TENDINOPATIE Il ruolo dei tendini è quello di trasmettere con la massima efficacia le forze prodotte dalla contrazione muscolare che essi sviluppano a livello delle leve scheletriche.

TENDINOPATIE Si tratta di formazioni anatomiche interposte fra osso e muscolo. La loro forma è molto variabile: cilindrica piatta, nastriforme (t. di Achille).

TENDINOPATIE Qualunque sia la loro forma la struttura è sempre la stessa: formazione fibrosa, biancastra, madreperlacea, molto resistente, elastica ma poco estensibile, queste proprietà fanno si che il muscolo contraendosi agisca senza ritardo e senza dispendio di forza sull’osso destinato ad essere spostato.

Tendini brevi Adduttori della coscia Addominali Epicondiloidei-Epitrocleari

Tendini lunghi Tendine di Achille Tendini flessori ed estensori delle dita Tendini peronieri

Lo scivolamento dell’elemento tendineo sulle strutture anatomiche vicine è facilitato da formazioni annesse.

I tendini lunghi che decorrono in canali osteofibrosi sono provviste di guaine sinoviali .

Gli altri tendini possiedono una guaina fibrosa peritendinea , paratenomio o una borsa sierosa .

La struttura del tendine è costituita da: fibre collagene fibre di elastina fibroblasti matrice intracellulare.

Le fibre di collagene sono un materiale molle e resistente alla trazione. Il loro rinnovamento è molto lento ( emivita 300-500 giorni).

Tessuto connettivo lasso contiene i vasi Epitenonio Tendine Peritenonio Fibre Endotenonio Fibrille

Giunzione osteotendinea A livello della giunzione osseo-tendinea il tendine si allarga. Le fibre periferiche si fissano nel periostio e quelle centrali penetrano nel tessuto osseo dando origine ad una struttura fibro-cartilaginea che si mineralizza in seguito in profondità.

Giunzione osteotendinea Tale organizzazione consente di suddividere meglio le sollecitazioni.

Giunzione miotendinea Alla giunzione miotendinea le fibre di collagene non sono in continuazione con le miofibrille.Ne sono separate dal sarcolemma che presenta a questo livello numerose invaginazioni il cui interesse è di aumentare le superfici di contatto e quindi ugualmente di suddividere le forze di trazione sulla unità di superficie.

Tendine: sollecitazione in trazione ++- torsione e pressione +--

Forza di trazione Allungamento iniziale. di circa 2 - 4% della Forza di trazione Allungamento iniziale di circa 2 - 4% della lunghezza Ulteriore trazione Assenza di plasticità anche per aumenti considerevoli delle forze di trazione Ulteriore trazione Rottura

Allungamento tempo di applicazione della forza

Le proprietà meccaniche del tendine si modificano fisiologicamente con l’età: l’invecchiamento del tendine si accompagna ad una diminuizione di H2O, collagene, di cellule, di proteoglicani, con conseguente diminuizione della proprietà viscoelastica del tessuto tendineo

Le proprietà meccaniche del tendine si modificano fisiologicamente In caso di immobilizzazione: 8 settimane d’immobilizzazione comportano una diminuizione del punto di rottura del 39% e della capacità del tendine di assorbire energia del 32%. Il ritorno ai valori normali richiede circa un anno.

Le proprietà meccaniche del tendine si modificano fisiologicamente Con l’allenamento: come altri tessuti dell’organismo il tendine si adatta alle sollecitazioni e condizioni che esse si effettuino in modo “progressivo e regolare”.

Le proprietà meccaniche del tendine si modificano fisiologicamente In età giovanile l’allenamento comporta un aumento di volume del tendine in seguito migliora la resistenza alla rottura ma diminuisce la sua elasticità.

Fattori che diminuiscono le resistenze tendinee Immobilizzazione Farmaci in azione nociva sul collagene o sui tenociti Cortisonici Fluorochinolonici Isotretinoidi (antiacne)

Focolaio infettivo a distanza ORL o Dentale Meccanismo immunologico o neurovegetativo

Errori dietetici ed insufficienza di idratazione

Malattie metaboliche con deposito tendineo Gotta Iperlipoproteinemia Iperparatiroidismo

Meccanismi principali delle tendinopatie 1) Frizioni continue del tendine sulle superfici ossee Borsite Abrasioni del tendine Rottura

Meccanismi principali delle tendinopatie Trazioni eccessive ripetute che superano la resistenza delle fibre collagene Microlesioni Cicatrizzazione 2)

Cicatrizzazione del tessuto tendineo Fase infiammatoria G1-G4 Fase Formazione di callo tendineo G4-G30 Rimodellamento della cicatrice G30-G90 Aumento delle resistenze del tessuto cicatriziale alle sollecitazioni meccaniche G90-G365

Durante tutto questo periodo il tendine è più fragile per la diminuizione delle proprietà visco elastiche delle parti lese. In mancanza di cessazione degli stimoli nocivi si stabilisce un circolo vizioso che conduce e adelle rotture macroscopiche delle fibre e che si concluderà con la rottura del tendine

Squilibrio tra sollecitazioni subite e resistenza del tendine Sovraccarico tendineo Tessuto cicatriziale fragile Micro-rotture, poi rotture macroscopiche delle fibre collagene Rottura tendinea

Classificazione anatomo-clinica: Informa unicamente sulla sede delle lesioni e distingue le tendinopatie del corpo, le tendinopatie inserzionali o entesopatie, le peritendiniti, le tenosinoviti e le tenoborsiti.

Classificazione anatomo-patologica: Tendinosi: lesioni degenerative della matrice tendinea senza reazione infiammatoria Disorganizzazione e microrottura delle fibre collagene Aumento della matrice intracellulare. Proliferazione di capillari senza reazione infiammatoria

Tendinite vere TENDINOSI + REAZIONE INFIAMMATORIA

Peritendiniti isolate Edema iperemia dell’epitenomio con infiltrati di cellule infiammatorie. Peritendiniti associate a tendinosi

Tendinopatie da sovraccarico tendinosi Tendinite vere rare

Tendinite Termine inadeguato. con cui spesso si. designano tutte le Tendinite Termine inadeguato con cui spesso si designano tutte le patologie tendinee. Non solo non corrisponde alla realtà istologica , ma introduce un concetto de reversibilità più o meno rapido che può essere nocivo per il tendine a causa di una ripresa troppo precoce dell’attività sportiva.

Classificazione funzionale di BLAZINA Stadio I: dolore solo dopo attività sportiva e che scompare con il riposo Stadio II: dolore che insorge all’inizio dell’allenamento, scompare dopo riscaldamento, ricompare dopo la fatica e scompare con il riposo Stadio III: dolore permanente che comporta una diminuzione dell’attività sportivo o la sospensione dello sport dolore permanente che influisce con le attività della vita quotidiana Stadio IV: rottura del tendine

Diagnosi delle tendinopatie Diagnosi clinica Dati anamnestici Esame clinico

Anamnesi Dolore Modalità di insorgenza Epoca d’insorgenza Orario Ritmo Intensità

Dolore Grado di disturbo funzionale Ripercussione attività fisica Ripercussione su ADL

Dolore Modalità d’insorgenza progressivo più frequentemente acuto - più raro - tendine comune epicondiloidei, - tendine rotuleo, - tendine d’achille, - aponevrosi plantare superficiale

Dolore modalità d’insorgenza Senza cause apparenti Al risveglio al mattino Provocato - aggravato da un trauma diretto o da un’attività sportiva abituale ma più intensa o nuova .

Dolore modalità d’insorgenza Modifica delle condizioni di allenamento Modifica della tecnica di allenamento Modifica del materiale di allenamento (corda, racchetta, scarpe, etc)

Dolore epoca d’insorgenza recente o più spesso che dura da parecchi mesi e talora parecchi anni

Dolore orario ritmo o intensità Disturbo funzionale passeggero o all’inizio dell’attività fisica e scompare dopo pochi minuti Stadio I.

Dolore orario ritmo o intensità Benchè scomparso dopo pochi minuti di riscaldamento, ricompare nel corso dell’attività sportiva e generalmente ogni volta più precocemente. Occorre sospendere l’attività sportiva Stadio II

Dolore orario ritmo o intensità Costante, più o meno sedato dal riposo può diventare tanto importante da impedire ogni attività Stadio III

Dolore orario ritmo o intensità Più raramente il dolore può essere notturno, provocare insonnia o parecchi risvegli nel corso della notte.

Disturbo funzionale Attività sportiva Attività vita quotidiana.

Disturbo funzionale arto superiore Annotare l’influenza della posizione del braccio, del gomito, del polso, l’influenza sui movimenti di prensione o nel portare pesi.

Disturbo funzionale arto inferiore Posizione eretta Salire/scendere le scale INFLUENZA Camminare Correre Saltare

Evoluzione della sintomatologia dolorosa e del disturbo funzionale Inizialmente moderato Aumento progressivo di intensità e durata Stato permanente aggravato dalla minima attività fisica o sportiva

Evoluzione della sintomatologia dolorosa e del disturbo funzionale Arto superiore impossibilità di portare pesi, sollevare, lanciare Arto inferiore marcia difficoltosa, corsa e salti impossibili

Influenza del riposo e del trattamento Inizialmente influenza favorevole Progressivamente inefficace Arrampicata terapeutica per far cessare il dolore senza riuscirvi.

Esame clinico Sempre comparativo Finalità precisare la localizzazione esatta del dolore e la sua intensità

Esame clinico Ispezione Contrazione contro resistenza Stiramento passivo Palpazione Esame clinico

Esame clinico Ispezione: Solo tendini superficiali Volume del tendine Consistenza delle parti molli adiacenti Aspetto del muscolo

Esame clinico Contrazione contro resistenza: Tappa fondamentale dell’esame clinico Necessità assoluta per porre diagnosi di tendinopatia

Esame clinico Contrazione contro resistenza: tenere conto della fisiologia di quel muscolo specifico L’esaminatore deve porsi in condizioni di resistenza sufficiente da evocare dolore nel tendine o nella sua zona di inserzione

Esame clinico Stiramento passivo: II tempo importante della diagnosi Dolore in alcune tendinopatie. Piccola limitazione del movimento da tensione dolorosa.

Esame clinico Palpazione: Molto meticolosa Risveglio del dolore dove lo riferisce il paziente Termotatto positivo Crepitii o stridore locali o diffusi Nodulo doloroso moderato o più voluminoso

Trattamento Deve essere messo in atto precocemente, allo stadio I (II) della classificazione di Blazina

Obiettivi del trattamento Ridurre il dolore Favorire la cicatrizzazione del tendine Aumentare progressivamente la resistenza del tendine rotuleo

Trattamento del dolore FANS Infiltrazioni Mesoterapia Cortisonici (formalmente controindicati) T. Fisica (onde d’urto – laser Co2) Massoterapia MTP Cyriax Massaggio muscolare decontratturante

Favorire la cicatrizzazione RIPOSO Relativo con sospensione dell’attività sportiva Durata: in funzione della severità della patologia da alcune settimane ad alcuni mesi

Aumento della resistenza del tendine rotuleo Stanish preconizza il lavoro eccentrico in catena chiusa con un programma orientato in tre direzioni Aumentare la lunghezza e l’elasticità dell’unità muscolo-tendineo con degli stiramenti Aumentare progressivamente il carico per fare rientrare i limiti di rottura Aumentare progressivamente la velocità di contrazione per aumentare la resistenza del tendine

4 sedute al giorno. Una seduta prevede 6 tempi: Riscaldamento di 10 m cyclette Stiramenti tipo contrazione-rilasciamento del quadricipite, degli ischio-crurali, del TFL e del tricipite surale. Contrazione 5sec., rilasciamento 10 sec. N°6 ripetizioni

3) Esercizi statici del quadricipite L’appoggio dell’arto inferiore interessato si compie con il tallone, ginocchio sano in estensione, bacino orizzontale tronco verticale

3) Il paziente trasferisce il peso del corpo sulla gamba malata. La quantità di appoggio non deve risvegliare dolore. La posizione è mantenuta 10 secondi con tempo di riposo di uguale durata 3)

3)L’esercizio viene effettuato a 15° Flessione alla prima seduta 30° ,, alla seconda seduta 45° ,, alla terza seduta 60° ,, ultima

3) Il paziente effettua 3 serie di 10 ripetizioni a ciascuna angolazione La quantità di appoggio è aumentata progressivamente, seduta dopo seduta. Questi esercizi possono essere i soli a poter essere utilizzati nelle prime settimane.

4) L’esercizio consiste nel fare scendere al soggetto dei rialzi di differente altezza domandandogli di ammortizzare il più possibile la discesa. La posizione di partenza si fa con il ginocchio flesso di 5-10°, mettendo così il tendine in leggero stato di precontrazione.

4) La salita sul rialzo si fa con il ginocchio sano. La discesa sul ginocchio malato avviene con angolazione di arrivo per i 15° ed i 60° in funzione del rialzo scelto. 15° I seduta; 30° II seduta, 45° III seduta, 60° IV.

4) La quantità di appoggio può essere diminuita domandando al paziente di aiutarsi con gli arti superiori ( lavoro fra le parallele) o lavorando in piscina. Al contrario il carico può essere aumentato sovraccaricando il il paziente. L’esercizio non deve causare dolore. E’ ripetuto 3 volte con serie di 10

5) Stiramento degli stessi gruppi muscolari, insistendo sul quadricipite.

6) Applicazione di ghiaccio.

4) Esercizi eccentrici del quadricipite SI NO Dolore ? Aumentare la velocità (moderata) Rimanere allo stesso livello SI Dolore ? NO Rimanere allo stesso livello Aumentare la velocità (rapida) SI Dolore ? NO Rimanere allo stesso livello Aumentare la resistenza SI Dolore ? NO REGOLE DI RINFORZO ECCENTRICO DEI TENDINI SEC.STANISH

Ogni seduta deve rispettare rigorosamente la regola del non-dolore che rappresenta il criterio di progressione degli esercizi e la base per il successo di questo piano di trattamento.

Conclusioni Le tendinopatie devono essere trattate precocemente, sin dalla comparsa dei primi dei primi sintomi

Conclusioni Trascurate tendono progressivamente ad aggravarsi con ripercussioni sulla pratica sportiva e poi sulle ADL

Conclusioni Il trattamento conservativo sarà in tal caso molto lungo, impegnativo e di limitata efficacia

Conclusioni Il fallimento di questo trattamento o il sopraggiungere di una complicazione (rottura del tendine) indurranno ad un trattamento chirurgico