I° Corso Nazionale sul Risk Management in Sanità A.S.L. 3 Torino U.O.A. Medicina Legale Roberto Testi Fondazione “Pietro Paci” I° Corso Nazionale sul Risk Management in Sanità Milano 02/10/2004

Contenzioso percezione della salute come diritto assoluto atteggiamento dei mass media perdita di prestigio “sociale” della classe medica intervento di più sanitari sul paziente maggiore attenzione ed incisività dell’azione giudiziaria rapporto medico-paziente rilevanza economica dei risarcimenti

IL CONTENZIOSO 1997: liquidati circa 1000 miliardi per danni da RC medica 2003: previsione di spesa ANIA tra i 3000 e i 4000 miliardi

IL CONTENZIOSO I premi assicurativi crescono in modo incontrollato Nel contratto della dirigenza medica (art. 24) entra il concetto di “colpa grave” come motivo di rivalsa della compagnia sul sanitario

La responsabilità LA RESPONSABILITA’ CIVILE Ha conseguenze soltanto patrimoniali E’ delegabile ad altri mediante idoneo contratto (assicurazione) LA RESPONSABILITA’ PENALE Ne consegue una sanzione penale E’ individuale e non delegabile

RESPONSABILITA’ PENALE Le norme penali sono disposizioni di legge che vietano determinati comportamenti o ne prescrivono altri sotto la minaccia di una pena Reato: fatto illecito al quale è collegata una pena dalla colpa del medico spesso derivano eventi (lesioni, omicidio) previsti come reato

Contenzioso azione penale volta a superare la lentezza del giudizio civile (il giudice penale, infatti, può condannare al risarcimento della parte offesa oppure il risarcimento può essere ottenuto dal querelante nelle fasi preliminari del processo, onde l’ indagato possa fruire dell’ attenuante di cui all’ articolo 62 c.p.).

Art. 43 c.p. (elemento psicologico) Il delitto… è colposo quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline

VALUTAZIONE DELLA COLPA - Evento - Nesso di causalità - CONDOTTA: imperizia imprudenza negligenza

L’evoluzione giurisprudenziale 1903: “…non si può sindacare seriamente l’opera del medico…. E la responsabilità professionale di lui va limitata soltanto al caso di colpa grave, quando cioè trattasi di imperizia assoluta, evidente, universalmente riconosciuta…”

L’evoluzione giurisprudenziale 1910: “… Il semplice errore diagnostico da parte del medico non può, per il difetto del successo, dar luogo ad un procedimento penale… Solamente la negligenza inescusabile e l’errore grossolano possono dar luogo a reati colposi per imperizia professionale…”.

L’evoluzione giurisprudenziale 1975: “…perché sussista quella forma di imperizia che costituisce l’errore punibile, è necessaria e sufficiente la violazione della diligenza comune rapportata al grado medio di capacità professionale, ovvero la violazione di norme tecniche generalmente accolte in una data disciplina…”.

La “colpa specialistica” 1983: “…ai fini della colpa professionale… nel caso di medico specialista, in considerazione della acquisita specializzazione, si deve richiedere con maggiore severità l’uso della massima prudenza e diligenza…”

La “colpa specialistica” 1985: “…l’imperizia va valutata con riferimento alle cognizioni e competenze proprie del modello di operatore della categoria cui il professionista appartiene… La difficoltà di stabilire il tipo di prestazione che il professionista avrebbe dovuto compiere viene superata dal riferimento alla prestazione esigibile da tutti quelli della sua stessa qualificazione”.

LA VALUTAZIONE DELLACOLPA imperizia imprudenza negligenza inosservanza di leggi…. Contestualizzazione della colpa: Studio dell’evento prevedibilità prevenibilità

Art. 40 c.p. Nessuno può essere punito per un fatto previsto dalla legge come reato se l’evento dannoso o pericoloso da cui dipende l’esistenza del reato non è conseguenza della sua azione od omissione

IL RAPPORTO CAUSALE Nei reati colposi commissivi: Derivazione diretta tra l’azione e l’evento dannoso Nei reati colposi omissivi valutazione di come l’azione omessa avrebbe inciso, se compiuta, sull’accaduto

IL RAPPORTO CAUSALE di non difficile individuazione nelle fattispecie commissive (es. errore operatorio) di difficile indagine nelle fattispecie omissive (criterio della probabilità)

IL RAPPORTO CAUSALE Sono sufficienti «serie e apprezzabili probabilità di successo» per l'azione impeditiva dell'evento, anche se limitate e con ridotti coefficienti di probabilità, talora indicati in misura addirittura inferiore al 50% è richiesta la prova che il comportamento alternativo dell'agente avrebbe impedito l'evento lesivo con un elevato grado di probabilità «prossimo alla certezza», e cioè in una percentuale di casi «quasi prossima a cento».

IL RAPPORTO CAUSALE ….La recente giurisprudenza ha visto un progressivo mutamento dei criteri con i quali la condotta dei sanitari viene posta in relazione causale con l’evento…. da un’identificazione della riferibilità causale in termini di rigorosa certezza all’accettazione di una causalità probabilistica… Parodi-Nizza 1996

sentenza 27/2002 della Corte di Cassazione a) Il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

sentenza 27/2002 della Corte di Cassazione b) Non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poichè il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con «alto o elevato grado di credibilità razionale» o «probabilità logica».

sentenza 27/2002 della Corte di Cassazione c) L'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, e in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio.

IL RAPPORTO CAUSALE Criterio dell’equivalenza causale ovvero “condicio sine qua non” causa dell’evento è quell’antecedente che anticipi il suo verificarsi anche di un attimo oggi il giudizio controfattuale vale sia nelle fattispecie commissive che omissive

Art. 50 c.p. Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto con il consenso della persona che può validamente disporne

Validità del consenso Deve essere: spontaneo libero informato (compreso dal soggetto e completo)

Sentenza Massimo Sentenza Volterrani LA GIURISPRUDENZA Sentenza Massimo Sentenza Volterrani - Dibattito culturale - Querele strumentali - Oggettiva impossibilità della dimostrazione - L’atto medico è lecito - Il suo limite è la mancanza di consenso - La eventuale mancanza va dimostrata

Valorizzazione del diritto alla salute Art. 32 Costituzione Base del diritto di libera determinazione del paziente che da soggetto passivo diventa attivo Per consentire al paziente di esercitare il proprio pieno e consapevole diritto il sanitario deve fornire corretta e completa informazione

Validità del consenso Secondo i nuovi orientamenti: la mancanza di consenso può essere colposa; può/deve essere diverso a seconda del paziente e delle sue condizioni; una semplice adesione modulistica potrebbe essere l’indizio di una reale carenza della informazione;

La professione infermieristica L. 341/90 e DLgs 502/92 (istituzione del diploma universitario) DM 14/9/94 n. 739 (individua la figura dell’infermiere)

La cooperazione colposa Quando l'intervento sanitario venga effettuato da più soggetti, le problematiche connesse alla responsabilità penale assumono evidentemente una rilevanza diversa, dovendo l'interprete di volta in volta indagare sui diversi obblighi incombenti sui singoli soggetti implicati, a seconda delle rispettive funzioni Cass., sez. IV, 15 luglio 1991: “…quando, come nel caso di interventi operatori, il lavoro si svolga in "équipe", ciascun componente è tenuto ad eseguire col massimo scrupolo le funzioni proprie della specializzazione dì appartenenza",

Teoria del non affidamento Teoria dell’affidamento LA COOPERAZIONE COLPOSA Teoria del non affidamento Teoria dell’affidamento EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE

Nelle strutture sanitarie quale è il rischio di errore evitabile Non vi sono dati organizzati che indichino l’effettivo numero e l’esito dei procedimenti penali Anche se reperiti i dati il sistema giudiziario è tale per cui sarebbe quasi impossibile utilizzarli Le cifre relative ai risarcimenti di cui dispongono le compagnie assicurative non sono facilmente organizzabili in relazione al tipo di errore Non esistono lavori sistematici di correlazione tra tipologia dell’errore ed entità dei risarcimenti correlati

Ruolo della Medicina Legale La Medicina Legale si occupa dell’errore quando già è stato commesso Si occupa del nesso di causalità tra la condotta del professionista e l’evento dannoso verificato Il medico legale osserva una grande quantità di quegli eventi che il medico clinico considera rari o eccezionali

Il medico collabora alla sicurezza? = manca la “cultura” dell’errore In medicina vengono sempre pubblicati i successi, quasi mai gli insuccessi L’obbligo di referto impone al medico di segnalare all’Autorità Giudiziaria ipotesi di colpa professionale La diffusione di notizie relative ad insuccessi viene vissuta come lesiva del prestigio professionale La limitazione dell’azione all’ambito civile deresponsabilizza il sanitario = manca la “cultura” dell’errore

Esiste Feed-Back? Le Direzioni Aziendali studiano i procedimenti per colpa medica verificati nelle proprie strutture? Lo studio del contenzioso ha in qualche modo modificato le procedure seguite nell’ambito delle U.O.A. Sono state stabilite P.S.P. (Patient Safety Pratices) a seguito del ripetuto verificarsi di eventi dannosi?

Patient Safety Pratices Valutazione dell’efficacia e del costo di implementazione Difficile applicazione di quei P.S.P. che impongono comportamenti specifici a singoli o gruppi Facile applicazione di P.S.P. strutturali, strumentali o di procedura In certi casi le linee guida sono P.S.P.

Patient Safety Pratices Infezioni ospedaliere Insufficiente comunicazione del risultato di accertamenti diagnostici Profilassi della malattia tromboembolica Cadute accidentali di pazienti anziani Pazienti “dimenticati” Carenti procedure diagnostiche (dolore toracico e cefalea)

ESEGESI DELLE FONTI Carta Costituzionale, Codici - Leggi dello stato e decreti legge - Decreti Ministeriali - Leggi Regionali - Linee Guida di Società Scientifiche - Disposizioni Aziendali - Ordini di Servizio

LINEE GUIDA Hanno valore se: - Sono pubblicate da società scientifiche; - Sono emanate da Aziende - Sono emanate dal direttore - non sono in contrasto con norme superiori o con evidenze scientifiche

LINEE GUIDA - Se non sono applicate non dimostrano la colpa e men che meno la responsabilità; - Se vengono applicate escludono ipotesi di colpa omissiva;

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