La domanda di assistenza sul territorio e l’out of pocket delle famiglie: quali prestazioni di tipo infermieristico? Carla Collicelli Fondazione Censis

1. Il ricorso all’infermiere da parte degli italiani

Domanda di prestazioni infermieristiche Italiani che si sono rivolti ad un infermiere privatamente pagando di tasca propria Assistenza prolungat a nel tempo 2.300.000 Prestazion e una tantum 6.900.000 Totale 8.700.00 0 Più a Nord e nelle classi sociali alte

Tipologie di persone che hanno fatto ricorso a infermieri privatamente Dei non autosufficienti Dei malati cronici Degli anziani (> 70 anni) 30,7% 2.800.000 13,3% assistenza prolungata 1.200.000 21,1% prestazione una tantum 1.900.000 44,4% 1.400.000 22,1% assistenza prolungata 700.000 29,5% prestazione una tantum 930.000 25,7% 2.300.000 8% assistenza prolungata 710.000 20,7% prestazione una tantum 1.800.000

Prestazioni infermieristiche richieste per l’assistenza prolungata (val. %) Quali prestazioni ha richiesto per lei personalmente? Totale - Iniezioni 58,4 - Perfusioni, infusioni o flebo 33,1 - Assistenza in generale 24,5 - Medicazioni e bendaggi 24,4 - Assistenza notturna 22,8 - Misurazione e registrazione di parametri e valori vitali (pressione, temperatura, ecc.) 19,6 - Somministrazione di medicinali prescritti dal medico 16,9 - Gestione di un catetere 11,3 - Esecuzione di test diagnostici (prelievi, prove allergiche, ecc.) 9,7 - Utilizzo di pompe enterali o sondini gastrici a scopo nutrizionale, diagnostico o evacuativo 2,0 Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis, 2015

2. Le dimensioni del mercato

La spesa privata per prestazioni infermieristiche in un anno in Italia Totale 2.700.000.000 euro Assistenza prolungata 2.351.000.000 euro Prestazioni una tantum 358.000.000 euro

Degli utilizzatori quanti hanno pagato al "nero" 4.700.000 Sì, al nero 53,8% di cui: 3.600.000 In toto 45,5% 1.400.000 In parte 8,2% 4.000.000 Niente al nero 46,2% 8.700.000 Totale 100,0%

Le ragioni del ricorso al "nero", secondo gli italiani (val. %) Secondo Lei, perché gli infermieri liberi professionisti spesso lavorano in nero? Totale - A causa degli elevati costi legati all’apertura, gestione e mantenimento di una Partita Iva 40,7 - Perché al nero risparmiano sia i professionisti che i clienti 40,5 - Per la mancanza di una cultura della legalità 25,7 - Perché non ci sono sanzioni severe 14,8 - E’ un fatto normale tra professionisti e autonomi 12,6 Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis, 2015

Il ricorso al "lavoro nero" rinvia alle strategie di sopravvivenza Il senso del "nero" Il ricorso al "lavoro nero" rinvia alle strategie di sopravvivenza delle famiglie degli infermieri Convergenza tra famiglie in difficoltà economica a caccia di prestazioni infermieristiche a prezzo abbordabile, e infermieri alle prese con difficoltà di fatturato e gestione dei costi

I driver futuri della crescita del ricorso al privato per area territoriale (val. %)   Nord Ovest Nord Est Centro Sud e Isole Totale - Il crescente numero di anziani, disabili e malati cronici farà aumentare la richiesta 78,4 73,6 84,4 69,7 75,4 - La sanità pubblica garantirà una minore copertura 52,9 32,8 19,7 44,5 40,1 - Se le tariffe degli infermieri si ridurranno 3,8 12,5 9,8 10,6 9,0 Fonte: indagine Censis, 2015

I vettori oggettivi: non autosufficienza e cronicità Persone con limitazioni funzionali 3.167.000 di cui in confinamento 1.436.000 Malati cronici gravi(*) 8.860.000 con tre o più malattie croniche 8.690.000 (*) Per malattie croniche gravi si intende: diabete; infarto del miocardio; angina pectoris; altre malattie del cuore; ictus, emorragia cerebrale; bronchite cronica, enfisema; cirrosi epatica; tumore maligno (inclusi linfoma/leucemia); parkinsonismo; Alzheimer, demenze senili. Nota: I dati si riferiscono alla popolazione di 6 anni e oltre. Fonte: elaborazione Censis su dati Istat

3. L’incontro tra domanda e offerta

Non così facile per le famiglie trovare infermieri privatamente… uno "shortage" di fatto La sanità non favorisce l’incontro tra domanda e offerta di prestazioni infermieristiche Chi ha bisogno di un infermiere a domicilio ha grosse difficoltà

Per trovare un infermiere ci si rivolge a: Reti parentali, di vicinato… Infermieri che si conoscono personalmente Medico di medicina generale 27,7% 29,9% 20,8% Ospedale 11,4%

I meccanismi di accesso al mercato per l’assistenza prolungata Come è stato trovato un infermiere nel privato da chi ha richiesto assistenza prolungata (val. %) Con riferimento all’ultima volta che è capitato, se Lei si è rivolto a un infermiere privatamente, può indicare come l’ha trovato? Nord Ovest Nord Est Centro Sud e Isole Italia - Consigliato da un parente/amico/conoscente 16,2 69,3 19,6 46,8 29,9 - Conoscenza diretta dell'infermiere 53,3 - 8,2 17,1 27,7 - Consigliato da un medico 20,4 30,7 45,7 20,8 - In ospedale 5,4 14,3 18,8 11,4 - Tramite internet 11,7 3,7 - Tramite un'organizzazione di volontariato 4,7 5,6 3,5 - In farmacia 12,2 3,0 Totale 100,0 Fonte: indagine Censis, 2015

Il territorio per i cittadini è una "giungla" non facile da esplorare…. Le famiglie non sanno bene a chi rivolgersi Si fa ricorso a chi costa meno e/o aiuta a superare le lacune del bisogno di assistenza

4. Gli altri

Gli erogatori inappropriati di prestazioni infermieristiche Badanti Familiari Operatori socio sanitari Altre figure di operatori sanitari

Hanno ricevuto prestazioni da altri Giudizio sull’operato degli altri Molto bene 41,3% Abbastanza bene 53,3% Sufficiente 5,4% Giudizio sull’operato degli altri 4.200.000* (*) In un anno

Motivi che spingono a richiedere prestazioni infermieristiche a persone non qualificate (val. %) Secondo Lei, quali sono i motivi che portano le persone a richiedere prestazioni infermieristiche a persone non qualificate? Italia - La fiducia nei confronti della persona a cui ci si rivolge 42,0 - Perché gli infermieri costano troppo 33,7 - Perché si pensa che per certe prestazioni in realtà dell'infermiere non c'è bisogno (es. iniezioni, medicazioni) 31,5 - Non si comprendono i rischi potenziali nel rivolgersi a persone non qualificate 24,5 - Perché non ci sono abbastanza infermieri 3,9 Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis, 2015

Cittadini che si rivolgerebbero ad altri per prestazione (val. %) Iniezioni 43,7% Medicazioni e bendaggi 41,2% Assistenza notturna con esigenze sanitarie 53,5% Misurazione e registrazione parametri e valori vitali 72,1% Gestire terapie farmacologiche 77,8%

Badanti e prestazioni infermieristiche 700 mila badanti lavorano nelle case degli italiani Oltre 9 miliardi di euro vengono spesi annualmente per le loro retribuzioni Forte è la propensione di chi impiega la badante a coinvolgerla oltre la pura assistenza di base…..

Prestazioni che sono svolte dalle badanti nelle case in cui lavorano (val. %) La badante si occupa anche di: Totale - Gestire le terapie farmacologiche, cioè garantire che le dosi giuste di farmaci siano prese agli orari giusti 88,8 - Iniezioni 32,3 - Fare eventuali bendaggi, medicamenti 30,4 - Intervenire in caso di esigenze sanitarie che di solito vengono affrontate con il ricorso a infermieri 20,5 - Gestire eventuale catetere 6,2 - Altre prestazioni da infermiere 1,4 Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis, 2015

Le badanti secondo chi le impiega sono preparate per… (val. %) La badante, secondo lei è preparata per: Totale Svolgere prestazioni infermieristiche - Si 51,5 - No 48,5   100,0 Intervenire in caso di emergenze sanitarie 30,6 69,4 Fonte: indagine Censis, 2015

5. La inappropriatezza e la cultura collettiva

La legittimazione sociale della inappropriatezza (val. %) Secondo Lei, esistono prestazioni infermieristiche per le quali non c'è bisogno di rivolgersi a un infermiere? Italia - Sì, per prestazioni semplici come le iniezioni, le medicazioni 50,9 - No, anche per prestazioni semplici è necessaria la competenze 33,3 - Non saprei 15,8   Totale 100,0 Fonte: indagine Censis, 2015

Secondo gli italiani ci si rivolge alla badante invece che all’infermiere perché… (val. %) Perché sono utilizzate le badanti per prestazioni che dovrebbero fare gli infermieri? Totale - Pagare un infermiere in modo continuativo costa troppo 51,0 - Le badanti costano poco 31,1 - In fondo molte badanti quelle cose le sanno fare 22,0 Perché gli infermieri non possono coprire orari lunghi nelle abitazioni 17,6 - Non ci sono abbastanza infermieri che vanno a domicilio 10,1 - Sono prestazioni che non hanno bisogno di infermieri, anche se formalmente spetterebbero a loro 8,6 Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis, 2015

Le principali aree di legittimazione (val. %) Se Lei o un Suo caro avesse bisogno di una delle seguenti prestazioni a chi si rivolgerebbe? Infermiere Operatore socio-sanitario Badante Familiare - Prefusioni, infusioni o flebo 90,5 7,3 0,9 1,3 - Esecuzione di test diagnostici (prelievi, prove allergiche, ecc.) 90,0 7,7 0,7 1,6 - Utilizzo di pompe enterali o sondini gastrici a scopo nutrizionale, diagnostico o evacuativo 85,6 10,2 3,4 0,8 - Gestione di un catetere 85,3 8,7 3,7 2,3 - Medicazioni e bendaggi 58,8 13,7 7,8 19,7 - Iniezioni 56,7 12,8 6,3 24,2 - Assistenza notturna con esigenze sanitarie 46,5 13,9 26,6 13,0 - Misurazione e registrazione di parametri e valori vitali (pressione, temperatura, ecc.) 27,9 51,9 - Gestione delle terapie farmacologiche prescritte 22,2 3,1 17,0 57,7 Il totale non è uguale a 100 perché erano possibili più risposte Fonte: indagine Censis, 2015

La crisi e la rinuncia a prestazioni sanitarie per ragioni economiche ha accentuato una propensione culturale degli italiani a non considerare l’esclusività della competenza infermieristica per alcune prestazioni/interventi

I vincoli culturali al ricorso all’infermiere «Davvero mi serve ricorrere ad un infermiere a domicilio? Non lo avevo capito finchè non me lo ha detto il medico….» «Molte famiglie non capiscono che è meglio ricorrere ad un infermiere che viene a casa, corrono sempre e comunque verso le strutture, ospedali o strutture private…» L’infermiere a domicilio non è componente consolidata della cultura e della prassi sanitaria degli italiani

6. Il paradosso del settore infermieristico

Una situazione paradossale... Meno infermieri rispetto al bisogno e alla domanda Infermieri disoccupati, sottooccupati Soggetti di intermediazione sul territorio sempre più forti… Combinato disposto di: tagli alla spesa sanitaria pubblica, culture e propensioni professionali degli infermieri e attuale organizzazione di domanda e offerta di prestazioni infermieristiche sul territorio…

Le componenti del paradosso Elevata e crescente domanda di prestazioni infermieristiche sul territorio 1 Offerta di infermieri in crescita e inferiore al livello della domanda 2 Forte propensione degli infermieri a prediligere il lavoro dipendente in ospedali o strutture residenziali 3 Ridotta propensione culturale e operativa alle attività autonome o imprenditoriali 4 Blocco delle assunzioni nel settore pubblico 5 Sviluppo distorto dei processi di incontro tra domanda e offerta in campo infermieristico 6 ESITO Mismatch domanda/offerta (tanti curriculum di giovani infermieri sulla scrivania di cooperative e agenzie) Potere crescente di soggetti di intermediazione che comprimono la remunerazione dell’infermiere e si appropriano del valore della domanda

Gli spazi per la libera professione sono percepiti come ampi, ma dai casi di studio emergono alcuni vincoli… economici, derivanti, da una parte, dalle difficoltà economiche delle famiglie e, dall’altra, dalle difficoltà degli infermieri a fronteggiare i costi legati all’esercizio della professione di mercato, dati dalla concorrenza di figure non qualificate (es. badanti), di infermieri pubblici (doppio lavoro), dal blocco delle assunzioni pubbliche e dalla precarizzazione del lavoro (agenzie di lavoro, cooperative, ecc.) culturali, derivanti dalla legittimazione sociale dell’inappropriatezza infermieristica giuridici, per l’abolizione del tariffario e la tutela giuridica della figura dell’infermiere

Conclusioni e proposte investire in innovazione della cultura professionale degli infermieri intervenire sui processi di incontro tra domanda e offerta di prestazioni infermieristiche sul territorio aiutare la domanda potenziale inerte di prestazioni infermieristiche ad esprimersi fissare le tipologie di prestazioni infermieristiche potenzialmente trasferibili a personale non infermieristico promuovere nelle famiglie le conoscenze sul ruolo e le modalità di reperimento degli infermieri sul territorio

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