavoro in team, elaborazione ed implementazione di PDTA condivisi, etc)

tra i diversi professionisti intra ed extraospedalieri, in modo che la frammentazione, nata dallo sviluppo di competenze ultraspecialistiche si integri in un quadro unitario (lavoro in team, elaborazione ed implementazione di PDTA condivisi, etc) tra i diversi livelli di assistenza soprattutto nel delicato confine tra H e territorio, il post-dimissione, che il pz a volte si vede costretto ad affrontare da solo al di fuori di un percorso conosciuto e condiviso del trattamento terapeutico quando necessario

Continuità delle cure e BPCO: quali pazienti? GOLD III e IV + valutazioni pre-dimissione con: – CIRS o Charlson Index (medico) - BADL/Indice di Barthel (infermiere o medico) – IADL (Instumental Activities of Dailing Living scale) - MMSE (Mini Mental State Examination) – GDS (Geriatric Depression Scale) Setting familiare idoneo Garanzia di équipe territoriale preparata Disponibilità del MMG a collaborare Disponibilità di idonea strumentazione a domicilio (es. saturimetro) Possibilità di consulenze pneumologiche a domicilio …

COPD … with multiple systemic effects and co-morbidities, requires an integrated approach for its optimal management Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012

Integrated care is “a continuum of patient-centered services organized as a care delivery value chain for patients with chronic conditions with the goal of achieving the optimal daily functioning and health status for the individual patient and to achieve and maintain the individual’s independence and functioning in the community” Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012

The six key components of the chronic care model: 1.self management support 2.clinical information systems 3.delivery system redesign 4.decision support (guidelines) 5.healthcare organization 6.community resources Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012

Disease-specific clinical practice guidelines often fall short in patients with multiple morbidities … … “one size will not fit all,” but each approach will necessarily depend on local demographics, needs, and resources Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 1, pp 9–18, Mar 15, 2012

Elementi chiave della Cura Integrata 1.Facilitazione nella fornitura appropriata di servizi sanitari 2.Coordinamento della Cura “possibile” 3.Interdipendenza tra i membri per garantire i necessari provvedimenti per la cura del paziente 4.Conoscenza da parte dei membri del team della specificità di ruolo proprio e altrui e delle risorse disponibili 5.Affidabilità dello scambio di informazioni utili alla gestione delle attività di cura del paziente

ASL = … PLS = pediatra libera scelta DSS = Distretto socio-sanitario CA = cura ambulatoriale

ASL = … PLS = pediatra libera scelta DSS = Distretto socio-sanitario CA = cura ambulatoriale

Cura Integrata : problemi di coordinamento Separazione specialisti (H) e MMG (territorio) con strutture amministrative e finanziarie diverse e differente atteggiamento culturale Disincentivi finanziari che inibiscono la collaborazione Mancata riforma “integrata” della Medicina Generale e di quella ospedaliera Implementazione inadeguata delle norme che regolamentano i “diritti” dei pazienti Barriere alla buona comunicazione Assenza di leadership e di cultura comune che promuova ad ogni livello la collaborazione

Esempio di percorso di dimissione ospedaliera

Quale modello ?