20 14 EMERGENZE IN PEDIATRIA MedicheeChirurgiche SIMEUP Presidenti del Convegno Giovanni Persico Antonio Campa Hotel Ramada Napoli 18 settembre 2014

“ Urgenze ed Emergenze emorragiche in Otorinolaringoiatria“ Nicola Mansi Discussants : Vincenzo de Maio, Alfonso Maria Varricchio

EPISTASSI

rarissima in epoca neonatale andamento bimodale > mesi invernali > sesso maschile da Relazione Ufficiale “XXX Convegno Nazionale AOOI” – D.Cuda, G.Ferrari 2006

Epistassi = sanguinamento non profuso in qualsiasi parte del corpo (da epistazo = stillare goccia a goccia) sanguinamento nasale (introdotto da Rudolf Augustin Vogel nel XVIII secolo) Elevato livello d’interesse nella storia della medicina G. Sperati - Relazione Ufficiale – XXX Congresso AOOI – S.Felice al Circeo - 2006 10% degli accessi in pronto soccorso (14% nel nostro Ospedale) 27% nel pronto soccorso specialistico ORL

idiopatiche nel 60% dei casi Cause idiopatiche nel 60% dei casi (mucositi PVA, piccoli traumi locali come energica soffiata di naso o dita nel naso, vestiboliti nasali, cefalea) traumi craniofacciali (specie di piccola entità) nel 33% dei casi (dovute a soluzione di continuo tra mucosa e periostio/ pericondrio rinosinusale) iatrogene nel 3% dei casi coagulopatie o manifestazioni discrasiche generali nel 2% dei casi altre cause nel 2% dei casi (tumori, malformazioni vascolari etc.)

nasale (anteriore, posteriore, etmoidale, monolaterale o bilaterale) Sede nasale (anteriore, posteriore, etmoidale, monolaterale o bilaterale) extanasale (seni paranasali, fossa pterigopalatina, rinofaringe, basicranio) localizzata e circoscritta ovvero a nappo o diffusa, a sede multipla Natura arteriosa venosa Decorso sporadica ricorrente Entità benigna o lieve media o grave

Carotide interna Locus Valsalvae Area di Kiesselbach Carotide esterna

1 2 Menagment manovre necessarie per arrestare il sanguinamento diagnosi eziologica epistassi benigna o lieve epistassi grave prevenzione

Epistassi benigna o lieve (93%) La maggior parte dei sanguinamenti anteriori sono autolimitantesi e non richiedono un trattamento medico-chirurgico paziente in posizione di riposo con la testa piegata in avanti; far soffiare il naso apposizione di cotone in vestibolo nasale dal lato dell’epistassi, stringendo la parte anteriore del naso (ala del naso sul setto) per 2-3 minuti tamponamento nasale anteriore con garza emostatica riassorbibile (surgicel®) o tampone non riassorbibile (Merocel®) (pazienti raffreddati con febbre o in terapia con antinfiammatori)

Non è necessario praticare esami ematologici Che vanno invece prescritti al primo episodio di epistassi Informare i genitori della possibilità Che l’epistassi si possa ripetere Fino ai 12-14 anni di eta’ ereditarietà In caso di epistassi ravvicinate tra loro, Che richiedono sempre un tamponamento nasale, Di notevole entità, in assenza di ectasie vascolari Mucose, a sede posteriore Inquadramento ematologico Studio endoscopico

Epistassi media o grave Tamponamento anteriore Assenza di recidiva recidiva Coagulazione a.sfenopalatina Tamponamento antero-posteriore monitoraggio Angiografia + embolizzazione Legatura a.etmoidali

Tampone merocel®

Tamponamento nasale anteriore

Tamponamento antero-posteriore

Prevenzione dell’epistassi lieve Causticazione chimica con nitrato d’argento Diatermocogulazione mono o bipolare Naseptin ICI Clorexidina idroclorata 0.1% + Neomicina solfata 2350 U/g Scollamento sottopericondrale del setto nasale

Scollamento sottopericondrale del setto nasale Diatermocogulazione mono o bipolare Scollamento sottopericondrale del setto nasale Da utilizzare nelle forme recidivanti in cui spesso vi è un deficit emocoagulativo anestesia generale effetti collaterali

Utilizzata dagli AA anglosassoni Naseptin ICI Clorexidina idroclorata 0.1% + Neomicina solfata 2350 U/g Utilizzata dagli AA anglosassoni svolgono la loro azione eliminando il processo flogistico locale (vestibolite) non influisce direttamente sui vasi responsabili dell’emorragia

Causticazione chimica con nitrato d’argento

Coagulazione del vaso sclerosi cicatriziale senza utilizzo di anestetici locali recidive per necrosi delle teleangectasie vascolari che vengono sostituite da piccoli vasi neoformati e da tessuto cicatriziale su cui si possono ricreare piccole ectasie vascolari ripetitività non utilizzare al momento dell’epistassi o a breve distanza di tempo più dolorosa se la sostanza caustica viene a contatto diretto con il vaso beante e può determinare eccessivo assorbimento del metallo mancato contatto tra sostanza caustica e vaso ectasico per la presenza dell’escara spontanea

rare perforazioni da necrosi piccoli vasi pericondrali Effetti collaterali Generali l’uso indiscriminato di argento può essere una fonte potenziale della cosidetta "ebbrezza da argento" Nguyen RC et al "Argyremia in septal cauterization with silver nitrate" - J Otolaryngol - 28(4): 211-6; aug 1999 Locali non esercita alcuna azione lesiva sul tessuto cartilagineo del setto nasale (penetrazione di 1 mm indipendentemente dal tempo di applicazione) rare perforazioni da necrosi piccoli vasi pericondrali Lloyd S, Almeyda J et al "The effect of silver nitrate on nasal septal cartilage" - Ear Nose Throat J - 84(1) : 41-4 ; jan 2005

che spesso creano ansie aggiuntive ai bambini ; Ci sembra inoltre al termine segnalare come sia davvero importante svolgere un lavoro di nursing verso i familiari dei piccoli pazienti, che spesso creano ansie aggiuntive ai bambini ; è importante spiegare loro come una gestione calma e precisa di questi eventi possa in molti casi risolverli con relativa facilità o per lo meno attenuarli nell’attesa della prestazione specialistica. In particolare, bisogna convincere i genitori che un'epistassi notturna (periodo della giornata in cui è più frequente l'incidenza di epistassi) non mette a rischio la vita del figlio per "dissanguamento" !

Granuloma piogenico o ectasia venosa sul dorso linguale EMOFTOE Tonsillite acuta: legata alla congestione delle tonsille palatine con rottura di un vaso superficiale (venoso spesso ectasico) Granuloma piogenico o ectasia venosa sul dorso linguale

gengivite emorragica o stomatite aftosa scolo di sangue in rinofaringe (vedere sempre se ci sono varici del setto nasale) ferite lacero-contuse o da taglio della mucosa orale e della lingua gargarismo con acqua ossigenata e terapia specifica Se persiste Causticazione elettrica in narcosi Attento screening ematologico

f.l.c. del palato e lingua

EMORRAGIA DOPO ADENOTOMIA E/O TONSILLECTTOMIA

ADENO e/o TONSILLECTOMIA E’ la procedura chirurgica più frequente negli Stati Uniti 530.000 interventi all’ anno in pazienti fino a 15 anni di età In Italia 44.000 con tasso di ospedalizzazione del 94,3 per 10.000 abitanti di età compresa tra 3 e 18 anni e del 10,6 per 10.000 abitanti della popolazione generale (dato del Ministero della Salute 2000) L’ alta incidenza di tonsillectomia fa considerare questo intervento routinario/ facile

La tonsillectomia si associa ad un rischio di: morbosità perioperatoria del 2% con 1,3% di pazienti Che vengono trattenuti in Ospedale ed un 3,9% di pazienti che vengono riammessi nei giorni successivi mortalità di 1 caso ogni 10.000-35.000 interventi Pratt LW, Gallagher RA. Tonsillectomy and adenoidectomy: incidence and mortality, 1968–1972. Otolaryngol Head Neck Surg. 1979;87:159-166 1 dopo 33921 interventi in Inghilterra e Irlanda del Nord Royal College of Surgeons of England. National prospective tonsillectomy audit: final report of an audit carried out in England and Northern Ireland between July 2003 and September 2004. May 2005. in Italia dal 1999 al 2001, 1 caso ogni 95.000 interventi Linee guida SNLG documento 15 - “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia - marzo 2008

Incidenza interventi di adenotonsillectomia in Italia 15,-16,7 Regione 2000 2004 Piemonte 19,04 16,64 Veneto 12,36 11,85 Liguria 16,35 15,65 Emilia Romagna 11,62 11,06 Campania 9,26 7,31 Puglia 5,41 4,53 Toscana 9,23 9,03 Basilicata 3,47 4,22 11,7-15,7 10,2-11,7 8,6-10,2 4,2-8,6 * su 10.000 abitanti Linee guida SNLG documento 15 - “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia - marzo 2008

Emorragia PRIMARIA : entro le 24 ore dall’intervento È in genere legata alla tecnica chirurgica ovvero alla riapertura di un vaso per distacco del trombo. Incidenza 0.2 – 2,2% dei pazienti Emorragia secondaria : oltre le 24 ore dall’intervento È in genere legata alla caduta dell’escara in genere tra la 5 e la 10 giornata. Incidenza 0,1 – 3% dei pazienti Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:281-286

DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE AVVIATO AD UN PRONTO SOCCORSO UN PAZIENTE OPERATO DI ADENOTOMIA E/O TONSILLECTOMIA, CHE PRESENTI EMISSIONE DI SANGUE VIVO DALLA BOCCA O DAL NASO OVVERO UN ABBONDANTE VOMITO EMATICO (SANGUE DIGERITO) DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE AVVIATO AD UN PRONTO SOCCORSO

PROTOCOLLO TRIAGE accerta la presenza di una emorragia post-adenotonsillectomia e chiama immediatamente il chirurgo di guardia CHIRURGO confermata la diagnosi chiama immediatamente l’otorino (specie se reperibile) provvede ad assicurare un accesso venoso controlla le condizioni cardiocircolatorie ed ove necessario provvede ad una terapia antishock (reidratanti, cortisonici, coagulanti ect.) fa praticare gli esami ematologici (emocromo completo, PT e PTT, emogruppo e fattore Rh) in caso di emorragia profusa con anemia marcata, deve allertare il rianimatore ed eventualmente tamponare la loggia tonsillare con un tampone ancorato al klemmer fino all’arrivo in camera operatoria OTORINO confermata la diagnosi e valutate le condizioni del paziente, deve sempre disporre il ricovero (ripresa dell’emorragia !!!) seguire l’evoluzione del quadro clinico e provvedere ad eventuale emostasi chirurgica in sala operatoria

COME SI PRESENTA IL BAMBINO OPERATO DI ADENOTOMIA ? all’orofaringoscopia presenta una mucosa modicamente iperemica solo per i primi 2-3 giorni ha modesto dolore alla deglutizione può avere un modesto rialzo febbrile Attenzione alla presenza di sangue in rinofaringe o ad un episodio di vomito ematico (sangue scuro digerito) che evidenzia un’ emorragia adenoidea subdola

COME SI PRESENTA IL BAMBINO OPERATO DI TONSILLECTOMIA ? Paziente sofferente e spesso disidratato dolore alla deglutizione e spesso otalgia lingua bianca e secca le logge tonsillari sono ricoperte completamente da fibrina e spesso l’ugola si presenta edematosa può essere presente un rialzo febbrile e dolore addominale deve rimanere convalescente non meno di 7 giorni con una alimentazione liquida e fredda non deve assumere antinfiammatori (solo paracetamolo) valutare le condizioni polmonari in caso di tosse insistente e febbre costante ed elevata

QUADRO OBBIETTIVO DOPO 7 GIORNI DALL’ADENOTONSILLECTOMIA

In caso di emorragia rinofaringea (ADENOTOMIA) molto spesso si ha un sanguinamento modesto ma continuo con ingestione progressiva del sangue fino all’emissione di un vomito ematico (sangue scuro) con possibili riflessi Vagali o, per fortuna meno frequentemente , con “ab ingestis” fino ad inondazione polmonare

In caso di emorragia tonsillare (TONSILLECTOMIA) è più frequente riscontrare l’emissione di sangue rosso vivo All’orofaringoscopia si evidenzia la presenza di un coagulo fresco o secco nella loggia tonsillare

EMORRAGIA POST-ADENOTOMIA EMORRAGIA POST-TONSILLECTOMIA

Emostasi nella tonsillectomia

OTORRAGIA FRATTURE DEL TEMPORALE O DELLA ROCCA PETROSA CONSULENZA NCH CONTROLLO ORL DOPO 15gg + ESAMI STRUMENTALI ESCORIAZIONI DEL C.U.EST. OTITE ACUTA EMORRAGICA