Adattamento a ventiloterapia: la titolazione e le interfacce Berardino Mastropasqua Laboratorio di poligrafia Cardio-Respiratoria UOC di Pneumologia- AO ICP Milano Direttore Dr. A. Foresi PO di Sesto San Giovanni Viale Matteotti 83 – Sesto San Giovanni

OSAS: una patologia cronica Non si risolve spontaneamente a meno di una correzione della condizione predisponente: morfologica (chirurgia, dimagrimento) o della patologia sottostante (ipotirodismo, patologia VAS) Il 90% dei pazienti è tuttora destinato ad una terapia a vita Causa ulteriori patologie croniche

Perché trattare l’OSAS?

Eventi Cardiovascolari Eventi Cardiovascolari fatali In pazienti con OSA non trattata il fattore di rischio 1. per morte per malattie cardiovascolari=2,87; 2. Per eventi cardiovascolari non fatali= 3,17 3. Il russamento non è un fattore di rischio significativo 4. Il trattamento con nCPAP modifica la morbilità e la mortalità Eventi Cardiovascolari Non-fatali

Morte improvvisa in pazienti con OSA Background The risk of sudden death from cardiac causes in the general population peaks from 6 a.m. to noon and has a nadir from midnight to 6 a.m. Obstructive sleep apnea is highly prevalent and associated with neurohormonal and electrophysiological abnormalities that may increase the risk of sudden death from cardiac causes, especially during sleep. Methods We reviewed polysomnograms and the death certificates of 112 Minnesota residents who had undergone polysomnography and had died suddenly from cardiac causes between July 1987 and July 2003. For four intervals of the day, we compared the rates of sudden death from cardiac causes among people with obstructive sleep apnea and the following: the rates among people without obstructive sleep apnea, the rates in the general population, and the expectations according to chance. For each interval, we assessed the median apnea–hypopnea index and the relative risk of sudden death from cardiac causes. We similarly analyzed sudden death from cardiac causes during three time intervals that correlate with usual sleep–wake cycles. Results From midnight to 6 a.m., sudden death from cardiac causes occurred in 46 percent of people with obstructive sleep apnea, as compared with 21 percent of people without obstructive sleep apnea (P=0.01), 16 percent of the general population (P<0.001), and the 25 percent expected by chance (P<0.001). People with sudden death from cardiac causes from midnight to 6 a.m. had a significantly higher apnea–hypopnea index than those with sudden death from cardiac causes during other intervals, and the apnea–hypopnea index correlated directly with the relative risk of sudden death from cardiac causes from midnight to 6 a.m. For people with obstructive sleep apnea, the relative risk of sudden death from cardiac causes from midnight to 6 a.m. was 2.57 (95 percent confidence interval, 1.87 to 3.52). The analysis of usual sleep–wake cycles showed similar results. Conclusions People with obstructive sleep apnea have a peak in sudden death from cardiac causes during the sleeping hours, which contrasts strikingly with the nadir of sudden death from cardiac causes during this period in people without obstructive sleep apnea and in the general population. Gami As et al. - N Engl J Med. 2005 24;352:1206-14 A 6

being involved in an accident Cumulative chance of not Probabilità di essere coinvolti in INCIDENTI SUL LAVORO n soggetti=2009 1 0.8 0.6 0.4 0.2 Soggetti con Russamento e EDS being involved in an accident Cumulative chance of not Altri 2 4 6 8 10 Tempo (aa) Lindberg et al. AJRCCM 2001;164:2031-2035

INCIDENTI STRADALI RILEVATI DA DATI UFFICIALI No. of subjects No. of patients George et Thorax 2001; 56: 508-512

RICOVERI OSPEDALIERI PRIMA E DOPO CPAP Before nCPAP On nCPAP users n=19 non-users n=12 30 60 60 30 IN HOSPITAL DAYS Peker et al. Sleep 1997;20:645-53

GOLD STANDARD DEL TRATTAMENTO DELL’OSAS Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva NIVM Si intende per NIMV qualunque forma di supporto ventilatorio a pressione positiva applicata senza l’uso di un tubo endo-tracheale. (CPAP - Continuos positive airway pressure Auto-CPAP Bi-level airway pressure (S – ST - T) – Auto-Bi-level Bi-level Average volume assured pressure support Ventilazione Servo-adattativa)

CPAP

CPAP CPAP mantiene una pressione positiva costante durante tutto il ciclo respiratorio mediante un flusso d’aria (in media da 20 a 60 L/min) generato da un ventilatore e collegato al paziente mediante tubo e maschera nasale, oro-nasale o olive nasali

apnea ostruttiva

CPAP

Una scelta non facile ?

Panoramica delle interfacce - paziente Maschere nasali Maschere oro-nasali Maschere nasali a contatto minimo (cuscinetti nasali)

? - Quale INTERFACCIA + + -/+ -/+ olive nasali m. nasale m. facciale Rischio di perdite Quale INTERFACCIA + olive nasali m. nasale volume m. facciale total-face boccaglio casco + -/+ -/+ tollerabilità

Pressione (cm H2O) Perdita (l/min)

Pressione (cm H2O) Perdita (l/min)

Il 18% della VMNI fallisce per una scelta non corretta dell’interfaccia

Maschera nasale Maschera oro-nasale

face length

Immagini di lesioni cutanee I° stadio II° stadio III°-IV° stadio

Immagini di congiuntivite

Uso corretto dell’interfaccia

Titolazione della PAP può essere eseguita mediante: Indagine polisonnografica completa con personale di laboratorio dedicato alla sorveglianza e titolazione manuale della PAP standard di riferimento Indagine polisonnografica completa (con o senza personale di sorveglianza dedicato) con titolazione eseguita con auto-CPAP Indagine polisonnografica completa o monitoraggio cardiorespiratorio completo notturno eseguiti durante terapia con CPAP il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne.

Apnee durante REM; ore 4.30 c’è da preoccuparsi.

Fare attenzione non solo agli eventi respiratori ma anche alla macro e microstruttura del sonno

Taratura ottimale Manca però il decubito

In questa dia manca EEG ma è presente il decubito (fianco dx). Tutto bene?

Stesso pz ma in decubito supino; notare apnee, ipopnee, desaturazioni, RMI; instabilità della FC; presenza di una certa attività

Altra grana: le apnee centrali

Quadro riassuntivo: frequenti cambiamenti di decubito, presenza di alterazioni del respiro solo in decubito supino; RMI; FC

Controindicazioni assolute all’uso di CPAP nessuna (recente intervento alle vie aeree superiori)

Controindicazioni relative all’uso di CPAP - enfisema bolloso - sinusiti - otiti recidivanti

Effetti collaterali più frequenti Intolleranza 32% Secchezza naso,bocca 28% Rinorrea 25% Perdite 25% Lesioni cute naso 20% Irritazione congiuntivale 20% Distensione gastrica 10%

Compliance alla terapia Secondo la OMS circa il 50% dei pazienti affetti da malattie croniche non segue correttamente le indicazioni e le terapie prescritte

la compliance con CPAP a lungo termine è del 60% - 70% Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Engleman HM, Martin SE, Douglas NJ Thorax 1994; 49:263-6 la compliance con CPAP a lungo termine è del 60% - 70% Dati dallo stesso gruppo: compliance a 14 anni = 65% Kohler M et al: Predictors of long term compliance with CPAP. Thorax 2010; 65: 829-32

Video educazionale di 20 minuti Supporto “standard” visita medica + personale paramedico : si spiega al paziente la diagnosi, la terapia i rischi, ecc Video educazionale di 20 minuti Scelta della maschera tra almeno 20 modelli Prova maschera per almeno 20 minuti (durante il giorno) Successiva notte di titolazione della CPAP Il paziente va a casa con CPAP e maschera Possibilità di chiamare al telefono il personale paramedico anche durante le ore notturne Chiamata telefonica da parte del personale paramed al 2° e 21° giorno Visita in ospedale con il personale paramed al 1° 3° e 6° mese dalla titolazione Hoy CJ et al. Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159; 1096-100

Supporto “intensivo” Supporto “standard” + Istruzioni a casa del paziente in presenza del partner 3 notti di degenza nello sleep lab per valutare eventuali problemi insorti dalla CPAP Visita a domicilio da parte del personale paramedico nei giorni 7 – 14 – 28 e al 4° mese dall’inizio del trattamento

Fig. 1. Mean CPAP usage at 1 mo, 3 mo, and 6 mo for patients receiving intensive (solid symbols) and standard (hatched symbols) support. Means ± SEM are shown. The difference between groups was significant (p = 0.003). Hoy CJ et al. Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159; 1096-100

Fig. 2. Mean CPAP usage at 1 mo, 3 mo, and 6 for patients who initiated their own referral (solid symbols) and patients whose referral was initiated by their partners (hatched symbols). The difference between groups was significant (p = 0.002). Hoy CJ et al. Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159; 1096-100

Chiarimenti con il paziente dopo la singola notte di taratura Visita medica che spiega al paziente la diagnosi, il trattamento, i rischi ecc Training educazionale da parte del personale paramed + scelta della maschera: durata circa 30 minuti Chiarimenti con il paziente dopo la singola notte di taratura Il paziente torna a casa con la CPAP e maschera selezionata Possibile chiamata, nello ore di ufficio, per qualsiasi evenienza Visita del “Home Care Provider” nei mesi 3, 6 e 12 Lo Bue A et al. Usefulness of reinforcing interventions on continuous positive airway pressure compliance. BMC Pulm Med. 2014 May 3;14:78.

Gruppo Attivo: 1 telefonata/die per 7 gg + 1 telefonata al 30° giorno Dati di compliance Nel gruppo attivo vi è un’aumentata compliance solo nel primo mese (quando sono state effettuate le telefonate) Gruppo Attivo: 1 telefonata/die per 7 gg + 1 telefonata al 30° giorno Lo Bue A et al. Usefulness of reinforcing interventions on continuous positive airway pressure compliance. BMC Pulm Med. 2014 May 3;14:78.

Compliance alla VMNI Maggiore Minore OSAS severo (AHI > 30) OSAS lieve Scomparsa della sonnolenza o altri sint. Età giovanile/single Presenza di Co-Morbidità Alti valori di PAP Benefici precoci (< 7 gg) Claustrofobia Maschera adeguata Maschera non idonea Auto CPAP > Bi-level > CPAP ?? Nessuna/limitata educ. Paz Umidificatore Non supporto Medico Curante Moglie/marito che condivide il letto e/o famiglia Pazienti + anziani/donne Non consapevolezza del problema Supporto Medico Cur/staff/coniuge Incomprensione del problema Self referral Irritazione cutanea/nasale Self management delle Mal. Croniche Persistenza dei sintomi Mentalità aperta al cambiamento Depressione Demenza/barriere linguistiche Costo apparecchiatura

Uso ideale della VMNI Tutte le volte che il paziente dorme Tutta la durata del sonno Attenzione alla “rampa” Kribbs et al (Am Rev Respir Dis 1993): > 4 ore e per almeno 70% delle notti Non esiste alcun numero di ore “magico” Un uso medio di 5.1 ore ESS migliora nel 66% dei pazienti Multiple Sleep Latency Test migliora nel 35% dei pazienti FOSQ Questionnaire migliora nel 57% dei pazienti Weaver TE et al: Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 2007; 30: 711-9

Auto-CPAP

Auto-CPAP La pressione richiesta per stabilizzare le vie aeree superiori durante il sonno varia in rapporto alla posizione corporea, alla fase del sonno, all'assunzione di sedativi, alcool, pasto, stanchezza muscolare, ecc auto-CPAP aggiusta automaticamente la pressione in risposta a variazione di flusso (apnee/ipopnee o limitazione), intensità del russamento (non variano la pressione in caso di apnee-iponee centrali) Ha un utilizzo preferenziale in pazienti con scarsa compliance al trattamento con nCPAP, in pazienti affetti da OSAS con apneee/ipopnee presenti soltanto in periodi limitati (ad esempio in stretta ed esclusiva associazione con la fase REM, posizionali).

Più difficile la scelta di un valore pressorio fisso

Auto-CPAP: non offre particolari vantaggi in termini di miglioramento della sonnolenza e durata di utilizzo Sleep 2010; 33: 267-71

GRAZIE !