QUALI INTERVENTI MIGLIORATIVI: Partecipazione a eventi formativi Aziendali: ”Cartella Consenso” e “Cadute” 2010 Audit di Dipartimento 2010 sulla adeguatezza della Documentazione Sanitaria (Scheda Unica Terapia) Sollecitazione al rispetto Procedure AUSL (es. n° 2026 11-5-2009 “Utilizzo sangue ed emoderivati”e n°1792 vers 28-11-2008”Identificazione del paziente sottoposto ad intervento e del sito chirurgico”..) Progetto FSC sul processo terapeutico iniziato a Settembre 2010

OBIETTIVI del PERCORSO FORMATIVO “Gestione Terapia Farmacologica” : dimostrare che una cultura blame-free aumenta la sensibilità identificare le criticità del processo terapeutico; attivare azioni correttive per modificare nel tempo comportamenti portatori di criticità

Articolato in 6 edizioni; hanno aderito al percorso-progetto le seguenti U.U.O.O.: LPA Argenta-Bondeno-Delta-Comacchio Medicina Argenta-Comacchio INCONTRO referente rischio ass.le e coordinatore di U.O. presentazione percorso ANALISI schede I.R. e identificazione dei punti di debolezza del processo nella propria U.O.

Identificazione dei fattori-cause contribuenti Proposta INTERVENTO CORRETTIVO Condivisione con il gruppo medico Divulgazione percorso al gruppo inf.co di U.O. e sensibilizzazione a segnalazione Sostegno al processo di informazione e segnalazione degli eventi Attuazione del percorso correttivo Monitoraggio dell’applicazione dell’intervento correttivo Valutazione risultati

MACROEVENTI - GESTIONE FARMACO 1/06/2008/ 31/05/2009 1/06/2009/ 31/05/2010 1/06/2010/ 31/12/2010 Ritardo di prepar/prescrizi/somminist farmaco 1% 0% Inadeguata prepar/prescriz/somminist farmaco 4% 3% Mancata prepar/prescriz/somminist farmaco

TIPO ERRORE – GESTIONE FARMACO PRESCRIZIONE 42% SOMMINISTRAZIONE 40% OMISSIONE 9%

ERRORI - GESTIONE FARMACO Ass.ne farmaci che si portano da casa – inf.re non a conosc 4% Somm.ne oltre il periodo di sospensione 4% Mancato controllo assunzione terapia 4% Errore/scambio tipo farmaco 4% Errore dose* inferiore a quella stabilita; 2% Errore di dosaggio*superiore a quello prescritto 2% Farmaco non prescritto 2%

ALCUNI ESEMPI DI CRITICITA’ LEGATI ALLA PRESCRIZIONE: assenza di tipologia e quantitativo di soluzione per diluire i farmaci che necessitano di diluizione; Terapia scritta in più fogli creando errori quando si modifica o alla sospensione ( diabet. .. modifica o sospensione fatta solo in un foglio…) Non sempre rilevate le allergie a farmaci Sospensione farmaci non sempre chiara, utilizzando un sistema diverso da quello concordato, Nuova prescrizione senza sospendere la precedente

ALCUNI ESEMPI DI CRITICITÀ LEGATI ALLA SOMM.NE : tp. Os ed ev. non somm.ta agli orari prescritti o lasciata sul comodino; mancata sostituzione cerotto antalgico transdermico tre somministrazioni di antibiotico dopo l'avvenuta sospensione terapia orale trovata fra le lenzuola somministrazione di farmaco chemioterapico sbagliato al paziente sbagliato somministrazione di farmaco 20 volte superiore alla posologia prescritta in scheda terapia somministrazione di antibiotico a persona che non ne necessita Terapia con Spiriva prescritta, in data 10/11 e non somministrata nei tre giorni successivi

INTERVENTI CORRETTIVI di U.O. Acquisto carrelli pertanto abbiamo "settorializzato" !!! L'infermiere di settore risponde della somm.ne terapeutica in toto.... ELIMINATO il raccoglitore delle copie della terapia EV..... completezza della prescrizione nel foglio unico di terapia dei farmaci che necessitano di diluizione con tipologia di diluizione da utilizzare; Aggiornamento sistematico della documentazione con firma di chi somm.ta la terapia Aggiornamento sistematico della scheda terapia con rifacimento di quelle non chiare ( es. se ci sono tante sospensioni Elenco tipologia farmaci presenti in U.O. nelle varie forme di somm.ne e dosaggi e modalità di conservazione Elenco farmaci che necessitano di diluizione e tipo di diluizione da utilizzare; Uniformare modalità di prescrizione Somm.ne diretta

Grazie Per L’attenzione Referenti Rischio Dipartimento di Medicina P.Grossi, D.Mistroni, D.Sarti