Compliance in asma e bpco: limiti del paziente o dell’inalatore? Sandro Amaducci (Sandro.Amaducci@fastwebnet.it)

COMPLIANCE E ADERENZA La definizione classica di compliance è: “il grado in cui il comportamento di una persona coincida con le raccomandazioni del medico” (Haynes R. B., Compliance in health care, John Hopkins University Press, Baltimora,1979) La definizione contiene implicitamente l’idea di un ruolo passivo del paziente, della non fallibilità del medico nella comunicazione Il termine di “Adherence to treatment”, più di recente, ha nella sua stessa definizione, incluso un cambiamento concettuale del termine parlando di : “coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente a cui si chiede di partecipare alla pianificazione e all’attuazione del trattamento elaborando un consenso basato sull’accordo” e comporta un: • ruolo attivo del paziente nella gestione della malattia e terapia. • alleanza medico-paziente come base per l’aderenza. • la non aderenza viene interpretata come inefficacia della comunicazione medico-paziente (Meyers L. B., Midence K., Adherence to treatment in medical condition, Harwood Academic Publisher, Amsterdam, 1998)

Il patto medico-paziente :adherence to treatment Pub.Med. 1/12/14 7772 articoli

ADERENZA TERAPEUTICA L’OMS stima che nei paesi occidentali solo il 50% di chi soffre di una malattia cronica usi i farmaci come raccomandato dal medico curante. Si stima che la non aderenza a farmaci in USA costi almeno 90 miliardi di dollari all’anno

ASL MI 1

La persistenza ad un anno dall’inizio del trattamento di fondo è estremamente bassa (inferiore al 15%)

Boyd et al. JAMA. 2005

20 somministrazioni/die 10 farmaci diversi 20 somministrazioni/die Boyd et al. JAMA. 2005

2014

Dal libro bianco 2014 sulla sanità

enguffa@

PER LE PATOLOGIE CRONICHE. VALUTARE E MISURARE L’INTEGRAZIONE PROFESSIONALE E LA CONTINUITA’ DELLE CURE PER LE PATOLOGIE CRONICHE. IL CASO DELLA BPCO Prof.Stefano Tasselli 14 14 14

Percorso insufficienza respiratoria in pazienti con BPCO GOLD>3 Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 15

La misurazione dell’integrazione tra i professionisti Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 16

PERCORSO BPCO: Indicatori di integrazione con altri professionisti SPECIALITA’ DEI PROFESSIONISTI CON CUI SI RELAZIONANO NEL PERCORSO: MMG: SPECIALISTI: Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 18 18

PERCORSO BPCO: Indicatori di integrazione con altri professionisti MODALITA’ DI COMUNICAZIONE DI MMG E SPECIALISTI CON GLI ALTRI PROFESSIONISTI: MMG: SPECIALISTI: Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 19 19

Confronto dell’indice di integrazione professionale nei tre percorsi Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 20

Indice sintetico di integrazione professionale nei tre percorsi per patologia Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 21 21

La misurazione della continuità delle cure percepita dai pazienti Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 22

Indice sintetico di continuità percepita nei tre percorsi per patologia

Indice sintetico di continuità percepita nei tre percorsi per patologia Suddivisione in giorni Calcolo medie non vuole essere un messaggio che invita ad uniformarsi alla media 24 24

Evoluzione clinica delle malattie croniche Lati del poligono: condizioni morbose croniche più rilevanti per frequenza e severità suddivise per branche specialistiche Aree colorate: classificazione del bisogno su livelli crescenti di complessità assistenziale e di cura Impegno organizzativo ed economico richiesto + ambiti di cura (territoriale, specialistico ospedaliero, e/o sociosanitario) L’evoluzione clinica delle patologie croniche può essere rappresentata graficamente dal poligono illustrato qui oltre, che rappresenta la classificazione delle malattie croniche secondo un modello evolutivo-gerarchico che tiene conto della progressione delle malattie in termini di severità clinica. Libro bianco sullo sviluppo del Sistema Sociosanitario in Lombardia: un impegno comune per la Salute Regione Lombardia, giugno 2014

Creg (utopia?): aderenza ai PDT proposti dai PAI 2014 ( 31.000 pz)

Tassi di Aderenza alla Terapia 2012 Tassi di Aderenza alla Terapia Malattia Epilessia Artrite Ipertensione Diabete Contracettivi orali Ter. Ormon. Sostit. Asma/BPCO % di Non Aderenza 30% - 50% 50% - 71% 40% 40% - 50% 8% 57% 20%

nelle MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE ADERENZA TERAPEUTICA nelle MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE Solo il 28% dei BPCO mantiene una buona aderenza (80% prescritto), mentre il 40% lo interrompeva entro 30 giorni e il 70% entro 90 giorni (Jung E.et al. Respir Med 2009; 103: 525). Dal database di Milano2 (636000 ab.): nel 2009 dei circa 4000 che avevano avuto almeno una prescrizione di LABA/ICS nei 12 mesi successivi solo il 32% aveva un utilizzo di 4-12 confezioni, il 66% <4 e il 2% >12 (Ruggeri I. ClinicoEconomics Outcomes Res 2012; 4: 375)

Devices for inhaled drugs Metered Dose Inhaler (MDI) CFC-MDIs HFA-MDIs MDIs (Breath-actuated) Nebulizer Jet nebulizers Ultrasonic nebulizers Mono dose Mono-multi dose Multi dose (reservoir) HandiHaler Spinhaler Aerolizer - Diskus - Diskhaler/Rotahaler Turbohaler NextHaler Dry Powder Inhaler(DPI) Soft Mist

Principali tipologie di inalatori Nebulizzatori: aerosolizzatori pMDI: (pressurized Metered Dose Inhalers) inalatori pressurizzati pre-dosati DPI: (Dry Powder Inhalers) inalatori di polveri secche

MAR 2012

PUBLIC PERCEPTION

USE OF THE INHALER DEVICE Respondents: suffer from asthma/COPD Patients who used it in the past Patients currently using it Patients who never used it USE OF THE INHALER DEVICE (%) The use of device is less extended than we might expect. The percentage of abandoners is significant. % It should be noticed an intermittent use of the device: in most cases it is used as needed. 33

Pazienti utilizzino correttamente i device Physician’s and Patient’s viewpoint Patient Physician 75% pz che utilizzano pMDI sbagliano 43% pz che utilizzano DPI sbagliano 25% NON HA MAI ricevuto informazioni su tecniche inalatorie 70-80% dei MMG ritiene che i loro Pazienti utilizzino correttamente i device physicans and patients have different views of the disease. While physician are interested in the above mentioned parameters, Patients are focused on the limits induced by the disease presence and in the impact of the disease on their daily life activities (such as sleep) 34

864 COPD patients using pMDIS (41%) or DPIs (46%) or both (13%). Critical errors in inhaler use were significantly associated with increased risk of hospitalisation (OR:1.47), emergency room visits (OR:1.62), use of antibiotics (OR: 1.50) and oral corticosteroids (OR: 1.54). The MDI is renowned for incorrect use. In this study it was reported that only 30% of patients were able to perform the correct inhaler technique when using their MDI. It was found that the more mistakes that were made decreased their asthma control. Respir Med 2011; 105: 930-8.

Economic impact of inhaler misuse 500 million inhalers purchased/year = $25 billion/year; 30-60% of patients do not use their inhaler correctly; Then, improper use causes $ 7.5-15 billion to be wasted, without benefit to the patient of the health-care system. It has been estimated that >500 million medical inhalers are purchased each year. If we assume an average cost of $50/inhaler, the annual expenditure is in excess of $25 billion. Since 30–60% of patients do not effectively use their inhalers, then improper inhaler use causes $7–15.7 billion to be wasted, without benefit to the patient or the health-care system. Worse than the direct dollars wasted is the impact on patients who believe they are receiving appropriate care for their disease but who continue to suffer dyspnea, discomfort, morbidity, and mortality from their incompletely controlled or uncontrolled airways disease. This frustration is shared with the health-care provider, who continues to “step up” the dose in an attempt to cross a therapeutic threshold for the patient, further increasing cost with more wasted medication. An expenditure of $30/yrin the training of each of an estimated 30 million inhaler users = a $900 million investment, with the potential to reduce wasted expenditures due to improper inhaler use by more than 5-fold. As we know from the diabetes experience, once clinicians, administrators, and policy makers are convinced that education saves lives and reduces overall costs, the system can find money to support educators. Fink and Rubin. Respir Care 2005

Un cattivo impiego degli inalatori è frequente in “real life” ed è associato ad un minor controllo della malattia Survey multicentrica con l’obiettivo di: valutare la tecnica inalatoria su un campione numeroso di pazienti ambulatoriali che afferivano a centri pneumologici studiare la prevalenza ed i fattori associati al cattivo uso di inalatori valutare il rapporto tra la tecnica di inalazione ed alcuni outcome clinici MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011

Analisi del campione 1664 pazienti arruolati 864 BPCO 703 Asma 97 altro 1113 in terapia con DPI 467 Diskus (42%) 505 HandiHaler (45,3%) 82 Aerolizer (7,3%) 361 Turbohaler (32,4%) 843 in terapia con pMDI Di cui 32 con distanziatore (4%) MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011

Almeno un errore critico Un "errore critico” è quello che comporta il rilascio di una dose ridotta oppure di nessuna dose dall’erogatore 12% dei pazienti utilizzatori di MDI 34,5% dei pazienti utilizzatori di Diskus 35% dei pazienti utilizzatori di HandiHaler 43,5% dei pazienti utilizzatori di Turbohaler MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011

Rischio di commettere errori critici: DPI vs MDIs Diskus OR 3,4 + 0,9; p=0,0001 HandiHaler OR 3,1 + 0,8; p=0,0001 Turbohaler OR 6,0 + 1,8; p < 0,0001 OR = odds ratio. E’ un indice utilizzato per definire il rapporto causa-effetto tra due fattori, che nell’esempio sopra indicato rappresentano i soggetti che usano il DPI versus quelli che usano il pMDI Rispetto al pMDI, la frequenza di errore critico è maggiore: 3,4 volte se si usa il Diskus 3,1 volte se si usa l’HandiHaler 6,0 volte se si usa il Turbohaler MELANI et al. RESPIRATORY MEDICINE 2011

Handihaler (monodose) 10 Breezhaler Diskus (multidose) 5 MANOVRE NECESSARIE PER UTILIZZARE I DIVERSI DPI N° Handihaler (monodose) (1)Togliere la cp dal blister (2) aprire DPI (3) inserire la cp nel DPI (4) chiudere il DPI (5)bucare la cp premendo i bottoni laterali (6) rilasciare i bottoni laterali (7) inalare (8),riapre il DPI (9) togliere la cp dal inalatore (10) richiudere l’inalatore 10 Breezhaler (monodose) Diskus (multidose) (1) Aprire DPI (2) abbassare la leva d caricamento (3) inspirare (4)riportare la leva nella posizione iniziale (5) chiudere il DPI (5) 5 Turbohaler (multidose) (1) Aprire DPI togliendo il cappuccio (2)ruotare la base dell’inalatore (ghiera rossa) riportarla al punto di partenza (3) inspirare (4) rimettere cappuccio 4 Genuair (multidose) (1) Togliere il cappuccio (2) premere il pulsante (3) aspirare quando compare segnale verde (4) rimettere il cappuccio. La semplicità d’uso rappresenta uno degli elementi essenziali che condizionano il corretto impiego di un DPI e la compliance del paziente. I DPI monodose sono particolarmente complessi da usare in particolare da parte dei pazienti anziani che sono una elevata quota dei soggetti affetti da BPCO. (Chrystyn 2011)

Caratteristiche di un inalatore ideale elementi di maggiore importanza Bassa deposizione a livello oro-faringeo di farmaco Elevata deposizione broncopolmonare del farmaco Buon rapporto costo/beneficio Contenere farmaco per molte aerosolizzazioni Possibilità di contare dosi di farmaco erogate e dosi residue Scarso ingombro e facile portabilità Nessuna degradazione/contaminazione del farmaco attivo Nessuna necessità di manutenzione Melani A. et al. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2003

Gennaio 2005 Nella scelta del device per pazienti affetti da asma o BPCO vanno considerati: Disponibilità device/farmaco Età del paziente e sua abilità nel maneggiare il device Uso del device per più di un farmaco Preferenze del paziente e del medico

“Management of chronic airway disease is 10% medication and 90% education” Fink and Rubin stated that “……management …”. The fact that there are at least 3 categories of inhaler, differences among individual models within each category and different breathing pattern for each category makes education and instruction a necessity for correct inhaler use, but also complicates such instruction. Confusion and lack of knowledge of correct inhaler use has been evidenced in both patients and caregivers, indicating the need of training. One solution would be an universal inhaler: one general type of inhaler for all aerosol durgs which operates basically the same with any formulation from the patient/caergiver point of view, wth one breathong pattern

How to instruct a patient ? The “D-D-D” sequence Demonstrate without detailed explanations; Discuss details while demonstrating; Do it together Then: Ask patient to demonstrate Observe Correct when necessary Van Der Palen J ERS meeting 2005

Importanza della corretta istruzione del paziente L’aumento del tempo dedicato alle istruzioni corrisponde ad una riduzione del numero degli errori commessi Normalized score of inhalation technique (lower is better) Istruzioni Sestini P et al. Journal of Aerosol Medicine 2006, 19 (2); 127–136

Improvement of inhaler technique from a technology prospective “..Devices which proved reassurance to patients and their physicians that inhalation is performed correctly should help to improve patients compliance …..” Crompton et al Respir Med 2006 Inhalers more “self explanatory”and patient-friendly; Improved inhaler ergonomics, i.e. patient handling; Feedback systems to inform patients of inhaler use Mitchell JP Ther Deliv 2011

GOLD Guidelines (2013 update ) The choice of inhaler device will depend on availability, cost, the prescribing physician, and the skills and ability of the patient COPD patients may have problems with coordination and find it hard to use a pMDI It is essential to ensure that inhaler technique is correct and to re-check this at each visit. For patients who are severely overinflated and may have very low inspiratory flow rates, there may be theoretical advantages of nebuliser use. 48

PERSONALIZED MEDICINE IL Device GIUSTO per ciascun paziente 50