Medicina preventiva di Comunità UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 4 Medicina preventiva di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2006-2007

Medicina preventiva di Comunità Significato Medicina avente come Mission la Promozione della salute e la Prevenzione delle malattie secondo la Vision della genesi comunitaria della salute e dell’approccio comunitario e integrato alla salute Destinatari Individui singoli e comunità (familiari, scolastiche, lavorative, sociali) Genesi comunitaria della salute e approccio comunitario e integrato alla salute Vision Metodologia Educazione sanitaria

Promozione della salute Sighificati di: Promozione della salute Prevenzione

Salute psichica Salute fisica Salute sociale Livello globale di Salute Spirituale Salute fisica Emotiva Cognitiva Relazionale Funzioni fisiologiche e parti anatomiche sane Livello globale di Salute Emozioni, conoscenze, relazioni positive Salute sociale dei Servizi Abitativa Economica Lavorativa Ricreativa Reddito sufficiente, lavoro gratificante, abitazione dignitosa, servizi efficaci ed efficienti, attività del tempo libero

Fattori salutogeni Il livello globale di salute è legato a: Area fisica Fattori comportamentali: alimentazione corretta, attività fisica regolare, non dipendenze da alcool, fumo, droghe, riposo, adozione di misure di sicurezza, igiene personale Fattori ambientali: qualità aria, acqua, suolo, controllo agenti patogeni Area psicologica Libertà e indipendenza, autostima, convinzioni personali, spirituali, religiose, emozioni positive, controllo stress, relazioni interpersonali positive Area sociale Risorse finanziarie adeguate, lavoro e istruzione, servizi e abitazioni, coesione sociale

Fattori patogeni Area fisica Fattori comportamentali: alimentazione scorretta, sedentarietà, dipendenze da alcool, fumo, droghe, affaticamento, non adozione di misure di sicurezza, non rispetto di igiene personale Fattori ambientali: inquinamento aria, acqua, suolo, non controllo agenti patogeni Area psicologica Dipendenza, scarsa autostima, disimpegno personale, stress, relazioni interpersonali conflittuali Area sociale Povertà, disoccupazione, abbandono scolastico, emarginazione sociale, disservizi...

Promozione della salute Potenziamento dei fattori salutogeni: in condizioni di salute per mantenersi sani in condizioni di malattia-disabilità per mantenere e potenziare le capacità residue, così da consentire le Attività e la Partecipazione nelle varie aree di vita (domestica, lavorativa, sociale...) Es. 1. Adozione di uno stile di vita corretto 2. Riabilitazione

Prevenzione Prevenzione 1° Prevenzione 2° Prevenzione 3° Rimozione dei fattori patogeni Rimozione dei fattori di rischio nel soggetto sano per evitare la malattia Es. interruzione della abitudine al fumo in soggetto sano Prevenzione 1° Prevenzione 2° Diagnosi precoce di una malattia Es. Diagnosi precoce tumori femminili Prevenzione 3° Prevenzione delle ricadute Es. dieta a seguito di infarto

Genesi comunitaria della salute Approccio comunitario alla salute Significati di: Genesi comunitaria della salute Approccio comunitario alla salute Approccio integrato alla salute

Genesi comunitaria della salute I determinanti positivi (fattori salutogeni) e negativi (fattori patogeni) della salute si trovano all’interno delle varie Comunità in cui l’individuo vive (comunità familiari, scolastiche, lavorative, sociali)

Approccio comunitario alla salute Poiché i determinanti della salute si trovano all’interno delle Comunità in cui l’individuo vive, l’approccio ai problemi di salute non può essere fatto solo nei confronti dell’individuo, ma richiede interventi all’interno della Comunità in cui i problemi sono scaturiti

Esempi Una malattia genetica trova le sue origini nella “Comunità famiglia”. L’approccio al problema prevede azioni di prevenzione all’interno della famiglia per evitare nuovi casi (screening...) responsabilizzazione alla assistenza in caso di malattia, disabilità del membro colpito Una malattia comportamentale (es. obesità da iperalimentazione) può trovare le sue origini nella “Comunità famiglia”. L’approccio al problema prevede interventi di Educazione alimentare individuale e di tutta la famiglia

Le dipendenze patologiche rappresentano una complessa interazione di condizioni, molte delle quali si trovano all’interno delle “Comunità sociali” in cui l’individuo vive: Comunità famiglia (fragile, multiproblematica....) Comunità scolastica (insuccessi...) Comunità di lavoro, del tempo libero (amici, colleghi con dipendenza patologica) La gestione del problema richiede azioni individuali (di disassuefazione e recupero) azioni nei confronti della famiglia (supporto ai problemi) azioni nelle varie comunità sociali per apportare le modifiche necessarie alla eliminazione del problema o al suo contenimento (interventi di prevenzione)

Approccio integrato alla salute Gli interventi di Promozione della salute e di Prevenzione richiedono la partecipazione di tutti i Soggetti istituzionali ed azioni coordinate: Stato, Regioni: azioni legislative Comuni, Province: azioni politiche, organizzative (piani attuativi), azioni tecniche Aziende sanitarie: azioni organizzative (piani attuativi), azioni educative, azioni tecniche Enti Scolastici: azioni educative

Esempio: Lotta al fumo di sigaretta E’ necessaria la partecipazione di tutti i Soggetti istituzionali : Stato, Regioni: legge di divieto del fumo nei locali chiusi, imposta sulla vendita di sigarette Comuni, Province: piani attuativi (cartelli, sorveglianza di rispetto del divieto) Aziende sanitarie: educazione sanitaria, attivazione di Centri antifumo per la disassuefazione Scuole ed altre istituzioni sociali: educazione sanitaria

Promozione della salute e Strategie di: Promozione della salute e Prevenzione

Strategie Strategie Obiettivi Indurre comportamenti umani positivi Vietare, disincentivare comportamenti umani negativi (acquisiti o a rischio di acquisizione) Effettuare diagnosi precoce di malattia Prevenire le ricadute della malattia Obiettivi Azioni legislative: es. obbligo uso casco e cinture di sicurezza, limiti di velocità, divieto del fumo nei locali pubblici, accise sulla vendita dei generi voluttuari (alcol, fumo…), Azioni tecniche: es. vaccinazioni, screening per diagnosi precoce Azioni organizzative: es. pianificazione edilizia (impianti sportivi), raccolta differenziata rifiuti, attivazione di Centri antifumo Azioni educative: es. educazione sanitaria orientata alla promozione della salute e prevenzione Strategie

Importanza della E S Educazione sanitaria Motivi etici Strategia finalizzata a fornire Conoscenze, Comportamenti e Motivazioni per la Promozione della salute e la Prevenzione delle malattie La Salute è un diritto dei cittadini ed è compito dei Servizi mettere in atto azioni congiunte dei diversi settori (politico, economico, sociale, sanitario...). L’ES è strategia per tale obiettivo Motivi etici Motivi culturali La Salute è oggetto di attenzione dei mass-media ed il cittadino riceve e chiede sempre più informazioni. L’ES propone la informazioni corrette sulla “cultura della Salute” Importanza della E S Motivi sanitari La Salute va conservata e, in caso di malattia, recuperata. L’ES è in grado di migliorare il livello di salute Motivi economici La perdita della Salute ha un costo elevato. L’ES insegna come mantenere, difendere e recuperare la Salute, riducendo i costi della assistenza

Educazione al self-care Interventi individuali (singoli pazienti) Interventi collettivi (gruppi di cittadini) Metodi Informazione Strumenti Conoscenza dei comportamenti positivi per la salute Comprensione dei propri fattori di rischio e/o della malattia Comprensione degli interventi da attuare per ridurre il rischio di malattia o l’aggravamento-ricadute della stessa (strategie per la interruzione abitudini voluttuarie, dieta ipocalorica per ridurre il sovrappeso, modalità di pratica motoria) Adesione ai programmi di diagnosi precoce Conoscenza dei servizi di supporto Empowerment Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia Stesura del piano assistenziale con il paziente e la famiglia Educazione al self-care Sviluppo della autonomia di cura, con dimostrazione di: Attuazione di pratiche (es. preparazione cibi, rilevazione di FC allenante, esecuzione di tratatmenti riabilitativi…) Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto

L'approccio individuale Educazione sanitaria L'approccio individuale

Attori Obbiettivo Metodo Educatore (medico, professionista sanitario, professionista sociale) Paziente singolo o con familiare/i Attori Fare acquisire conoscenze, abilità e atteggiamenti per: Promozione della salute Prevenzione (primaria,secondaria, terziaria) Cura Riabilitazione Assistenza alla persona Obbiettivo 5 fasi operative: Creare un ambiente educativo Creare l’occasione dell’intervento educativo Informare e fornire counselling (relazione di aiuto) Sviluppare con il paziente strategie personalizzate Programmare follow-up Metodo

Come aiutare un paziente Esempio Come aiutare un paziente a smettere di fumare

5 fasi per smettere di fumare 1. Creare un ambiente educativo 2. Creare l'occasione dell'intervento educativo 3. Informare e fornire counselling 4. Sviluppare strategie personalizzate 5. Effettuare follow up

1. Creare un ambiente educativo 1. Non fumare negli orari di lavoro 2. Affiggere gli appositi cartelli 3. Affiggere poster della campagna antifumo 4. Esporre opuscoli che descrivono: danni da fumo benefici del non fumo indicazioni per aiutare a smettere di fumare 5. Eliminare i posacenere

2. Creare l'occasione dell'intervento educativo Trovare l’occasione per parlare di fumo Analizzare l’atteggiamento del paziente nei confronti del fumo Raccogliere informazioni sull’abitudine al fumo

a. Le occasioni per parlare di fumo Raccolta della anamnesi: chiedere a tutti i pazienti se fumano Esame obiettivo: presenza di sintomi (tosse, catarro, dispnea), auscultazione cardiaca e polmonare, misurazione PA Valutazione di esami di laboratorio: emocromo (formula leucocitaria), assetto lipidico, test della coagulazione, test di gravidanza, emogasanalisi Valutazione di indagini funzionali: ECG, test di funzionalità respiratoria, test da sforzo, RX torace, ecodoppler Prescrizioni farmacologiche: interazione farmaco-tabacco, trattamenti per patologie respiratorie (ossigenoterapia, FKT respiratoria)

b. Analizzare l'atteggiamento del paziente nei confronti del fumo Il paziente considera il fumo come una abitudine naturale, accettata socialmente e non si pone il problema di smettere Il paziente non conosce a fondo i danni del fumo Il paziente difende la abitudine: “il fumo mi rilassa, mi stimola, mi aiuta a concentrarmi, fumo poche sigarette al giorno, fumo sigarette leggere, se smetto temo di ingrassare” Il paziente è a conoscenza dei danni ma si rifiuta di smettere Il paziente si mostra interessato a smettere, ma non è pronto a farlo Il paziente ha provato a smettere, ma non c’è riuscito o ha ripreso a fumare

c. Raccogliere informazioni sulla abitudine al fumo del paziente Da quanto tempo fuma Quante sigarette fuma al giorno Che tipo di sigarette fuma (a basso o alto contenuto di nicotina) Quando fuma la 1° sigaretta (entro ½ ora dal risveglio o più tardi) Quanta fatica fa a trattenersi dal fumare nei luoghi pubblici Se ha fatto seri tentativi di smettere Che difficoltà ha incontrato, quali sintomi fisici Quali sono le sue opinioni sul fumo

Caratteristiche del forte fumatore nicotina-dipendente Fuma entro 30 minuti dal risveglio Apprezza di più la 1° sigaretta della giornata Fuma molte sigarette entro 2 ore dal risveglio Fuma anche di notte, se si sveglia, o se fa fatica ad addormentarsi Inala il fumo Fa fatica ad astenersi dove è vietato fumare Fuma anche quando è ammalato e costretto a letto Fuma più di 25 sigarette al giorno Fuma sigarette ad alto contenuto di nicotina

3. Informare e fornire counselling Esporre in modo chiaro e con parole semplici i danni a breve e lungo termine prodotti dal fumo sui vari organi e apparati Ricordare che il fumo compromette il benessere del soggetto anche sano, ne riduce la resistenza fisica e le prestazioni Elencare i benefici che si ottengono a non fumare per la salute la bellezza e le prestazioni fisiche Fare riflettere su come potrebbero migliorare la vita e le relazioni se il paziente smettesse di fumare Fornire opuscoli informativi Garantire una relazione di aiuto (counselling)

I danni del fumo Apparato respiratorio Apparato ORL e cavo orale Bronchite cronica, bronchite acuta, asma , infezioni recidivanti, allergie, tumori Apparato respiratorio Apparato ORL e cavo orale Flogosi acute e croniche di faringe, laringe, tonsille; displasie (leucoplachia), tumori Malattia coronarica, vasculopatie cerebrali e periferiche, angina, ipertensione arteriosa, Apparato Cardiovascolare Apparato Endocrino e metabolico Diabete, dislipidemia Ulcera peptica, esofagite, tumori Apparato digerente

Apparato urinario Gravidanza Contraccezione Tumore della vescica e della pelvi Apparato urinario Riduzione del peso alla nascita, aumento di morbosità e mortalità perinatali Gravidanza Aumento del rischio di malattia tromboembolica, coronaropatie, emorragie Contraccezione

per i fumatori di lunga data I benefici di smettere per i fumatori di lunga data Se si smette si riduce il rischio di cardiopatie e di tumori Se c’è familiarità per cardiopatie o tumori, il fumo aumenta il rischio di ammalarsi per i nuovi fumatori E più facile smettere adesso

per le donne in gravidanza per adulti sintomatici Correlare i sintomi con: tosse e infezioni delle alte vie respiratorie, faringite, dispnea, ulcera, angor, claudicatio, osteoporosi, esofagite, patologie gengivali Informare che: il fumo raddoppia il rischio di cardiopatie, aumenta di 6 volte il rischio di enfisema, aumenta di 10 volte il rischio di tumore polmonare, riduce di 5.8 anni l’aspettativa di vita, costa, provoca assenza dal lavoro per malattia, provoca alito cattivo, causa invecchiamento della pelle Informare che: il fumo aumenta la incidenza di aborto, morte fetale , neonati sottopeso per i genitori Informare che: il fumo aumenta la incidenza di tosse e infezioni respiratorie nei figli, è cattivo esempio

per i ragazzi Informare che: il fumo causa alito cattivo, denti ingialliti, spreco di denaro, faringiti, tosse, dispnea, compromissione di attività sportiva per tutti Informare che: non fumare determina risparmio di denaro, accresciuto benessere, migliori prestazioni fisico-sportive, maggiore aspettativa di vita, migliori capacità lavorative, meno malattie

Come condurre il colloquio essere rassicuranti dare risposte convincenti alle obiezioni evitare di incutere timore o scoraggiamento se il paziente è reticente, non insistere e provare in altra occasione nei pazienti reticenti ripetere l'approccio più volte fare notare che molti fumatori sono riusciti a smettere solo dopo molti tentativi fornire motivazioni mostrare interessamento attivo (prendersi cura)

Le obiezioni Le risposte del paziente dell'operatore Si è abituato alla nicotina. Il fumo è in realtà uno stimolante Il fumo mi fa rilassare, non posso farne a meno Il fumo per me è uno stimolante e aiuta a concentrarmi Fumare non è un sistema salutare per stimolare la attenzione. Il monossido di carbonio riduce l’apporto di ossigeno al cervello Fumo poche sigarette al giorno Fumare poco provoca meno danni. Ma chi riduce le sigarette spesso inala più profondamente e mantiene la dipendenza Fumo sigarette leggere La nicotina è solo un componente del fumo. Ci sono più di 3000 sostanze, molte pericolose Capisco le sue difficoltà, ma vedrà che con il mio sostegno e la sua buon avolontà ci riuscirà Non ho forza di volontà per smettere Le fornirò tutti i consigli necessari, compresa una dieta per non ingrassare Sono preoccupato di ingrassare

4. Sviluppare strategie personalizzate Identificare lo “stadio psicologico” del paziente Identificare le circostanze in cui il paziente fuma e fornire consigli Stimolare la autostima e la forza di volontà Concordare con il paziente una data precisa per smettere di fumare Fornire tecniche di supporto Informare degli effetti (sindrome di astinenza, aumento ponderale)

a. Identificare lo "stadio psicologico" del paziente Fase di non riflessione (non pensare di smettere) 2° Stadio Fase di azione (intenzione di smettere e tentativi di realizzare il proposito) 3° Stadio Fase di riflessione (considerare i pro e i contro dello smettere) 4° Stadio Fase di equilibrio o di recidiva (astensione dal fumo o ricaduta)

b. Identificare i momenti critici e fornire consigli e tecniche Fumare a tavola dopo il pranzo Alzarsi subito da tavola e andarsi a lavare i denti Fumare quando si è tesi e ansiosi Far profondi respiri, imparare tecniche di rilassamento Fumare quando si è aggressivi Contare fino a 100, fare attività fisica, salire le scale a piedi Sentire la mancanza della sigaretta in bocca Masticare gomme o caramelle senza zucchero Sentire la mancanza della sigaretta fra le dita Giocherellare con piccoli oggetti

d. Concordare una data per smettere Scegliere un periodo favorevole, evitando periodi difficili e stressanti Fissare una data di inizio della interruzione completa del fumo o della riduzione, programmando riduzioni progressive

e. Fornire tecniche di supporto Prima di smettere Tenere il Diario del fumo: per alcuni giorni, fino al giorno stabilito per smettere, annotare ora, circostanze in cui si accende una sigaretta. Servirà ad indicare i momenti critici in cui dovrà esercitarsi l’autocontrollo e nei cui confronti concordare le strategie di aiuto. Sostituire le sigarette fumate con tipi a concentrazione di nicotina progressivamente minore Ridurre progressivamente le sigarette fumate Suggerire corsi intensivi o altre tecniche (agopuntura…) Ricercare una relazione di aiuto: persona amica o familiare che incoraggi il paziente, lo aiuti ad evitare le occasioni di fumo, lo gratifichi con attenzioni compensatorie Proporre l’uso di medicamenti alla nicotina (gomme da masticare, cerotti). Controindicazioni: gravidanza, allattamento Ricercare il “coping” del non fumatore: eliminare gli oggetti che ricordano il fumo (pacchetti di sigarette, portacenere, accendini..). Dopo avere smesso

f. Informare degli effetti della cessazione del fumo Si verifica entro 24 ore dalla brusca cessazione del fumo. Sintomi: forte desiderio di fumare, irritabilità, ansia, difficoltà di concentrazione, inquietudine oppure sonnolenza, cefalea, disturbi gastrointestinali (stitichezza), disturbi del sonno. Sintomi temporanei (1-2 settimane). Sindrome da astinenza Aumento ponderale Aumento medio di 3Kg negli uomini e di 4Kg nelle donne Norme dietetiche: grande apporto di liquidi (per facilitare la eliminazione della nicotina), basso contenuto calorico Norme di attività fisica

5. Effettuare follow up Ad ogni accesso del paziente per visite programmate Verificare se il paziente: Ha veramente smesso o ridotto il fumo Ha avuto sintomi di astinenza Ha avuto momenti critici e quali meccanismi ha messo in atto per superarli Ricordare al paziente: Vantaggi di salute ed economici Supporti per prevenire ricadute (corsi intensivi…)