Update in materia di HPV e sperimentazione genotipizzazione HPV Alberto Agarossi Clinica Ostetrica e Ginecologica DSC Ospedale L. Sacco Università degli Studi di Milano

Protocollo dello screening con test HPV come test primario a 5 anni

• Analisi pooled dei trials randomizzati europei • Studi pilota • Rapporto italiano Health Technology Assessment Documento Sintesi Osservatorio Nazionale Screening Documento Ministero alle Regioni • Analisi pooled dei trials randomizzati europei 3

Riduzione CIN3+ nel braccio HPV in round 2 (dopo aumento casi identificati a round 1) lo screening basato su test HPV permette di identificare lesioni persistenti in anticipo rispetto alla citologia. Riduzione simile in tutti i trial malgrado protocolli differenti.

Hybrid Capture II AR e GP5+/GP6+(PCR) sono i test con i requisiti di sensibilità, specificità, valore soglia (non < a 1000 cp), riproducibilità per lo screening primario Linee guida Europee 2012 7

Prevalenza di HPV in donne con citologia normale: meta-analisi su 1.016.719 donne. J Infect Dis 2010

La comunicazione dell’esito del test HPV alle donne, è un punto cruciale per ridurre, oltre all’impatto emotivo, il possibile rischio che la donna ricorra a modalità inappropriate di gestione o di perdita al follow-up.

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INFEZIONE DA HPV La più comune fra le MST: incidenza cumulativa 44% entro 3 anni dal primo rapporto. 30 25 24.9 17.7 16.3 13.2 11.7 10.2 8.9 8.8 7.5 20 15 HPV PREVALENCE (%) 10 5 <20 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65+ DE SANJOSÉ, DIAZ, CASTELLSAGUE ET AL. Lancet ID, 2007 70-80/100 persone, nel corso della vita, hanno la probabilità di venire in contatto con l’HPV

Storia naturale dell’infezione la maggior parte si negativizza dopo un’infezione transitoria nell’arco di 6-18 mesi solo il 10-15% delle donne giovani sviluppa un’infezione persistente il 30-50% delle donne con persistenza dell’infezione da virus oncogeni sviluppa una precancerosi cervicale

Storia naturale dell’infezione la maggior parte delle precancerosi cervicali si risolvono spontaneamente il 20% delle CIN 2/3 progrediscono a carcinoma invasivo in 5 anni, il 30% in 10 anni, il 40% in 30 anni nel processo di carcinogenesi intervengono molti cofattori

Fattori di rischio per carcinoma Numero partner sex  RR 3-6 per  6 partners Età al primo rapporto  RR 2-8 per ≤ 18 anni Partner ad alto rischio  RR 2 per  3 partners Uso di E/P  RR 3 per uso > 5 anni Multiparità  RR 2 per  8 parti Abitudine al fumo di sigaretta  RR 3 Herpes Simplex Virus Chlamydia Trachomatis Immunodepressione (HIV)  RR 5 Condom  RR 0.2 Circoncisione  RR 0.2 17

Latenza e riattivazione Circa il 19.4% delle infezioni tipo-specifiche che non erano più rilevabili sono state nuovamente identificate entro un anno. Latenza e riattivazione 18

Trasmissione La prevalenza di HPV è maggiore nell’uomo rispetto alla donna. Il tasso di acquisizione dell’infezione diminuisce con l’età nella donna mentre non varia nell’uomo. La durata dell’infezione è simile nei due sessi.

Trasmissione La trasmissione donna-uomo è maggiore di quella uomo-donna Il fenomeno della deposizione può determinare una falsa positività per HPV. Campioni HPV-positivi raccolti subito dopo il rapporto non rappresentano una vera infezione attiva, ma solo una temporanea contaminazione. E’ possibile la trasmissione di HPV mediante fomiti (oggetti contaminati) , anche se con bassa frequenza e dubbio rischio di dare origine ad una infezione attiva.

Autoinoculazione L’ano rappresenta una fonte o reservoir per l’infezione da HPV della cervice e viceversa. Diversi studi hanno trovato sulle mani e sulle dita di donne e uomini lo stesso ceppo virale presente a livello dei genitali. E’ possibile la trasmissione attraverso rapporti non-penetrativi mediante contatto tra ano e scroto, e tra mani e organi genitali.

Trasmissione verticale HPV DNA è stato isolato all’interno dei vasi deferenti, nel liquido seminale e negli spermatozoi. (trasmissione peri-concezionale) HPV DNA è stato riscontrato nel liquido amniotico ottenuto da amniocentesi o in corso di taglio cesareo elettivo a membrane integre. (trasmissione pre-natale) HPV DNA è stato isolato in biopsie di placente sia da parto vaginale che cesareo. (trasmissione pre-natale)

Trasmissione verticale La maggior parte dei casi di trasmissione verticale si pensa avvenga durante il parto. Il tasso di trasmissione verticale in donne senza evidenza di HPVi (HPV test negativo) è 1 – 20%. Il tasso di trasmissione verticale in donne con evidenza di HPVi (clinica o con HPV test positivo) è 5 – 72%. Il tasso di concordanza tra HPV nella coppia madre-bambino è in media del 39% (range 0.2 – 73%).

Ciò suggerisce la possibile trasmissione dell’infezione per via orizzontale attraverso fomiti o il contatto con le persone che accudiscono il bambino. La presenza di HPV DNA non necessariamente rappresenta un’infezione, ma può essere solo una contaminazione virale: la maggior parte della positività per HPV riscontrata nei neonati scompare rapidamente. Non sono, peraltro, ancora chiare le implicazioni cliniche di una persistenza di HPV-DNA nell’infanzia.

Una storia di condilomatosi in gravidanza è il fattore di rischio più forte per RPP nel bambino. Nelle donne con condilomi, la durata del parto > 10 ore era associata ad un rischio doppio di RPP. Il taglio cesareo non è risultato protettivo nei confronti di RPP.

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Per ragioni ancora non ben conosciute i ceppi di HPV ad alto rischio hanno sviluppato la capacità di persistere anche per molti anni e di promuovere la proliferazione delle cellule basali e parabasali. Ciò non è un pre-requisito per la produzione virale e non avviene nelle lesioni provocate dai ceppi a basso rischio. Le lesioni di alto grado sono infezioni abortive nelle quali il normale pattern di espressione virale è disturbato. 27

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L’infezione da HPV è scarsamente immunogenica Assenza di lisi cellulare I cheratinociti sono scarsamente capaci di presentare l’antigene L’infezione è localizzata alla superficie epiteliale Assenza di viremia Scarsa infiammazione locale Frazer I. , J Obstet Gynecol 18 (suppl 2) S72-S75, 1998 Tyring S.K., Curr Ther Res 60: 584-596, 2000

La regressione dell’infezione è associata alla risposta cellulo-mediata contro gli antigeni di HPV. Le lesioni in regressione mostrano una infiltrazione di linfociti T CD4+ e CD8+. Al contrario, le lesioni persistenti hanno un minore infiltrato di CD4+ e una elevata presenza di cellule T regolatorie con effetto immunosoppressivo.

HPV è in grado di sfuggire alla risposta immune principalmente con l’azione delle proteine E6 ed E7. Il meccanismo virale di evasione comprende la modulazione dell’espressione delle citochine e delle sostanze chemo-attrattive, la down-regolazione del sistema interferone e delle molecole di adesione.

Sperimentazione genotipizzazione HPV 33

Absolute Risk of High-Grade Disease and HPV Test Results in NILM Population 34

Test di biologia molecolare su liquidi Hybrid Capture II (Qiagen) Amplicor (Roche) 13 tipi HR 5 LR Cervista HPV 14 tipi HR 6LR Cobas (Roche) 16 tipi HR 21 LR Clinical Arrays (Genomica) 18 tipi HR12 LR Inno-LiPA HPV Genotiping ( Innogenetics) 25 HR e 8 LR RealTime HPV Assay (Abbott) 14 tipi HR HPV-Proofer (Norchip; Biomerieux) 5 tipi HPV assay (Gen-Probe) 14 tipi HPV DNA Pool Presenza virale HPV DNA Tiping Presenza E6-E7 Integrazione virale HPV RNA 36

Tipizzazione: quando ? Nel triage delle donne HPV+/citologia- Nelle infezioni persistenti Nel follow-up delle lesioni trattate In studi epidemiologici 37

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Take home messages HPV è una infezione (non malattia!) sessualmente trasmessa ed è molto comune i condilomi e le pre-cancerosi sono un evento raro il tumore è un evento eccezionale

Alcune lesioni associate ai genotipi di HPV ad alto-rischio hanno potenzialità evolutive in senso neoplastico. Raramente le infezioni da HPV provocano il cancro Tutti i cancri del collo dell’utero sono causati dall’HPV infezione carcinoma 40

Trattamento Colposcopia Controllo a 12 mesi Screening di routine Castle PE, Sideri M, Jeronimo J, Solomon D, Schiffman M. Am J Obstet Gynecol 2007

Grazie per l’attenzione.