Le infezioni delle vie urinarie: cosa c’è di nuovo? Dott. Roberto Chimenz U.O. Nefrologia Pediatrica con Dialisi A.O.U. “G.Martino”

Infezioni vie Urinarie Le infezioni delle vie urinarie sono una causa comune di morbilità nel bambino, seconde in termini di frequenza esclusivamente alle infezioni respiratorie. Possono intervenire nel determinismo di cicatrici renali, ipertensione e danno renale cronico.

Infezioni vie Urinarie Definizione Per infezione delle vie urinarie si intende “il riscontro di una urocoltura positiva con conta colonie superiore a 100.000 cfu/mmc”. Tale definizione, tuttavia, rischia di non essere esaustiva, essendo necessario in una infezione delle vie urinarie il riscontro di parametri clinici ed urinari patognomonici di infezione delle vie urinarie

Infezioni vie Urinarie Epidemiologia La reale incidenza delle infezioni delle vie urinarie nei bambini è difficilmente stimabile con precisione. In numerosi studi epidemiologici il rischio reale di infezione urinaria è stato riportato essere 1,1-1,8% nei maschi e 3,3-7,8% nelle femmine. Nei primi tre mesi di vita l’incidenza è maggiore nei maschi con un rapporto che va da 2:1 a 5:1

Criteri epidemiologici Incidenza più alta nel primo anno di vita: 1% La prevalenza di IVU in b < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5%, a questa età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità di presentare ivu Pertanto il sesso non rappresenta un fattore di rischio ma piuttosto l’età (più frequentemente associata a RVU)

Infezioni vie Urinarie Eziologia I batteri enterici GRAM- della famiglia delle enterobacteriaceae sono la causa più frequente di IVU. Tra questi l’E.coli incide per l’80-85%, seguita da altri germi delle enterobacteriaceae quali Klebsiellla, Proteus, Enterobacter sp, Morganela M

Infezioni vie Urinarie Eziologia I batteri GRAM+ quali: Enterococcus, Pseudomonas Aer., Staphylococcus e Streptococcus gruppo B incidono in misura significativamente minore. Lo Streptococcus gruppo B si riscontra più frequentemente nei neonati, mentre lo Staphylococcus saprophyticus si riscontra nelle adolescenti. Lo Staphylococcus aerus si indova negli ascessi renali.

Infezioni vie Urinarie Patogenesi Per via ascendente: Un’infezione ascendente, sostenuta nella maggior parte dei casi da un GRAM- colonizza le vie urinarie attraverso l’uretra Per via ematogena: incide in meno dell’1% dei casi si riscontra in occasione di sepsi neonatali, pielonefriti, ascessi renali intraparenchimali

Infezioni vie Urinarie Patogenesi La predisposizione alle infezione urinarie può essere determinata da anomalie strutturali del tratto urinario, quali il reflusso vescico-ureterale o da anomalie funzionali della vescica (instabilità vescicale secondaria a dissinergia detrusoriale)

Infezioni vie Urinarie Fattori di virulenza del germe Adesine o fimbrie: (microscopiche appendici sulla superficie dell’E.coli) Emolisine e citotossine proteiche: (proteine che lisano gli eritrociti) Sierotipi e virulenza batterica: (i tre maggiori antigeni O-K-H, causa di virulenza batterica del coli) Genetica del batterio: (i fattori virulenti del germe sono collocati in distinti pezzi del DNA, chiamati PAIs)

Criteri clinici La sintomatologia può variare con l’età. La febbre, soprattutto nei b più piccoli, può essere l’unico sintomo (AAP ) [A] (Cincinnati) La febbre elevata > 39°C è considerata fattore di rischio e marker di coinvolgimento parenchimale (AAP)

Infezioni vie Urinarie Manifestazioni cliniche nel neonato e nel lattante Rifiuto dell’alimento, arresto ponderale, vomito, diarrea, irritabilità, acidosi metabolica, pianto alla minzione, macroematuria, emissione di urine maleodoranti, febbre sine causa, ipotensione, shock,

Infezioni vie Urinarie Manifestazioni cliniche nel bambino (> tre anni) Disuria, dolore sovrapubico, pollachiuria, urgenza minzionale, enuresi, emissione di urine maleodoranti, macroematuria, febbre sine causa,

Infezioni vie Urinarie Diagnosi Gli scopi della diagnosi in un bambino con IVU sono: Confermare la diagnosi Identificare il microrganismo Localizzare la sede dell’infezione Riconoscere il paziente con malformazione del tratto urinario

Come raccolgo le urine? Mitto intermedio Quando non è possibile con sacchetto perineale Cateterismo vescicale in casi selezionati

Infezioni vie Urinarie Metodica di raccolta delle urine La metodologia di raccolta per una corretta diagnosi di infezione urinaria è fondamentale. Dopo aver fatto detergere i genitali del piccolo paziente con disinfettante la metodica di elezione in termini di sterilità e non invasività è il prelievo delle urine da mitto intermedio. La raccolta delle urine con sacchettino sterile rischia di determinare dei falsi positivi e per tale motivo è opportuno avere tre urocolture positive consecutive per essere certi di essere in presenza di infezione urinaria. La raccolta delle urine mediante cateterismo o puntura sovrapubica sono tecniche invasive.

Come faccio diagnosi di IVU? Considero positiva un’urinocoltura se: Crescita di un unico germe con conta colonie > 100.000 (mitto intermedio) Crescita di un unico germe con conta colonie > 10.000 (cateterismo vescicale)

Infezioni vie Urinarie Diagnosi di IVU Esame delle urine: Esterasi leucocitaria Test ai Nitriti Sedimento urinario (riscontro di batteriuria) Urocoltura (CFU > 100.000)

Sensitivity and Specificity of Components of the Urinalysis, Alone and in Combination Test Sensitivity %(Range) Specificity %(Range) Leukocyte esterase 83 (67–94) 78 (64–92) Nitrite 53 (15–82) 98 (90–100) Leukocyte esterase or nitrite Positive 93 (90–100) 72 (58–91) Microscopy: WBCs 73 (32–100) 81 (45–98) Microscopy: bacteria 81 (16–99) 83 (11–100) Leukocyte esterase or nitrite or microscopy positive 99.8 (99–100) 70 (60–92) da AAP

Sono necessari esami ematici? Nelle linee guida di riferimento e nella letteratura più recente non viene presa in considerazione l’esecuzione di esami ematici quali PCR e conta dei globuli bianchi per la distinzione tra ivu alta o bassa perchè i due test sono poco correlati alla sede dell’infezione. Qualora si decida l’esecuzione di esami ematici, la procalcitonina risulta essere l’esame più affidabile per la definizione della sede

APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO Obiettivi della diagnostica per immagini: a) identificare la presenza di fattori di rischio per danno renale acquisito b) e/o per ricorrenza delle IVU c) identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono beneficiare di un trattamento medico o chirurgico

Infezioni vie Urinarie Diagnostica strumentale Ecografia renale: valutazione morfologica dei reni (presenza di dilatazione o anomalie renali di numero forma o volume) Cistosonografia: tecnica ecografica, che sfrutta i mezzi di contrasto ecografici per slatentizzare un reflusso vescico-ureterale Scintigrafia renale statica: valutazione morfo-funzionale del parenchima renale (presenza di cicatrici renale, ipodisplasia)

APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO Criteri seguiti Selezionare rigorosamente i pazienti da sottoporre alla diagnostica Usare i metodi più affidabili, meno invasivi possibile in termini di radiazioni, di disagi per il paziente e di costi Proporre in qualche caso possibili opzioni

- familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle) Valutare la presenza di fattori di rischio - ecografia fetale patologica - familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle) - scarsa affidabilità del nucleo familiare

Prima IVU febbrile o fattori di rischio Cistosonografia Patologica Negativa Scintigrafia con DMSA a 6 mesi Negativa Displasia renale o scar renale STOP Follow-up RVU

Infezioni vie Urinarie Terapia Gli scopi della terapia in un bambino con IVU sono: Curare l’infezione acuta Prevenire una sepsi urinaria Ridurre il rischio di danno renale

Infezioni vie Urinarie Terapia I principi per la selezione dell’antibiotico-terapia nelle infezioni delle vie urinarie sono simili a quelli usati dalle linee guida nella scelta per altre infezioni e sono: la sensibilità dell’antibiotico al microrganismo, la tollerabilità dell’antibiotico da parte del paziente, ed il rispetto del rapporto costo-efficacia.

Infezioni vie Urinarie Terapia La terapia antibiotica nelle infezioni delle vie urinarie deve presupporre un principio indispensabile: che vengano utilizzate molecole che vengono metabolizzate dall’emuntorio renale.

Inizio della terapia - Sospetto clinico La terapia va iniziata subito dopo aver ottenuto il campione di urine - Sospetto clinico - Positivita’ esame urine al microscopio - Positivita’ stick urine Possibile batteriemia (Craig, 2004; Aronoff, 2006) Miglioramento delle condizioni cliniche Possibile aumento incidenza danno renale se ritardo terapeutico ( Cincinnati, 2005 )

Via di Somministrazione I.V.U. “ complicata” - febbre alta, paziente settico - vomito persistente - disidratazione di grado medio o severo - previsione di scarsa compliance  Iniziare con terapia parenterale (AAP, Cincinnati)

Via di Somministrazione I.V.U. “ non complicata” - paziente febbrile, ma in buone condizioni generali -in grado di assumere liquidi e farmaci per os -disidratato in modo lieve -prevedibile buona compliance  iniziare con terapia per os (AAP, Cincinnati)

Scelta dell’antibiotico In attesa dell’antibiogramma, la terapia antibiotica andrebbe effettuata in base alla conoscenza sulle resistenze locali. Gli antibiotici indicati per una terapia empirica sono: Iniettivi - Ceftriaxone : 75 mg/kg ogni 24 h - Cefotaxime : 150 mg/kg in 3-4 dosi - Aminoglicosidi - allergia a Cefalosporine Orali - Cefixime : 8 mg/ kg ogni 24 h - Amoxicillina-Acido clavulanico : 50 mg/kg in 2 dosi

Scelta dell’antibiotico - Gentamicina : 7.5 mg/kg/die - Tobramicina : 5 mg/kg/die - Amikacina : 15 mg/kg/die - Netilmicina : 6-9 mg/kg/die Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere in mataanalisi di trials controllati e randomizzati ( Contopoulos-Ioannidis, 2004 )

DURATA DELLA TERAPIA La durata ottimale della terapia nei bambini con pielonefrite acuta non è nota. Le raccomandazioni correnti suggeriscono 7-14 giorni Una terapia di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi