CHIARA HA PRESENTATO ALVO IRREGOLARE E CRESCITA STENTATA FINO A 2 ANNI PER CUI VENIVA SPESSO TENUTA A DIETA RISTRETTA E CON FREQUENTI SOSPENSIONI DEL LATTE. A 6 ANNI ERA LA PIU’ BASSA DELLA CLASSE, MA “ERA COME SUA MADRE”; DAI 10 ANNI IN POI ANEMIA FERRIPRIVA RESISTENTE O RICORRENTE DOPO TRATTAMENTO CON FERRO. MENARCA A 15 ANNI E STATURA FINALE OLTRE IL 50° CENTILE A 23 ANNI SI SPOSA: A 25 E 26 ANNI DUE ABORTI A 28 ANNI HA UNA BAMBINA, CHE NON RIESCE AD ALLATTARE “PERCHE’ ERA TROPPO MAGRA”

A 30 ANNI TIROIDITE DI HASHIMOTO E DALL’ETA’ DI 32 ANNI E’ SEGUITA DA UN NEUROLOGO PER ATASSIA A 32 ANNI NON E’ SODDISFATTA DELLA CRESCITA DELLA BAMBINA DI 4 ANNI ED IL PEDIATRA FA DOSARE TGAasi CHE RISULTANO PATOLOGICHE; LA BIOPSIA CONFERMA LA DIAGNOSI DI CELIACHIA. PER FAMILIARITA’ LE VIENE DETERMINATA TGAasi CHE RISULTA PATOLOGICA, CON B.I. CHE MOSTRA UN’ATROFIA SUBTOTALE DEI VILLI

NON E’ FINITA!!! LA MADRE DI CHIARA HA SEMPRE SOFFERTO DI ANEMIA FERRIPRIVA E DOPO I 2 PARTI E’ STATA EMOTRASFUSA A 30 ANNI E’ STATA TIROIDECTOMIZZATA A 35 ANNI PRESENTA UNA DERMATITE BOLLOSA AI GLUTEI, AI GOMITI, GINOCCHIA. SOSPETTATA UN’INTOLLERANZA AL GLUTINE, DOPO UNA DIAGNOSI CLINICA DI DERMATITE HERPETIFORME, VIENE PRESCRITTA DIETA SENZA GLUTINE, ABBANDONATA PER MANCANZA DI BENEFICIO DOPO 6 MESI

A 42 ANNI ARTRITE REUMATOIDE IN TRATTAMENTO CON ANTINFIAMMATORI E CICLI DI STEROIDI A 72 ANNI PESA 39 KG CON ALTEZZA DI 158 CM E SOFFRE DI STOMATITE; DOPO LA DIAGNOSI DELLA FIGLIA E DELLA NIPOTINA SI SOTTOPONE A TGAasi CHE RISULTANO POSITIVE ED INZIA CON DIETA SENZA GLUTINE CON GUADAGNO DI 7 KG DI PESO

Giada è una bambina di 4 anni e 1/2 che in corso di esami di routine si sottopone a determinazione della sierologia per celiachia che risulta positiva per tTG (3xN) e EMA L'esame istologico della mucosa duodenale risulta normale, grado 0 di Marsh anche dopo conta dei CD3, HLA: DQ2. Si decide di fare “slatentizzare” la celiachia lasciando la bambina a dieta libera. Dopo 10 mesi Giada sviluppa IDDM; Dopo 2 mesi viene rivalutata con sierologia che si conferma patologica e esame istologico che mostra un'atrofia di grado 3b di Marsh 

Giusy una donna di 44 anni con dispepsia, anemia ferripriva e sierologia negativa. All'endoscopia non alterazioni macroscopiche; all'esame istologico grado 1 di Marsh. A dieta senza glutine (in altro centro) risoluzione dei sintomi e dell'anemia con normalizzazione dei CD3 dopo 1 anno. Rimessa a dieta libera, ricomparsa dei sintomi e dell'anemia, e sviluppo di tiroidite. Nuovo esame istologico: grado 1 di Marsh. Viene ripresa una dieta senza glutine.

Cosa insegnano i casi? La forma classica della celiachia dei primi 2 anni di vita rende conto di non più del 20% dei casi di celiachia

La forma “classica” di celiachia

BAMBINO DI 15 MESI CON STORIA DI DIARREA CRONICA DA 2 MESI, PERSISTENTE A SOSPENSIONE DEL LATTE E DERIVATI, ADDOME GLOBOSO, PERDITA DI OLTRE 2 KG DI PESO, ANORESSIA, DEPRESSIONE DELL’UMORE EMA POSITIVI; Ig A H-tTG 64 (v.n. < 15 UA) ESAME ISTOLOGICO DELLA BIOPSIA INTESTINALE: VILLI DI ALTEZZA DIMINUITA CON RAPPORTO VILLI/CRIPTE 1:1, INFILTRAZIONE FLOGISTICA LINFOPLASMACELLULARE DELLA LAMINA PROPRIA E LINFOCITARIA DELL’EPITELIO

Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E, Ricci S, Bordicchia F, Pierdomenico R, Giorgi PL. High prevalence of undiagnosed coeliac disease in 5280 Italian students screened by antigliadin antibodies. Acta Paediatr 1995 Jun;84(6):672-6 The prevalence of undiagnosed coeliac disease was 4.36 per 1000 screened subjects (95% CI 2.58-6.14) and 5.03 per 1000 (95% CI 3.41-6.65) in the general population. The ratio of known to undiagnosed cases was 1 to 6.4.

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Cosa insegnano i casi? La forma classica della celiachia dei primi 2 anni di vita rende conto di non più del 20% dei casi di celiachia Deficit nutrizionali selettivi possono sopravvenire nel tempo in assenza di sintomi GI La persistente esposizione al glutine aumenta il rischio di malattie autoimmuni (MA)

SIGEP STUDY GROUP FOR AUTOIMMUNE DISORDERS IN CELIAC DISEASE Duration of Exposure to Gluten and Risk for Autoimmune Disorders in Patients With Celiac Disease SIGEP STUDY GROUP FOR AUTOIMMUNE DISORDERS IN CELIAC DISEASE GASTROENTEROLOGY 1999;117:297–303

SIGEP STUDY GROUP FOR AUTOIMMUNE DISORDERS IN CELIAC DISEASE Duration of Exposure to Gluten and Risk for Autoimmune Disorders in Patients With Celiac Disease SIGEP STUDY GROUP FOR AUTOIMMUNE DISORDERS IN CELIAC DISEASE GASTROENTEROLOGY 1999;117:297–303

Cosa insegnano i casi? La forma classica della celiachia dei primi 2 anni di vita rende conto di non più del 20% dei casi di celiachia Deficit nutrizionali selettivi possono sopravvenire nel tempo in assenza di sintomi GI La persistente esposizione al glutine aumenta il rischio di malattie autoimmuni (MA) MA possono essere glutino-dipendenti e presentarsi anche in assenza di atrofia dei villi e, a volte, di autoanticorpi specifici per celiachia

Modificata Zonulin

Sollid LM, Nature Rev Immunol 2002 LINFOCITA CD4 + TCR CD4 PEPTIDE IMMUNOGENO HLA APC

Cosa insegnano i casi? La forma classica della celiachia dei primi 2 anni di vita rende conto di non più del 20% dei casi di celiachia Deficit nutrizionali selettivi possono sopravvenire nel tempo in assenza di sintomi GI La persistente esposizione al glutine aumenta il rischio di malattie autoimmuni (MA) MA possono essere glutino-dipendenti e presentarsi anche in assenza di atrofia dei villi e, a volte, di autoanticorpi specifici per celiachia

53 pazienti con alterazioni neurologiche (la maggior parte con Atassia) da causa ignota dopo approfondimenti diagnostici. 50 donatori di sangue come gruppo controllo. 30/53 (57%) e 6/50 rispettivamente (12%) sono AGA positivi. Solo 9/30 hanno una celiachia su biopsia intestinale Ai 21 con AGA positività è stata proposta DSG 14 presentavano regressione dei sintomi e normalizzazione degli AGA

QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA IN ETA’ PEDIATRICA Sintomi GI durante i primi 2 anni di vita (“quadro celiaco classico”) SI NO Deflessione di almeno una classe dei percentili di peso o altezza SI NO DAR SI NO Bassa statura SI NO Anemia sideropenica resistente a terapia con ferro SI NO Alterazioni smalto dei denti SI NO IDDM SI NO Malattie autoimmuni SI NO Stomatiti (più di 3 per anno) SI NO Deficit di IgA SI NO Ipertransaminasemia di origine sconosciuta SI NO Sindrome di Turner SI NO Sindrome di Down SI NO Storia familiare di celiachia SI NO

Sintomi gastrointestinali nei primi 2 anni di vita Diarrea cronica (alvo irregolare) Dispepsia (che abbia richiesto o no endoscopia) Dimagramento + sintomi gastrointestinali Anemia carenziale resistente a trattamento Diabete insulino-dipendente Endocrinopatie autoimmuni Abortività (2 o più) Infertilita’ Epilessia occipitale con o senza calcificazioni Atassie e neuropatie sine causa Artrite reumatoide, L. E. S. Sjogren QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA IN ETA’ ADULTA (1)

Dermatite herpetiforme Orticaria cronica Alopecia areata Depressione Schizofrenia Ipertransaminasemia sine causa Alterazioni dello smalto dei denti Stomatiti (> 3 episodi/anno) Osteoporosi precoce o severa Turner Down Familiarità di I grado per celiachia QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA IN ETA’ ADULTA (2)

La diagnosi di FC