La cura dell’Ictus Acuto: Modelli organizzativi a confronto Sergio Vigna Vice Direttore ARS Liguria La cura dell’Ictus Acuto: Modelli organizzativi a confronto Milano, 6-7 marzo 2014

DISTRIBUZIONE DELLA POPOLAZIONE Liguria - 2013 Popolazione 2011 (antecensimento) 1.616.788 Popolazione 2013 (postcensimento) 1.567.339 Età Femmine I* Maschi Totali 0-64 575.145 70% 564.074 76% 1.139.219 73% 65-84 205.019 25% 156.971 21% 361.990 23% > 84 46.717 6% 19.413 3% 66.130 4% Totale liguri 2013 826.881 100% 740.458 1.567.339 Italia - 2013 Età Femmine I* Maschi Totali 0-64 23.536.236 76% 23.509.162 81% 47.045.398 79% 65-84 6.019.791 20% 4.830.556 17% 10.850.347 18% > 84 1.242.146 4% 547.336 2% 1.789.482 3% Totale Italiani 2013 30.798.173 100% 28.887.054 59.685.227 *= Incidenza

MALATTIA CEREBROVASCOLARE In Italia 200.000 nuovi casi/anno 50% dei pazienti ha un deficit severo La prevalenza di Ictus nella popolazione anziana (65-84 aa) è del 6,5% IL 75% DEGLI ICTUS COLPISCE OLTRE I 65 ANNI

POLITICHE DI REGIONE LIGURIA Quadro epidemiologico Introduzione di nuove tecnologie Progressiva specializzazione di professionisti e strutture Necessità di integrazione/interazione di competenze STRUTTURA A RETE Piano Sanitario Regionale 2009

Realizza interazione fra i nodi che la compongono VUOLE LA RETE Realizza interazione fra i nodi che la compongono VUOLE Collaborazione (Competenze, Strutture e Istituzioni) RISPETTA Autonomia professionale e competenza specialistica di ciascuno MA Ogni nodo contribuisce al percorso assistenziale del paziente in modo coordinato con gli altri, non separatamente e senza personalismi

MODELLO A RETE   Si realizza nel coordinamento dei contributi tecnici (attraverso documenti di consenso su PDT, raccomandazioni, LG, ecc.) che deve raggiungere il livello politico-programmatorio con la forza della competenza scientifico-clinica necessaria a qualificare tutto il sistema.

ORGANIZZAZIONE RETE NEUROLOGICA LIGURE NODI DELLA RETE FUNZIONI LIVELLO RELAZIONI INTRA RELAZIONI INTER Gruppo strategico neurologia e neuroscienze cliniche Strategia Indirizzo Monitoraggio Linee Guida Standard quali-quantitativi delle prestazioni Regionale/ area ottimale (es. Dip. di neuroscienze del ponente ligure) Gruppo operativo assistenza neurologica distrettuale, ospedaliera e riabilitativa Reti Verticali: Prevenzione Acuzie Cronicità Riabilitazione Gruppo operativo Assistenza neurologica distrettuale, ospedaliera e riabilitativa Attuazione azioni di piano Azienda ASL (es. rapporti con SUMAI) Medici di Medicina Generale Collegamento Ospedale territorio Discussione operativa obiettivi strategici del piano Territorio Assistenza distrettuale, ospedaliera e riabilitativa

EMORRAGIA INTRACRANICA/INFARTO CEREBRALE Drg 014 - (CMS24) Azienda Ricoveri 2013 (stima) Ricoveri 2012 Ricoveri 2011 ASL 1 IMPERIESE 471 507 478 ASL 2 SAVONESE 627 628 555 ASL 3 GENOVESE 614 626 654 ASL 4 CHIAVARESE 314 338 ASL 5 SPEZZINO 358 394 380 IRCCS AOU S. MARTINO-IST 747 702 670 E.O. OSPEDALI GALLIERA 307 369 296 ALTRE STRUTTURE 12 16 11 TOTALE 3.450 3.556 3.382

MALATTIA CEREBROVASCOLARE E OCCLUSIONE PRECEREBRALE - NO INFARTO Drg 015 - (CMS24) Azienda Ricoveri 2013 (stima) Ricoveri 2012 Ricoveri 2011 ASL 1 IMPERIESE 67 94 ASL 2 SAVONESE 140 152 190 ASL 3 GENOVESE 158 179 137 ASL 4 CHIAVARESE 25 45 33 ASL 5 SPEZZINO 48 23 19 IRCCS AOU S. MARTINO-IST 44 50 E.O. OSPEDALI GALLIERA 22 27 ALTRE STRUTTURE 9 6 10 TOTALE 513 538 560

Caratterizzano le Stroke Unit: Multiprofessionalità dell’equipe;   Si intende una unità di 4-16 p.l. in cui i malati con ictus sono seguiti da team multidisciplinare di infermieri, tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alla malattie cerebrovascolari. Caratterizzano le Stroke Unit: Multiprofessionalità dell’equipe; Approccio integrato medico/riabilitativo; Formazione continua del personale; Educazione dei pazienti e dei famigliari.

POSTI LETTO NEUROLOGIA (a novembre 2013) Aziende Posti Letto Dedicati ASL 1 IMPERIESE 30 9 p.l. Stroke Unit OSPEDALE S. CORONA 26 6 p.l. Stroke Unit e 16 NCH OSPEDALE S. PAOLO (SV) 28 non ha p.l. dedicati ma effettua trombolisi ASL 3 GENOVESE 41 8 p.l. Stroke Unit E.O. OSPEDALI GALLIERA 12 p.l. Stroke Unit IRCCS AOU S. MARTINO-IST 73 ASL 4 CHIAVARESE 22 5 p.l. Stroke Unit ASL 5 SPEZZINO TOTALE 276   Presidi nei quali si effettua trombolisi intra arteriosa Presidi nei quali si effettua trombolisi intra venosa

PROTOCOLLO ICTUS «GIALLO» 2011: adozione protocollo per il trattamento precoce ictus ischemico (Delibera G.O.R.E. 27/07/2011) Il protocollo prevede 2 fasi: preospedaliera e di centralizzazione primaria Le fasi: PREOSPEDALIERA: Medico 118 centrale operativa  Dispatch  sospetto di ictus in corso: funzioni vitali non compromesse  codice GIALLO invio ambulanza con o senza automedica (secondo la valutazione del medico stesso) funzioni vitali compromesse  Codice ROSSO  invio ambulanza e automedica

PROTOCOLLO ICTUS «GIALLO» CENTRALIZZAZIONE PRIMARIA pz con ictus acuto Sintomi da meno di 3 ore (compreso trasporto)  invio pz al DEA più vicino autorizzato alla trombolisi sistemica Sintomi da 3 a 6 ore  invio pz al DEA in grado di effettuare trombolisi loco-regionale h24 (IRCCS AOR S. Martino-IST – Ospedali Galliera, Ospedale Pietra Ligure – presenza di neuroradiologia interventistica) Sintomi da oltre 6 ore o con tempistica non valutabile  invio pz al DEA più vicino al luogo dell’evento Autopresentazione del pz in Pronto Soccorso (oltre i termini utili per trombolisi sistemica)  valutazione d’intesa con il neurologo per una possibile trombolisi intra-artreriosa con collaborazione attiva 118

DETERMINA ARS LIGURIA N. 101 DEL 12-12-2013 Indirizzi regionali in materia di «Presa in carico riabilitativa a lungo termine del soggetto disabile con quadro clinico complesso» e di «classificazione dei mandati riabilitativi delle strutture a ciclo continuativo e diurno»

AREA DELLA RIABILITAZIONE INTENSIVA OSPEDALIERA Unità spinale (cod.28) Unità gravi cerebrolesioni acquisite (cod. 75) Unità gravi disabilità in età evolutiva Unità di Medicina Fisica e Riabilitativa intensiva (cod. 56 a – complessità clinica elevata o media) Mandato: Soggetti di complessità clinica elevata o media , importante dipendenza funzionale, buona prognosi di recupero ma possibili condizioni di instabilità del quadro clinico, in grado di sostenere programmi intensivi di recupero e rieducazione funzionale di almeno 3 ore die. Hanno il compito di accelerare il turnover all’interno delle strutture per acuti e di permettere lo sfruttamento rapido del potenziale di recupero. Accolgono in caso di necessità soggetti che richiedano, per l’ elevata complessità, di un periodo di inquadramento prognostico degli esiti prima della definizione del progetto riabilitativo individuale. Tali Strutture richiedono di operare in collegamento funzionale con le Strutture per acuti del Presidio Ospedaliero all’interno del quale sono collocate Unità di Medicina Fisica e riabilitativa intensiva (cod 56 b – complessità clinica bassa o media)

AREA DELLA RIABILITAZIONE ESTENSIVA EXTRA OSPEDALIERA Unità di Medicina Fisica e Riabilitativa estensiva complessità clinica bassa Mandato: Soggetti con complessità clinica bassa, elevata dipendenza funzionale anche temporanea, buona prognosi di recupero che possono trarre vantaggio da un trattamento di recupero e rieducazione funzionale di almeno 1 ora/die Strutture residenziali o Unità di accoglienza per soggetti a bassa responsività protratta (SUAP) Mandato: soggetti provenienti dalle Unità gravi cerebrolesioni acquisite o dal domicilio per periodi di sollievo con protratte gravi alterazioni della coscienza (stato vegetativo o stato di minima coscienza), grave disabilità e necessità di elevato nursing tutelare e sanitario che non sono assistiti a domicilio.

AREE DELLE CURE INTERMEDIE Cure Intermedie Ospedaliere di Stabilizzazione in postacuzie o sub-acuzie con domanda riabilitativa – Cod. 60 Mandato: Soggetti con esiti di evento morboso acuto a lenta risoluzione, che per le condizioni di instabilità del quadro clinico non sono in grado di tollerare programmi di recupero e rieducazione funzionale. Vengono accolti all’interno di Strutture di area medica o di letti dedicati in reparti specialistici per un breve periodo di degenza in attesa di stabilizzazione delle condizioni cliniche e di successivo trasferimento in riabilitazione intensiva o di restituzione al domicilio o in strutture dedicate alla fragilità. Cure Intermedie Territoriali di stabilizzazione in postacuzie o sub-acuzie con domanda riabilitativa  RSA I livello (riabilitativo)

POSTI LETTO RIABILITATIVI REGIONE LIGURIA Gennaio 2007 Novembre 2013 Posti letto piano AZIENDE Posti letto riabilitazione ASL 1 IMPERIESE 29 30 108 ASL 2 SAVONESE 140 172 156 ASL 3 GENOVESE 78 151 171 ASL 4 CHIAVARESE 38 74 72 ASL 5 SPEZZINO 98 104 97 IRCCS AOU S. MARTINO-IST 49 200 206 E.O. OSPEDALI GALLIERA 22 55 66 IRCCS ISTITUTO G. GASLINI   2 OSPEDALE EVANGELICO INTERNAZIONALE 4 ALTRE STRUTTURE ACCREDITATE 129 191 189 TOTALE 583 983 1.091 Posti letto acuti 6.382 4.902 4.850