INFEZIONI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE

Principali cause di infezione delle vie respiratorie superiori Aspetti clinici/Condizioni Patogeno Campione Terreni standard Difterite C. diphteriae T. nasofaringeo CTBA Cistinetellurite Epiglottidite H. influenzae Emocoltura Cioccolato Faringite gonococcica Rash scarlittiniforme N. gonorrhoeae T. orofaringeo Cioccolato e selettivo Angina di Vincent Borrelia vincenti, Fusobacterium sp. Esame microscopico Faringo tonsillite S. pyogenes, S. dysgalactiae sub equisimilis (C e G), A. haemolyticum, S. constellatus sub pharyngis TSA al 5% di sangue montone; SSA Otite esterna P. aeruginosa T. condotto uditivo MacConkey agar Otide media, Rinosinusite S. Pneumoniae H.influenzae Moraxella catarrhalis Fluido timpanocentesi TSA al 5% di sangue montone;Cioccolato Pertosse B. pertussis Lavaggio nasale, Aspirato nasale, T. nasofaringeo Agar carbone con cefalexina Portatore S aureus S aureus T. nasale TSA al 5% di sangue di montone Portatore meningococco N. meningitidis

INCIDENZA La faringite streptococcica è una malattia a predominanza pediatrica Il 15-20% delle faringiti sono causate dallo Streptococcus pyogenes (Streptococco β emolitico di gruppo A) Può salire al 50% durante i periodi invernali La maggior parte dei casi avviene durante la stagione fredda

Complicazioni suppurative delle faringiti da streptococco Otite media Sinusite Ascessi peritonsillari e del retrofaringe Adeniti suppurative cervicali

Complicazioni non suppurative da streptococchi di gruppo A Febbre reumatica acuta Succesiva solo a faringite streptococcica Glomeruloneftite acuta Può essere conseguenza di faringiti o infezioni della pelle Ceppi nefritogenici

Faringiti streptococciche di gruppo A Diagnosi Gold standard: coltura di tamponi orofaringei Screening rapido: ricerca dell’antigene Elevata specificità: generalmente >98% Sensibilità variabile: 68-95%

48 h T. Orofaringeo AS SS MC Colonie singole Isolamento SEMINA T. Orofaringeo AS SS MC 48 h Colonie singole Isolamento Identificazione Antibiogramma

FARINGOTONSILLITE ALTRI PATOGENI Streptococchi β-emolitici di gruppo C o G S. dysgalactiae sub equisimilis, S. constellatus sub pharyngis A. Haemolyticum precedentemente Corynebacterium haemolyticum (ADULTI) N. Gonorrhoeae (pazienti con gonorrea genitale) Streptococchi β-emolitici di gruppo B nei neonati Lieviti (candidosi esofagea in immunocompromessi) Batteri Gram- e cocchi Gram+ (flora unica in immunocompromessi)

Faringiti streptococciche di gruppo A Diagnosi Gold standard: coltura di tamponi orofaringei Screening rapido: ricerca dell’antigene Elevata specificità: generalmente >98% Sensibilità variabile: 68-95%

Practice Guidelines for Streptococcal Pharyngitis • CID 2002:35 (15 July) • 113 I D S A G U I D E L I N E S Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis Alan L. Bisno,1 Michael A. Gerber,2 Jack M. Gwaltney, Jr.,3 Edward L. Kaplan,5 and Richard H. Schwartz3.4 1Department of Medicine, University of Miami School of Medicine and Veterans Affairs Medical Center, Miami, Florida; 2 Cincinnati Children’s Hospital Medical Center and University of Cincinnati School of Medicine, Ohio; 3University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, 4Inova Fairfax Hospital for Children, Falls Church, Virginia; and 5Department of Pediatrics, University of Minnesota Medical School, Minneapolis

Non sono molti i lavori che mettono a confronto singoli test rapidi per la determinazione dell'antigene dello SBEGA nella valutazione degli indici di accuratezza diagnostica e della facilità d'uso. Ad oggi Il più recente è: "In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A beta-haemolytic streptococcal sorethroat infections" Gemma M Lassetera, Cliodna AM McNultya, FD Richard Hobbsb, David Mantc and Paul Littled on behalf of the PRISM Investigators The Author 2009. Published by Oxford University Press. All rights reserved. Family Practice Advance Access published on 11 September 2009

I cinque test valutati sono stati i seguenti kit: Clearview Exact Test (Inverness Medical Professional Diagnostics, Bedford, Regno Unito), Pack Plus Test IMI Strep A (Inverness Medici, Bedford, Regno Unito), OSOM Strep Ultra A (Bio-Stat Limited, Stockport, UK), striscia QuickVue Strep A test (TK diagnostica, Oxford, UK) e Streptatest (Dectrapharm, Strasburgo, Francia). Le valutazioni relative alla facilita' di utilizzo per il personale Medico e Infermieristico erano migliori per il Clearview, seguito da Osom e QuickVue. Per il personale di laboratorio il migliore per ergonomia d'utilizzo era l'IMI Strep A, seguito dello Streptatest e dal QuickVue. - BD Chek™ Group A Strep Test and BD™ EZ Group A Strep Test

LINEE GUIDA Le linee guida Nord Americane, Francesi e Finlandesi: test rapido se neg conferma microbiologica nei pediatrici. Le recenti linee guida della American Hearth Association raccomandano la conferma dei negativi anche negli adulti Le linee guida del Regno Unito, Scozzesi, Olandesi e Belghe: nessun test rapido né coltura perché considerata una patologia benigna ed autolimitantesi

Tamponi nasali Ricerca dei portatori di: N. Meningitidis S. Aureus Meticillino Resistente (MRSA) Non è idoneo per la diagnosi di rinosinusite a causa della forte contaminazione da parte della flora commensale

Agoaspirato dei seni paranasali Rinosinusiti S. aureus. Aspetto morfologico: colonie bianco-giallastre, cremose, ∅ superiore a 1 mm. Caratteristiche biochimiche: catalasi positiva coagulasi positiva. H. influenzae. Aspetto morfologico: colonie piccole, traslucide, a " goccia di rugiada". Caratteristiche biochimiche: ossidasi negativa Sviluppo apprezzabile solo sulla piastra di agar cioccolato per la disponibilità dell' emoglobina nel terreno di coltura.

Agoaspirato dei seni paranasali Rinosinusiti S. pneumoniae. colonie α-emolitiche Aspetto morfologico: colonie di dimensioni variabili da 0.5 a qualche mm di diametro, secche o mucose Caratteristiche biochimiche: catalasi-negativa Inibizione dello sviluppo batterico attorno alla pastiglia di optochina. M. catarrhalis. Aspetto morfologico: colonie piccole(∅ fino a 1 mm), cupoliformi, grigiastre, secche. Caratteristiche biochimiche: ossidasi positiva

Tampone nasale Aspirato nasale SEMINA Tampone nasale Aspirato nasale AS SAID AC S. pneumoniae S. pyogenes S.Aureus Emofili, Moraxella 48 h Colonie singole Isolamento Identificazione Antibiogramma

Pertosse Agente eziologico: Bordetella pertussis Coccobacilli gram negativi Adesine (FHA, pertactina) Tossina della pertosse Colonization of tracheal epithelial cells by B. pertussis

Pertosse Diagnosi Gold standard: isolamento di B. pertussis Richiede un terreno speciale: Bordet and Gengou (BG) medium Tampone nasofaringeo (alginato di calcio) o aspirato nasale Lenta crescita (10-14 giorni) Ricerca di anticorpi PCR falsi positivi o falsi negativi Best Practices for Health Care Professionals on the use of Polymerase Chain Reaction (PCR) for Diagnosing Pertussis CDC, febbraio 2011.

Difterite Epidemiologia L’uomo rappresenta l’unica riserva Vengono trasmessi con le secrezioni respiratorie L’infettività dura circa 2-6 settimane (non trattati) o meno di 4 giorni nei soggetti trattati Recenti epidemie nell’ex Unione Sovietica

Difterite: Diagnosi Laboratorio Colorazione di gram e coltura Il campione viene prelevato da sotto la membrana o è rappresentato dalla membrana stessa Informare il lab del sospetto di difterite Terreno selettivo di Loeffler o tellurite (agar di Tindale) Valutare la tossicità del ceppo

Infezioni delle basse vie respiratorie Bronchite acuta,sospetta influenza Riacutizzazione di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva BPCO Polmonite

LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA INFLUENZA LA TERAPIA CHE E’ IN FUNZIONE DI: PRESENZA DI PATOGENI PIU’ FREQUENTEMENTE ISOLATI OPPURE DI PATOGENI NON COMUNI PRESENZA DI PATOGENI CHE MOSTRANO ANTIBIOTICO RESISTENZA PRESENZA DI PATOGENI PER I QUALI LE LINEE GUIDA NON PREVEDONO UN TRATTAMENTO OTTIMALE

FATTORI INTERFERENTI CON LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA ADEGUATEZZA DEL CAMPIONE -ASSENZA DI CONTAMINAZIONE DA PARTE DELLA FLORA DEL TRATTO RESPIRATORIO SUPERIORE USO DI TEST DIAGNOSTICI RAPIDI E SENSIBILI -ESAME MICROSCOPICO -LA RICERCA DI ANTIGENI -TEST DI BIOLOGIA MOLECOLARE

CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA TIPO DI POLMONITE PATOGENI COMUNI PATOGENI RARI ACQUISITA IN COMUNITA’ S.pneumoniae, H.influenzae, K pnemoniae Staphylococcus aureus, M.catarrhalis PRIMARIA ATIPICA (TOSSE NON PRODUTTIVA) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp, Legionella spp, M. tuberculosis, polmoniti fungine acute POLMONITE NOSOCOMIALE Bacilli Gramnegativi (Enterobacter spp., Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, S.aureus, Batteri anaerobi Legionella, S. pneumoniae

CORRELAZIONE FRA AGENTI PATOGENI E PATOLOGIA TIPO DI POLMONITE PATOGENI COMUNI PATOGENI RARI POLMONITE EMATOGENA Staphylococcus spp Streptococcus spp Bacilli Gram negativi POLMONITE IN PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI Pnemocystis carinii Nocardia spp Candida spp, Aspergillus spp Legionella, Listeria, Histoplasma, Coccidioies POLMONITE DA ASPIRAZIONE Germi Anaerobi, Staphylococcus spp

MATERIALE IDONEO ESCREATO Germi comuni, Legionella, Micobatteri ESCREATO INDOTTO Nocardia, Miceti, P. carinii BRONCO ASPIRATO Stessi patogeni LAVAGGIO Micobatteri, Legionella, P. carinii BRONCHIALE Miceti filamentosi LAVAGGIO Idoneo per tutte le ricerche BRONCOALVEOLARE batteriologiche, fungine, virologiche LIQUIDO PLEURICO Germi comuni, Miceti, Anaerobi Micobatteri, Legionella, Nocardia

MATERIALE IDONEO SANGUE Batteri Gram positivi, Gram negativi, Miceti URINA Rilevazione antigeni di Legionella, Pneumococco SIERO Ricerca anticorpi e antigeni

LA DIAGNOSI MICROBIOLOGICA METODI DIRETTI ESAME BATTERIOSCOPICO ESAME COLTURALE EMOCOLTURA RILEVAZIONE DI ANTIGENI AMPLIFICAZIONE GENICA METODI INDIRETTI TEST SIEROLOGICI

ESAME MICROSCOPICO PERMETTE DI STABILIRE L’IDONEITA’ DEL CAMPIONE VALUTARE LA QUANTITA’ DI POLIMORFONUCLEATI(PMN) E MICRORGANISMI (PROCESSO INFIAMMATORIO E INFEZIONE BATTERICA) FARE UNA DIAGNOSI PRESUNTIVA (RILEVAMENTO POTENZIALI PATOGENI) PUO’ INDURRE AD ATTUARE ITER DIAGNOSTICI DIVERSI DA QUELLI ROUTINARI

ESAME MICROSCOPICO DELL’ESAME COLTURALE PERMETTE DI DI AVVIARE UNA TERAPIA EMPIRICA VERSO PATOGENI MENO COMUNI E DI ABBANDONARE TERAPIE INAPPROPRIATE DI VALIDARE I RISULTATI DELL’ESAME COLTURALE DI VALUTARE L’AZIONE INIBENTE DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA SU MICRORGANISMI PRESENTI CHE NON SI SVILUPPANO IN COLTURA

VERIFICA DELL’IDONEITA’ DEGLI ESCREATI Con una piccola parte del campione viene allestito un vetrino colorato al Gram; Mediante osservazione a basso ingrandimento (10X) di 20-30 campi microscopici è valutato, campo per campo, il numero di cellule epiteliali e di neutrofili presenti. Viene assegnato quindi un punteggio positivo per i neutrofili (indice di infezione in atto) e negativo per le cellule epiteliali (indice di contaminazione oro-faringea);

Colorazione di Gram dell’escreato DIAGNOSIS Colorazione di Gram dell’escreato La diagnosi microscopica diretta dell’escreato può permettere la diagnosi di Mycobacterium sp., funghi, Legionella sp. (DFA stain) & P. carinii Gli escreati dei pazienti immunodepressi ove sussistano difficoltà per la ripetizione del campione non dovrebbero essere rifiutati. NOTA: I campioni non devono essere rifiutati solo per le caratteristiche dell’aspetto macroscopico. Possono essere descritti utilizzando la seguente terminologia: SALIVARE, MUCOSALIVARE, MUCOSO, MUCOPURULENTO, PURULENTO, EMATICO.

DIAGNOSIS Sputum Gram stain

DIAGNOSIS Sputum Gram Stain

MATERIALE BIOLOGICO IDONEO ISOLAMENTO BATTERI E MICETI ESAME COLTURALE ESAME MICROSCOPICO MATERIALE BIOLOGICO IDONEO ESAME COLTURALE ISOLAMENTO BATTERI E MICETI

ESAME COLTURALE DEI MATERIALI OTTENUTI CON PROCEDIMENTI INVASIVI PERMETTE DI ATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO EZIOLOGICO AI VARI ISOLATI SE ACCOMPAGNATI DA UNA VALUTAZIONE QUANTITATIVA

COLTURA E RICERCHE PRE-TRATTAMENTO E PROCEDURA ESCREATO – in modo ottimale, almeno 1 mL Aggiungere all’escreato un uguale volume di soluzione 0.1% di ditiotreitolo o N-acetil L-cisteina (NALC) Agitare gentilmente per circa 10 secondi Incubare a 35-37°C per 15 minuti con successiva lieve agitazione per circa 15 secondi per facilitare l’omogeneizzazione Diluire 10 μL di espettorato omogeneizzato in 5 mL di acqua distillata sterile Inoculare 1 μL di questa diluizione in ogni piastra di coltura Per pazienti con FC o immunocompromessi inoculare 1μL della diluizione di sputasol/escreato

24-48 h Escreato AS MC AC Colonie singole Isolamento Identificazione SEMINA Escreato AS MC AC S. pneumoniae Stafilo emolitici Gram- Emofili, Moraxella Neisserie MICROSCOPICO 24-48 h Colonie singole Isolamento Identificazione Antibiogramma

MIGLIORAMENTI DA IMPLEMENTARE Attualmente eseguito Esame colturale dell’ escreato senza la valutazione del campione sia macroscopica che microscopica Da implementare Valutazione del campione prima dell’esame colturale Pretrattamento del campione prima della semina

COLTURA E RICERCHE PRE-TRATTAMENTO E PROCEDURA BAL – E’ difficile specificare il volume richiesto; in linea generale si preferisce il volume massimo ottenibile. Centrifugare il campione a 1200 x g per 10 minuti Allontanare tutto il sopranatante tranne 0.5 mL e risospendere il deposito del centrifugato nel liquido residuo Metodo semi – quantitativo Seminare con ansa usare un’ansa calibrata con 0.01 mL di sospensione. Se sono presenti meno di 10 colonie sulla piastra, queste equivalgono a <103 ufc/mL, fra 10-100 colonie103-104 ufc/mL, e 100–1000 colonie; 104-105 ufc/mL. Le soglie diagnostiche sono di 105-106 ufc/mL per aspirati broncoscopici, 103 ufc/mL per campioni da raschiamento bronchiale protetto e 104 ufc/mLper i BAL.. ;

24-48 h Asp. O.T. BAL AS MC AC BCG Colonie singole Isolamento SEMINA Asp. O.T. BAL AS MC AC BCG S. pneumoniae Stafilo, Gram- Emofili, Moraxella Neisserie funghi MICROSCOPICO 24-48 h Colonie singole Isolamento Identificazione Antibiogramma

MIGLIORAMENTI DA IMPLEMENTARE Attualmente eseguito Semina del campione senza pretrattamento Da implementare Pretrattamento del campione

RILEVAZIONI ANTIGENI SULLE URINE TEST IMMUNOCROMATOGRAFICI VANTAGGI: RAPIDI SEMPLICI POSITIVI ANCHE DOPO L’INIZIO DELLATERAPIA S.PNEUMONIAE L.PNEUMOPHILA

S. PNEUMONIAE ANTIGENE ( POLISACCARIDE PARETE) VANTAGGI SPECIFICITA’ >90% SENSIBILITA’ 50-80% SVANTAGGI CROSS-REATTIVITA’ CON S. ORALIS E S. MITIS NON DISTINGUE INFEZIONE IN ATTO DA INFEZIONE PREGRESSA IL VALORE DIAGNOSTICO E’ MAGGIORE SE ASSOCIATO AD EMOCOLTURA

ANTIGENE URINARIO DELLA LEGIONELLA VANTAGGI SPECIFICITA’ 100% SENSIBILITA’ 70-100% POSITIVITA’ PROLUNGATA NEL TEMPO SVANTAGGI IL TEST NON RILEVA TUTTI I SIEROTIPI

LEGIONELLOSI POLMONITE ALVEOLARE CON O SENZA INTERESSAMENTO SISTEMICO DIAGNOSI DI LABORATORIO ESAME COLTURALE RILEVAZIONE DELL’ANTIGENE URINARIO TEST DI IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTO RILEVAZIONE DI ANTICORPI

LEGIONELLOSI ESAME COLTURALE PER UN RISULTATO POSITIVO OCCORRONA DA 3 A 5 GIORNI MATERIALI IDONEI: ESPETTORATO, CAMPIONI BRONCOSCOPICI TERRENI IDONEI BCYE: BUFFERED CHARCOAL YEAST EXSTRACT BCYE CON ANTIBIOTICO

LEGIONELLOSI ESAME COLTURALE E’ IMPORTANTE PER CONFERMARE I RISULTATI POSITIVI DELL’ANTIGENEMIA INDIVIDUARE LE INFEZIONI SOSTENUTE DA SPECIE E SIEROGRUPPI DIVERSI

LEGIONELLOSI RICERCA DELL’ANTIGENE URINARIO UN METODO RAPIDO CHE PRODUCE UNA DIAGNOSI PRECOCE ( 1 GIORNO DOPO L’INSORGENZA DEI SINTOMI, PUO’ PERMANERE PER MESI) IMMUNOCROMATOGRAFICO, EIA E’ UN ESAME RITENUTO SUFFICIENTE A FORNIRE UN CRITERIO MICROBIOLOGICO DI CERTEZZA NELLA DEFINIZIONE DI UN CASO

LEGIONELLOSI IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA QUESTA TECNICA UTILIZZA ANTICORPI FLUORESCENTI SPECIFICI MESSI A CONTATTO CON FRAMMENTI DI TESSUTO POLMONAREO SECREZIONI RESPIRATORIE PERMETTE DI RILEVARE LA PRESENZA DI LEGIONELLE NEI MATERIALI RESPIRATORI DI IDENTIFICARE EVENTUALI COLONIE SVILUPPATESI SU TERRENI SELETTIVI PER LEGIONELLA HA UNA VALIDITA’ INFERIORE A QUELLA COLTURALE

LEGIONELLOSI DIAGNOSI SIEROLOGICA LA RILEVAZIONE DI ANTICORPI SPECIFICI (IgG, IgM,IgA) PUO’ ESSERE FATTA CON VARIE METODICHE IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA METODI IMMUNOENZIMATICI METODI DI MICROAGGLUTINAZIONE E’ UTILE PER UNA DIAGNOSI RETROSPETTIVA

LEGIONELLOSI PCR DAL BAL, URINE E SIERO DIAGNOSI RAPIDA RILEVA LA PRESENZA DI VARIE SPECIE E SIEROGRUPPI DI LEGIONELLA E’ APPLICABILE A CAMPIONI AMBIENTALI HA UNA SENSIBILITA’ SIMILE ALL’ESAME COLTURALE

POLMONITE DA P. CARINII IN PAZIENTI CON DEFICIT DELL’IMMUNITA’CELLULO-MEDIATA DIAGNOSI MEDIANTE IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA SU BAL PCR

POLMONITE DA C. PNEUMONIAE DIAGNOSI MICROBIOLOGICA DIFFICILE LA CHLAMYDIA E’ DIFFICILMENTE COLTIVABILE LA SIEROLOGIA E’ PROBLEMATICA E NON SPECIFICA NELLE INFEZIONI PRIMARIE LE IgM POSSONO IMPIEGARE ANCHE TRE SETTIMANE A MANIFESTARSI LE IgG OTTO SETTIMANE: LA NEGATIVITA’ NON ESCLUDE LA MALATTIA NELLE REINFEZIONI LE IgM RIMANGONO COSTANTI LE IgG SALGONO RAPIDAMENTE

POLMONITE DA C. PNEUMONIAE PCR RECENTEMENTE E’ USCITA UNA REAL TIME PCR SOLO QUALITATIVA VIENE ESEGUITA SU MATERIALE RESPIRATORIO E’ SPECIFICA PER LA SPECIE

POLMONITE DA M. PNEUMONIAE IL MYCOPLASMA E’ RESPONSABILE DEL 10-20%DELLE POLMONITI INTERSTIZIALI DEI GIOVANI ADULTI E BAMBINI >5 ANNI DIAGNOSI ESAME COLTURALE TEST SIEROLOGICI PCR

Development and evaluation of Chlamylege, a new commercial test allowing simultaneous detection and identification of Legionella, Chlamydophila pneumoniae, and Mycoplasma pneumoniae in clinical respiratory specimens by Ginevra C, Barranger C, Ros A, Mory O, Stephan JL, Freymuth F, Joannès M, Pozzetto B, Grattard F J. Clin. Microbiol. multiplex PCR 2005 Jul;7: 3247-54 This study describes the development and evaluation of a new commercial test, Chlamylege (Argene Inc.), which allows the simultaneous detection in respiratory samples of Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and most Legionella species, as well as PCR inhibitors, by using a multiplex PCR and microplate hybridization. The sensitivities of Chlamylege were 1 x 10(-3) IFU, 5 x 10(-2) color-changing units, and 1 CFU per reaction tube for C. pneumoniae, M. pneumoniae, and Legionella pneumophila, respectively.