EMORRAGIE DIGESTIVE Dr Massimo Bianchi U.O. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d'Urgenza Ospedale S. Donato Asl 8 - Arezzo

Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE CONSIDERAZIONI GENERALI Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalità di circa il 10% Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalità di circa il 10% L’emorragia può essere da acuta e massiva a lieve, subclinica L’emorragia può essere da acuta e massiva a lieve, subclinica Una tempestiva valutazione rappresenta l’elemento critico per un appropriato trattamento Una tempestiva valutazione rappresenta l’elemento critico per un appropriato trattamento

QUADRI CLINICI Emorragie Digestive RIGURGITO EMATICO RIGURGITO EMATICO Emissione di sangue a bocca piena, senza vomito (provenienza esofagea) EMATEMESI EMATEMESI Emissione di sangue col meccanismo del vomito (provenienza esofagea, gastro-duodenale) MELENA MELENA Emissione di sangue frammisto a feci liquide; appare piceo, a “posa di caffè” (provenienza gastro-duodenale, digiuno-ileale, colica) RETTORAGIA RETTORAGIA Provenienza da sigma distale e retto. Le feci, già formate a tale livello, vengono “verniciate”. Può essere indipendente dall’evacuazione

CLASSIFICAZIONE - 1 Emorragie Digestive ACUTE ACUTE Episodi clinicamente evidenti, di intensità variabile (l’Hb scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo) Se massiva, il quadro è dominato dall’instabilità emodinamica sino allo shock emorragico conclamato CRONICHE CRONICHE Stillicidi emorragici, spesso occulti Segni riflessi: anemia sideropenica, pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena +)

CLASSIFICAZIONE - 2 Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive ALTE (origine prossimale al Treitz) ALTE (origine prossimale al Treitz) ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, fegato, pancreas BASSE (origine distale al Treitz) BASSE (origine distale al Treitz) TENUE, COLON, RETTO

EZIOLOGIA - E.D. ALTE Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive ESOFAGO ESOFAGO Varici, s. di Mallory-Weiss, esofagite peptica, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni endoscopiche STOMACO STOMACO Ulcera peptica, gastriti acute erosive (da stress, da farmaci), tumori benigni e maligni, angiodisplasie DUODENO DUODENO Ulcera peptica, duodeniti, fistola aorto-duodenale PANCREAS PANCREASWirsungragia FEGATO FEGATOEmobilia

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Ulcera peptica gastro-duodenale Ulcera peptica gastro-duodenale Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE CAUSE PIU’ FREQUENTI Gastrite acuta erosiva-emorragica Gastrite acuta erosiva-emorragica Varici esofagee Varici esofagee Sindrome di Mallory-Weiss Sindrome di Mallory-Weiss Fistola aorto-duodenale Fistola aorto-duodenale

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive ULCERA PEPTICA ULCERA PEPTICA Farmaci: antiacidi, antiH 2, inibitori pompa protonica (favoriscono la guarigione ma non arrestano il sanguinamento). Emostasi endoscopica. Chirurgia (raffia -> gastroresezione). EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE TRATTAMENTO VARICI ESOFAGEE VARICI ESOFAGEE Emostasi endoscopica. Scleroterapia endoscopica. Vasopressina. Chirurgia (?).

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive Ulcera prepilorica

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive Varici Esofagee NON Sanguinanti

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive Varici Esofagee ad alto rischio di sanguinamento

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive Varici Esofagee Sanguinanti

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive Fistolaaorto-duodenale

EZIOLOGIA - E.D. BASSE Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive TENUE TENUE Diverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Crohn, infarto intestinale, angiodisplasia COLON-RETTO COLON-RETTO Malattia diverticolare, angiodisplasie, tumori benigni e maligni, coliti infiammatorie e ischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e chirurgiche) CANALE ANALE CANALE ANALE Emorroidi, ragadi, tumori maligni, traumi

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Malattia diverticolare Malattia diverticolare Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE CAUSE PIU’ FREQUENTI Angiodisplasie (soprattutto colon destro) Angiodisplasie (soprattutto colon destro) Tumori benigni (polipi) e maligni Tumori benigni (polipi) e maligni Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattie infiammatorie croniche intestinali

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE TRATTAMENTO MALATTIA DIVERTICOLARE MALATTIA DIVERTICOLARE Resezione colica ANGIODISPLASIA ANGIODISPLASIA Resezione segmentaria SEDE NON IDENTIFICATA SEDE NON IDENTIFICATA Colectomia subtotale (colonscopia intraoperatoria)

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive Malattia diverticolare

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive Angiodisplasia

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive Ulcera solitaria del retto

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Valutazione della severità del sanguinamento Valutazione della severità del sanguinamento Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE VALUTAZIONE INIZIALE Supporto emodinamico Supporto emodinamico Localizzazione delle sede Localizzazione delle sede Diagnosi e trattamento della specifica lesione (trattamento eziologico) Diagnosi e trattamento della specifica lesione (trattamento eziologico)

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragia massiva: shock, ipotensione supina (perdita del 20-25% del volume ematico circolante) Emorragia massiva: shock, ipotensione supina (perdita del 20-25% del volume ematico circolante) Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SEVERITA’ DEL SANGUINAMENTO Emorragia moderata: ipotensione ortostatica (perdita del % del volume ematico circolante) Emorragia moderata: ipotensione ortostatica (perdita del % del volume ematico circolante) Emorragia lieve: non significative variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15% del volume ematico circolante) Emorragia lieve: non significative variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15% del volume ematico circolante)

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Almeno due accessi venosi di grosso calibro, SNG (E.D. alte), catetere vescicale Almeno due accessi venosi di grosso calibro, SNG (E.D. alte), catetere vescicale Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPPORTO EMODINAMICO Infusione di cristalloidi fino alla disponibilità di sangue Infusione di cristalloidi fino alla disponibilità di sangue Prelievo per Hb, Hct, piastrine, PT e aPTT, prova crociata Prelievo per Hb, Hct, piastrine, PT e aPTT, prova crociata Emotrasfusione in caso di evidenza di importante perdita ematica, Hct<25% con sanguinamento in atto Emotrasfusione in caso di evidenza di importante perdita ematica, Hct<25% con sanguinamento in atto Correzione coagulopatie (plasma fresco congelato, piastrine) Correzione coagulopatie (plasma fresco congelato, piastrine)

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Distinzione tra E.D. alte e basse Distinzione tra E.D. alte e basse Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE LOCALIZZAZIONE DELLA SEDE Segni clinici: ematemesi -> E.D. alta; melena -> più spesso E.D. alta ; ematochezia/rettoragia -> E.D. bassa Segni clinici: ematemesi -> E.D. alta; melena -> più spesso E.D. alta ; ematochezia/rettoragia -> E.D. bassa SNG: se lavaggio positivo -> E.D. alta SNG: se lavaggio positivo -> E.D. alta (15% falsi negativi)

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE DIAGNOSI - 1 Storia clinica: precedenti sanguinamenti; sintomi da malattia peptica; anamnesi positiva per assunzione di farmaci e/o tossici (FANS, ASA, alcool) Storia clinica: precedenti sanguinamenti; sintomi da malattia peptica; anamnesi positiva per assunzione di farmaci e/o tossici (FANS, ASA, alcool) Esame obiettivo: stigmate di cirrosi (spider nevi, ittero, ginecomastia, eritema palmare, atrofia testicolare, splenomegalia) ; cicatrici chirurgiche; esplorazione rettale Esame obiettivo: stigmate di cirrosi (spider nevi, ittero, ginecomastia, eritema palmare, atrofia testicolare, splenomegalia) ; cicatrici chirurgiche; esplorazione rettale

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione EGDS: è l’indagine di prima scelta, soprattutto nelle E.D. importanti; accuratezza del %; è diagnostica e terapeutica EGDS: è l’indagine di prima scelta, soprattutto nelle E.D. importanti; accuratezza del %; è diagnostica e terapeutica Emorragie Digestive Arteriografia : accuratezza dell’80-90% Arteriografia : accuratezza dell’80-90% Rx TD prime vie: accuratezza dell’80% (il bario può rendere difficili indagini ulteriori) Rx TD prime vie: accuratezza dell’80% (il bario può rendere difficili indagini ulteriori) EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE DIAGNOSI - 2 Scintigrafia con Tc99 Scintigrafia con Tc99

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE DIAGNOSI - 1 Storia clinica: precedenti sanguinamenti; dolore rettale (patologia emorroidaria) ; malattie infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dell’alvo; calo ponderale Storia clinica: precedenti sanguinamenti; dolore rettale (patologia emorroidaria) ; malattie infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dell’alvo; calo ponderale Esame obiettivo: esplorazione rettale (emorroidi, fistole, ragadi) ; anoscopia (emorroidi, ragadi) Esame obiettivo: esplorazione rettale (emorroidi, fistole, ragadi) ; anoscopia (emorroidi, ragadi) Rettosigmoidoscopia flessibile Rettosigmoidoscopia flessibile

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE DIAGNOSI - 2 Angiografia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/ora Angiografia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/ora Colonscopia Colonscopia Scintigrafia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/2-4 ore Scintigrafia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/2-4 ore Rx Clisma Opaco: non per la diagnosi iniziale Rx Clisma Opaco: non per la diagnosi iniziale

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE TRATTAMENTO TERAPIA MEDICA TERAPIA MEDICA TERAPIA ENDOSCOPICA TERAPIA ENDOSCOPICA TERAPIA RADIOLOGICA TERAPIA RADIOLOGICA TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA CHIRURGICA

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA MEDICA RIPRISTINO VOLEMIA RIPRISTINO VOLEMIA Cristalloidi, emazie concentrate FARMACI FARMACI Riduzione secrezione acido-peptica (antiH 2, inibitori pompa protonica) Riduzione flusso splancnico (somatostatina, octreotide, vasopressina) SNG SNG

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA ENDOSCOPICA (Ulcera Peptica) TERAPIA INIETTIVA TERAPIA INIETTIVA Adrenalina (1: :20.000) TERAPIA SCLEROSANTE TERAPIA SCLEROSANTE Adrenalina + polidocanolo; Polidocanolo; Etanolo; Tetradecilsolfato di sodio SONDE TERMICHE SONDE TERMICHE Elettrocoagulazione monopolare e bipolare (BICAP); Laser (Nd:YAG) TERAPIA MECCANICA TERAPIA MECCANICA Clips metalliche

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA ENDOSCOPICA (Varici Esofagee) TERAPIA SCLEROSANTE TERAPIA SCLEROSANTE Polidocanolo; Tetradecilsolfato di sodio; Cianoacrilato SONDA DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE SONDA DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE LEGATURA ELASTICA LEGATURA ELASTICA

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA RADIOLOGICA INFUSIONE SELETTIVA INFUSIONE SELETTIVA Farmaci che inducono una riduzione del flusso splancnico (vasopressina) EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA

Chirurgia d’Urgenza-Prof.O.Campione Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE - TRATTAMENTO TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI INDICAZIONI Fallimento di terapia medica e/o endoscopica Fallimento di terapia medica e/o endoscopica Recidiva emorragica dopo terapia endoscopica Recidiva emorragica dopo terapia endoscopica Emorragie massive non controllabili Emorragie massive non controllabili