con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere La scoperta del gene responsabile della fibrosi cistica ha permesso la messa a punto di un test genetico per identificare il portatore sano del gene della malattia. Si è aperto quindi un importante dibattito sull’opportunità di offrire questo test alla popolazione, cioè di organizzare uno screening genetico di popolazione. Per coinvolgere in questa scelta non solo le autorità e gli operatori sanitari ma anche i cittadini, La invitiamo a partecipare in prima persona a questo dibattito. Legga le informazioni che seguono per capirne di più e poi risponda alla domanda: Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica? Il progetto Giurie dei cittadini è promosso dall’ Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano, Zadig Agenzia di Editoria Scientifica, Milano e il Centro Fibrosi Cistica, Ospedale Borgo Trento, Verona. Il progetto è sostenuto dalla Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica - Onlus 1 1

Che cos’è la fibrosi cistica E’ una malattia cronica causata da un difetto genetico: nasce malato chi ha ereditato il gene «difettoso» da entrambi i genitori. Chi ha ereditato il difetto genetico da un solo genitore non è malato ed è definito portatore sano della malattia. Nella popolazione generale, una persona su 30 è portatore sano. Esiste un test genetico per la ricerca del portatore sano. È una malattia rara e in Italia vengono diagnosticati circa 200 nuovi casi all'anno. Ogni 3.500 bambini nati sani ne nasce uno malato di fibrosi cistica. La malattia consiste nell’assenza o nel malfunzionamento di una proteina e la sua gravità ed evoluzione possono essere diverse da una persona all’altra. I disturbi più frequenti sono tosse cronica, infezioni respiratorie, malnutrizione, scarsa crescita e infertilità maschile. L’aspettativa di vita media è superiore ai 40 anni. Le cure consistono in farmaci, che vanno presi più volte al giorno, e terapie fisioterapiche quotidiane per mantenere la pulizia polmonare. Quando i sintomi peggiorano sono necessari ricoveri ospedalieri e farmaci per via endovenosa. Non esiste allo stato attuale una cura che possa guarire dalla fibrosi cistica. In genere lo stile di vita di chi è malato non è troppo diverso da quello dei coetanei, con l’eccezione delle fasi terminali della malattia. Pazienti e familiari esprimono preoccupazione, senso di incertezza sul futuro, rabbia, frustrazione per il tempo e le attenzioni da dedicare alle terapie, senso di inadeguatezza. 2

Che cos’è il test del portatore sano Il portatore sano è una persona che ha ereditato il difetto genetico da un solo genitore; non è malato ma potrebbe avere figli malati di fibrosi cistica. Sono state individuate quasi 2.000 mutazioni nel gene responsabile della fibrosi cistica, delle quali 150 circa sono riconosciute come causa di malattia e solo poche decine sono responsabili della maggior parte dei casi di fibrosi cistica. Il test genetico che individua la condizione di «portatore di fibrosi cistica» si esegue analizzando il DNA estratto da un campione di sangue sulla base di standard condivisi a livello europeo. Come tutti i test è imperfetto, perché non individua il 100% dei portatori. Questo test, anche se negativo, non è in grado di escludere completamente che una persona possa essere portatore sano di fibrosi cistica: la probabilità di essere portatori può essere molto diminuita, ma non completamente esclusa. Circa 4 portatori su 5 possono essere identificati dal test, ma uno su 5 non verrà individuato. 3 3

E allora… SE UNA PERSONA… risulta positiva al test, significa che è portatore sano di fibrosi cistica risulta negativa al test, significa che non è portatore sano di fibrosi cistica rispetto alle mutazioni che il test è in grado di trovare, ma non per le altre mutazioni. Quindi la probabilità di essere portatore, anche dopo il test, non è da escludere completamente. IN UNA COPPIA, IL RISCHIO DI AVERE UN FIGLIO CON FIBROSI CISTICA È... Se entrambi negativi al test meno di 1 su 50.000 Se entrambi positivi al test 1 su 4 Se uno positivo e uno negativo al test 1 su 500 o 700 4 4

Quali sono le possibili scelte per una coppia in cui entrambe sono portatori sani? Se il test è fatto... ...prima di una gravidanza: scegliere di avere figli correndo il rischio di avere un figlio malato, scegliere di non avere figli, adozione, cambiare partner, usare gameti di donatore, fare diagnosi pre-impianto. ...dopo l’inizio di una gravidanza: non fare comunque diagnosi prenatale, fare diagnosi prenatale e interrompere la gravidanza se il feto è malato di fibrosi cistica, fare diagnosi prenatale e non interrompere la gravidanza. 5

Il test del portatore sano può essere offerto AI FAMILIARI DI MALATI, cioè alle persone con un rischio più elevato rispetto alla popolazione generale, come succede in Italia. ALLA POPOLAZIONE GENERALE, cioè anche a coloro che non hanno casi di fibrosi cistica in famiglia. Una persona della popolazione generale ha 1 probabilità su 30 di essere portatore del gene della fibrosi cistica. Attualmente il test è offerto a tutti solo in alcune aree geografiche su iniziativa spontanea da parte di ginecologi e/o genetisti. Il test del portatore sano comporta dei rischi di ordine psicologico, legale, sociale ed esistenziale: falsa rassicurazione in coloro che ricevono un risultato negativo [la mutazione potrebbe non essere stata individuata dal test ma essere presente]; informazione non voluta da parte di chi avrebbe preferito non sapere di essere o meno portatore; individuazione di un’eventuale falsa paternità. Come detto in precedenza, essere portatore di una mutazione del gene non causa nessun problema di salute però comporta - se anche il partner è portatore - il rischio di avere figli malati. La conoscenza dello stato di portatore sano può quindi permettere di fare scelte riproduttive consapevoli. 6

Che cosa è uno screening genetico di popolazione Un programma di screening è un intervento organizzato di sanità pubblica rivolto a una popolazione considerata a rischio. Negli screening genetici la popolazione viene sottoposta a un test per la ricerca di mutazioni del DNA per individuare soggetti malati o portatori sani di una malattia ereditaria. Quali condizioni sono necessarie per decidere se intraprendere uno screening genetico? che la malattia sia grave e molto frequente nella popolazione; siano disponibili metodi semplici, efficienti e di basso costo per l'individuazione di chi è malato o portatore; esista una terapia specifica per la fase precoce dalla malattia, che ne cambi il decorso. Quali altri aspetti vanno considerati? la tempistica, cioè in quale momento della vita delle persone offrire il test; il contesto, cioè in quale situazione e da chi è offerto il test. Quali offerte di screening sono possibili? offerta pre concezionale a individui o coppie prima della gravidanza; offerta pre-natale alle donne in gravidanza o alle coppie, nell’ambito dei test prenatale; offerta del test in ambito non sanitario, per esempio in scuole o ambienti lavorativi. Allo stato attuale non è chiaro se il costo dello screening del portatore sano della fibrosi cistica sarebbe coperto dal risparmio ottenuto dalla diminuzione del numero di malati. Lo screening genetico per la fibrosi cistica può avere implicazioni etiche da prendere in considerazione 7

Potenziali vantaggi Potenziali svantaggi Le coppie a rischio sono messe nella condizione di fare una scelta riproduttiva consapevole I programmi di screening hanno l’obiettivo di raggiungere la popolazione interessata indipendentemente da area geografica, scolarità, condizioni socio-economiche, nell’ottica dell’equità di accesso I programmi di screening offrono garanzia di qualità Un risultato negativo del test può ridurre l'ansia di avere un bambino malato di fibrosi cistica Il test permette di fornire informazioni sul rischio di essere portatore ad altri membri della famiglia I programmi di screening favoriscono in generale la conoscenza della malattia Potenziali svantaggi Essere identificati come portatore sano può causare ansia, anche nella ricerca di un partner, e avere conseguenze nella stipulazione di un’assicurazione sanitaria e sulla vita Potrebbe cambiare l'atteggiamento degli altri; le persone con fibrosi cistica possono sentirsi discriminate Esiste la possibilità che il risultato del test venga interpretato in modo non corretto I parenti che non hanno scelto di fare il test possono ricevere informazioni indesiderate Il test trova solo alcuni geni: anche se è negativo rimane un grado di incertezza sulla probabilità di avere figli malati. Questo rende difficile la scelta e riduce le opzioni possibili. Per esempio, se un partner risulta positivo e l’altro negativo, la coppia non può fare diagnosi pre-impianto Non è chiaro se il costo di un programma di screening sarebbe coperto dal risparmio ottenuto dalla diminuzione del numero di malati E adesso esprimi la tua opinione … 8