Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi L’appropriatezza della terapia antibiotica nelle infezioni delle basse vie respiratorie Michele Trotta SOD Malattie Infettive e Tropicali AOUCareggi

Polmonite acquisita in comunità. La terapia La terapia è essenzialmente empirica

Considerazioni Possibile eziologia da “atipici” ceppi multiresistenti Considerazioni cliniche (condizioni generali del paziente, severità della malattia, età, fattori di rischio etc).

POLMONITE COMUNITARIA: MICROBIOLOGIA British Thoracic Society (%) Letteratura USA (%) Metanalisi (%) Agente microbico B a t e r i - S p o c u s n m H h l f z y - 5 6 7 4 1 r a ( n o c m p e s i ) 2 3 A g t L l o c u s a r e - B i l G m n g t v M 2 6 3 1 5 - 1 8 ( n o c m p r e s a ) 2 4 7 V i u 5 6 3 P l t d z p . - M y c o l a s m n e u i C h d 1 2 8 6 4 5 n n c c c o o o m m m p p p r r r e e e s s s a a a ) ) ) - - - N N N e e s s s s s s u u u n n n a a a d d d i i i a a a g g g n n n o o o s s s i i i 3 3 3 - - - 6 6 6 - - - - - - - 20-30% non aveva fornito campione di espettorato - 20-30% aveva ricevuto un precedente trattamento antibiotico - alcuni patogeni richiedono tecniche particolari di coltivazione - le tecniche microbiologiche non sono sempre standardizzate J.G. Bartlett (1998)

IDSA ATS : File, Lancet 2003 ✚ ✚ ✚ ✚ ✚

Fattori che aumentano il rischio di infezione da Enterobatteriaceae Residenza in strutture comunitarie Patologie cardio-polmonari Recenti terapie antibiotiche Comorbidità

Fattori che aumentano il rischio di infezione da Pseudomonas aeruginosa Malattie strutturali del polmone (bronchiectasie; fibrosi cistica etc.) Terapia cortisonica sistemica Precedenti terapie antibiotiche Malnutrizione

Fattori che aumentano il rischio di infezione da MRSA MRSA: IDU, postinfluenza

Precedente uso di antibiotici L’utilizzo di betalattamici, fluorochinoloni e macrolodi nei 3 mesi precedenti, possono favoririe la resistenza agli stessi antibiotici

Resistenze ai fluorochinoloni

Andamento temporale della prescrizione di macrolidi e della relativa resistenza di S.pneumoniae (JAMA 286,1857, 2001)

Resistenze Ovviamente non sono tutte uguali

Terapia antibiotica: quando iniziare? 2007 IDSA/ATS guidelines: la terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata «as soon as possible after the diagnosis is considered likely»

Terapia CAP Claritromicina 500 mg x 2 Azitromicina 500 mg

Terapia CAP Se resistenze ai macrolidi >25% Levofloxacina o moxifloxacina Amoxi 1000 x 3 + macrolide Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide

Terapia CAP Comorbidità (patologie croniche polmonari, renali,epatiche, cardiache, diabete,alcolismo, immunosoppressori) e precedente uso di antibiotici nei tre mesi precedenti Levofloxacina o moxifloxacina Amoxi 1000 x 3 + macrolide Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide

CAP In-patient (Non ICU) 1) Ceftriaxone 1 – 2 grammi ev o ampicillina /sulbactam o Ertapenem + Azitromicina 500 mg ev 2) Levofloxacina 750 mg ev/die 3) Moxfloxacina 400 mg ev /die

CAP In-patients: ICU Ceftriaxone o cefotaxime o ampicillina/sulbactam + Azitromicina 500 mg ev o fluorochinolone (levofloxacina/moxifloxacina)

CAP con copertura anti Pseudomonas Pip-Tazo, cefepime, Imipenem, Meropenem, + fluorochinolone (levofloxacina/Ciprofloxacina) oppure Pip-Tazo, cefepime, Imipenem, Meropenem aminiglicoside e azitromicina /(Levofloxacina/moxifloxacina)

Durata del trattamento I segni Rx regrediscono più lentamente rispetto ai segni clinici, quindi… Non bisogna continuare la terapia fino a normalizzazione Rx!

Durata del trattamento Il trattamento delle forme lievi prevede 5 giorni di terapia antibiotica e il paziente deve essere apiretico da almeno 48 ore. Il trattamento deve essere prolungato se il miglioramento clinico non avviene entro 3 giorni Considerare 7 - 10 giorni di terapia in forme moderate-severe (ricovero ospedaliero) Generalmente non si devono usare corticosteroidi NICE 2014

Terapia mirata

Terapia mirata

Sanford Guide 2014

Streptococcus pneumoniae penicillina sensibile Penicillina G 2 .000.000 UI x 6 Ceftriaxone 2 grammi/die Cefotaxime 2 grammi x 3 Amoxicillina 1 grammo x 3

Streptococcus pneumoniae penicillina resistente Ceftriaxone 2 grammi/die Cefotaxime 2 grammi x 3 Ceftaroline 600 mg x 2 Vancomicina 15 mg/kg x 2

Streptococcus pneumoniae II scelta Levofloxacina 750 mg/die Moxifloxacina 400 mg/die Linezolid 600 mg x 2

Haemophilus influenzae Ampicillina 2 grammi x 4 Amoxicillina 1 grammo x 3 Betalattamasi produttore Ceftriaxone 2 grammi Amoxi/clavulanico 1 grammo x 3

Haemophilus influenzae II scelta Ciproxin 750 x 2 Levoxacin 750/die

Moraxella Amoxi/clav 1 grammo x 2 Azitromicina 500 mg/die Cotrimossazolo 160/800 x 2 Ceftriaxone 1 grammo Levoxacin 750 mg II scelta Doxiciclina 100 mg x 2 Cefuroxima 500 x 2

S. Aureo Oxacillina 2 grammi x 6 Cefazolina 2 grammi x 3 Se MRSA Vancomicina Linezolid Ceftarolina 600mg x 3

Legionella Levoxacin 750 mg/die Moxifloxacin 400 mg/die II scelta Azitromicina 500 mg/die

Chlamydia pneumoniae Azitromicina 500 mg/die Levofloxacina 750 mg/die II scelta Doxiciclina 100 mg x 2 Claritromicina 500 mg x 2

Chlamydia psittacy Doxiciclina 100 mg x 2 II scelta Azitromicina 500 mg/die Claritromicina 500 mg x 2 Levofloxacina 750 mg

Mycoplasma pneumoniae Azitromicina 500 mg Claritromicina 500 mg x 2 Doxiciclina 100 x 2 Levofloxacina/moxifloxacina

HCAP Ospedalizzazione per > 2 gg nei 90 gg precedenti Residenza in struttura protetta o lungodegenza Terapia parenterale a domicilio, cura di ferite o chemioterapia nei 30 giorni precedenti Dialisi nei 30 gg precedenti

HCAP MDR più frequenti che in CAP HCAP CAP MSSA 11,5% 0,0% MRSA 6,9% 0,8% Enterobactericeae 7,8% 2,4% P. aeruginosa 6,9% 0,8%

An algorithm for healthcare-associated pneumonia therapy based on severity of illness on admission and the presence of risk factors for multidrug-resistant pathogens. An algorithm for healthcare-associated pneumonia therapy based on severity of illness on admission and the presence of risk factors for multidrug-resistant pathogens. Adapted from Brito and Niederman [2]. Abbreviations: CAP, community-acquired pneumonia; HAP, hospital-acquired pneumonia; HCAP, healthcare-associated pneumonia; ICU, intensive care unit; MDR, multidrug-resistant. Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1373-1383 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.

Classification of pneumonia patients in the current study using the algorithm in Brito and Niederman [2]. Classification of pneumonia patients in the current study using the algorithm in Brito and Niederman [2]. The specific antibiotic regimens for community-acquired and healthcare-associated pneumonia therapy are listed. Abbreviations: CAP, community-acquired pneumonia; HAP, hospital-acquired pneumonia; HCAP, healthcare-associated pneumonia; ICU, intensive care unit; MDR, multidrug-resistant. Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1373-1383 © The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.

Conclusioni La terapia empirica delle CAP va iniziata al più presto Il trattamento deve essere personalizzato e cioè tener conto di comorbidità Il trattamento di scelta non dovrebbe prevedere la monoterapia con macrolide Attenzione alle antibiotico-resistenze anche nelle CAP Corretta durata del trattamento

Grazie per l’attenzione