Paziente iperteso a rischio elevato BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Caso clinico Paziente iperteso a rischio elevato Realizzato con il contributo educazionale di

Anamnesi Familiare e Fisiologica caso clinico Anamnesi Familiare e Fisiologica Donna, età 68 anni A. Familiare: positiva per ipertensione arteriosa e per ictus cerebrale da parte del padre e per cardiopatia ischemica e diabete mellito da parte della madre. A. Fisiologica: menopausa fisiologica a 52 anni (non in trattamento ormonale sostitutivo), modesta mangiatrice, non beve vino, non assume caffè, ex fumatrice, non pratica attività sportiva regolare, è pensionata (ex impiegata) e casalinga.

caso clinico Anamnesi Patologica La paziente riferisce di essere affetta da ipertensione arteriosa da oltre 20 anni, in trattamento con terapia di associazione con ACE Inibitori (perindopril 5 mg al mattino), beta-bloccanti (atenololo 100 mg 1/2 cp al mattino) ed alpha-bloccanti (doxazosina 4 mg la sera), con scarso controllo dei valori pressori al domicilio. Terapia antiaggregante (aspirinetta) È affetta da ipercolesterolemia in trattamento con atorvastatina 20 mg. Circa 4 anni fa IMA in sede antero-laterale, trattato mediante angioplastica con impianto di stent metallico su DA tratto medio e su primo ramo marginale, con buon successo angiografico. È asintomatica per angor, dispnea e riferisce da circa due mesi saltuaria sensazione di palpitazioni con dispnea di breve durata.

Visita cardiologica ed esame obiettivo caso clinico Visita cardiologica ed esame obiettivo Peso 72 Kg, Altezza 170 cm, BMI 24.6, CA 82 cm. EO cardiologico: azione cardiaca ritmica, soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico. Polsi ritmici e normosfigmici. Non stasi centrale, né periferica. Non soffi addominali o carotidei. ECG: Ritmo sinusale con FC 70 bpm, posssibile impegno atriale sinistro, possibile ipertrofia ventricolare sinistra per criteri di voltaggio.

caso clinico Ritmo sinuale, possibile impegno atriale sinistro, possibile ipertrofia ventricolare sinistra per criteri di voltaggio Onda P di durata aumentata con componente negativa V1 e V2. Criteri di sokolow e cornell

2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Valori limite di Pressione Arteriosa per la definizione dell’ipertensione arteriosa con diverse tipologie di misurazione PAS (mmHg) PAD (mmHg) Clinica 140 90 24-ore 125-130 80 Diurna 130-135 85 Notturna 120 70 Domiciliare 150/105 mmHg 148/94 mmHg 162/102 mmHg 132/82 mmHg 155/95 mmHg Misurazioni Paziente Volori pressori registrati nel paziente con le diverse metodiche con accanto limiti di normalita’ delle linee guida J Hypertens 2007;25:1105–1187 6

Esami Ematochimici eGFR secondo formula MDRD: caso clinico Esami Ematochimici Glicemia 98 mg/dl Uricemia 6.0 mg/dl Azotemia 21 mg/dl Creatinina 1.0 mg/dl Na 140 mEq/l K 4,0 mEq/l Hb 14.8 g/dl Colesterolo Totale 162 mg/dl Colesterolo LDL 104 mg/dl Colesterolo HDL 38 mg/dl Trigliceridi 103 mg/dl Esame Urine nella norma eGFR secondo formula MDRD: (<60 ml/min/1.73m2) 96 Creatinine Clearance secondo formula Cockroft Gault: (<60 ml/min) 102 Microalbuinuria e Creatinuria sulle urine del mattino con calcolo di: UACR 35mg/g

Allo stato attuale che rischio cardiovascolare ha il nostro paziente? caso clinico Allo stato attuale che rischio cardiovascolare ha il nostro paziente? Basso Moderato Elevato Molto elevato

Allo stato attuale che rischio cardiovascolare ha il nostro paziente? caso clinico Allo stato attuale che rischio cardiovascolare ha il nostro paziente? Basso Moderato Elevato Molto elevato

Definizioni e classificazione dei livelli di pressione arteriosa 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Definizioni e classificazione dei livelli di pressione arteriosa Categoria PA sistolica (mmHg) PA diastolica Ottimale <120 e <80 Normale 120-129 e/o 80-84 Normal alta 130-139 85-89 Grado 1 140-159 90-99 Grado 2 160-179 100-109 Grado 3 180 110 Ipertensione Sistolica Isolata 140 <90 L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale J Hypertens 2007;25:1105–1187 10

Fattori che influenzano la prognosi: fattori di rischio 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Fattori che influenzano la prognosi: fattori di rischio Pressione sistolica e diastolica Pressione pulsatoria (anziani) Età (M > 55anni; F > 65 anni) Abitudine al fumo Dislipidemia - CT > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) oppure: - C-LDL > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) oppure: - C-HDL: M < 1.0 mmol/l (40 mg/dl), F < 1.2 mmol/l (46 mg/dl) oppure: - TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl) Glicemia a digiuno: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dl) Glicemia da carico alterata Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)] Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (M età < 55 anni; F età < 65 anni) Diversi aspetti per la stratificazione del rischio presenti nella paziente J Hypertens 2007;25:1105–1187 11

Stratificazione del rischio per quantificare la prognosi 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Stratificazione del rischio per quantificare la prognosi Pressione arteriosa (mmHg) Altri fattori di rischio, danno d’organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS ≥180 o PAD ≥110 Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, danno d’organo o diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato La nostra paziente ha avuto un evento cardiaco e dunque risulta stratificata a rschio molto elevato secondo le ultime linee guida. Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato J Hypertens 2007;25:1105–1187 12

No, sono necessari ulteriori approfondimenti caso clinico Gli elementi raccolti sono necessari per determinare il profilo di rischio cardiovascolare in questo paziente? Si, sono sufficienti No, sono necessari ulteriori approfondimenti

No, sono necessari ulteriori approfondimenti caso clinico Gli elementi raccolti sono necessari per determinare il profilo di rischio cardiovascolare in questo paziente? Si, sono sufficienti No, sono necessari ulteriori approfondimenti

Quali prescrizioni consiglieresti a questo paziente? caso clinico Quali prescrizioni consiglieresti a questo paziente? Praticare un controllo periodico dei valori pressori. Modificazioni dello stile di vita. Ripetere esami di laboratorio. Eseguire esami strumentali di II livello. Modificare la terapia farmacologica antiipertensiva. Tutte le risposte. Risposte num. 1, 2 e 4.

Quali prescrizioni consiglieresti a questo paziente? caso clinico Quali prescrizioni consiglieresti a questo paziente? Praticare un controllo periodico dei valori pressori. Modificazioni dello stile di vita. Ripetere esami di laboratorio. Eseguire esami strumentali di II livello. Modificare la terapia farmacologica antiipertensiva. Tutte le risposte. Risposte num. 1, 2 e 4.

Eco-Color Doppler Cardiaco caso clinico Eco-Color Doppler Cardiaco Ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro (SIV 11 mm, PP 11 mm, DTd 44 mm), con cinesi globale lievemente ridotta (LVEF 45%) ed ipocinesia dei segmenti medio-apicali del SIV e della parete anteriore. Alterazione del rilasciamento alla valutazione Doppler transmitralica e tessutale miocardica (TDI). Atrio sinistro di dimensioni aumentate (in 4 camere apicale Asn 52x41 mm ed Adx 43x32 mm), ispessimento dei lembi mitralici con insufficienza mitralica di grado lieve. Bulbo aortico e sezioni destre nei limiti.

Eco-Doppler dei vasi Epiaortici caso clinico Eco-Doppler dei vasi Epiaortici Presenza di ispessimento del complesso mio-intimale diffuso e bilaterale con placca fibro-calcifica a livello del bulbo e coinvolgente la biforcazione della CI destra, determinante stenosi del 25% non emodinamicamente significativa.

Holter Ecg L’holter ECG mostra ritmo sinusale interrotto da due brevi episodi aritmia totale da fibrillazione atriale a normale risposta ventricolare, sintomatici (sensazione di aritmia). Fc media di 69 bpm. Numerose extrasistoli sopraventricolari, talvolta in coppia. Esegue holter ecg per la sintomatologia riferita alla prima visita.

Alla luce del quadro clinico e strumentale effettuereste: Una titolazione della terapia antiipertensiva in corso Una modifica della terapia antiipertensiva Modifica della terapia antiaggregante Aggiunta di terapia antiaritmica

caso clinico Prescrizioni Alla luce del controllo non ottimale dei valori pressori domicliari e clinici e dell’esame ecocardiografico si decide di ottimizzare la terapia antiipertensiva sostituendo procaptan con associazione precostituita di olmesartan ed idroclorotiazide (20/25 mg), doxazosina con amlodipina 10 mg la sera In considerazione degli eventi aritmici evidenziati inizia TAO e aggiunge amiodarone alla terapia betabloccante La presenza di due fattori di rischio cardioembolico (ipertensione arteriosa e iniziale disfunzione ventricolare sinistra) giustifica la scelta della TAO come da linee guida…

caso clinico Visita di Controllo Al successivo controllo a 30 giorni la paziente ha riferito di essere asintomatica per angor dispnea e palpitazioni I valori di PA ambulatoriale sono risultati nella norma (PA 132/75 mmHg), la frequenza cardiaca pari a 60 bpm.

Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Position statement: Farmaci antipertensivi favoriti Danno d’organo subclinico IVS: ACEI, CA, Sartani Aterosclerosi asintomatica: CA, ACEI Microalbuminuria: ACEI, Sartani Disfunzione renale: ACEI, Sartani Evento clinico Ictus: qualsiasi farmaco IMA: BB, ACEI, Sartani Angina pectoris: BB, CA HF: diuretici, BB, ACEI, Sartani, agenti antialdosteronici Fibrillazione atriale Ricorrente: ACEI, Sartani Permanente: BB, CA non-diidropiridinici ESRD/proteinuria: ACEI, Sartani, diuretici dell’ansa Arteriopatia periferica: CA Condizione ISH (anziani): diuretici, CA Sindrome metabolica: ACEI, Sartani, CA Diabete mellito: ACEI, Sartani Gravidanza: CA, metildopa, BB Razza nera: diuretici, CA J Hypertens 2007;25:1105–1187

Quale obiettivo pressorio si deve raggiungere in questo paziente? caso clinico Quale obiettivo pressorio si deve raggiungere in questo paziente? <160/80 mmHg <130/80 mmHg <140/90 mmHg <135/85 mmHg

Quale obiettivo pressorio si deve raggiungere in questo paziente? caso clinico Quale obiettivo pressorio si deve raggiungere in questo paziente? <160/80 mmHg <130/80 mmHg <140/90 mmHg <135/85 mmHg

Riduzione media di PAS e PAD con la massima dose testata di ogni sartano -14,9 -16,0 -15,4 -12,1 -10,2 -14,6 -11,5 -9,4 -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 Irbesartan 300 mg/die Olmesartan 40 mg/die Telmisartan 80 mg/die Valsartan 160 mg/die Riduzione PA (mmHg) Ram CVS. J Clin Hypertens 2004

Olmesartan vs Losartan e Valsartan OLM 20 mg QD OLM 40 mg QD OLM 40 mg QD VAL 80 mg QD VAL 160 mg QD VAL 320 mg QD 4-week placebo run-in LOS 50 mg QD LOS 100 mg QD LOS 50 mg BID PLA PLA PLA 4 Weeks 4 Weeks 4 Weeks SeDBP 100-115 mm Hg, daytime DBP 90-115 mm Hg 8 WEEKS PRIMARY ENDPOINT 12 week randomized, double- blind, placebo controlled, forced titration study Maximum doses N=696 Baseline SeBP 154-155/103-104 mm Hg Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):187-195

Olmesartan vs Losartan e Valsartan Risultati dopo 8 settimane SeSBP/SeDBP <140/90 mm Hg *† *p<0.001 vs losartan †p<0.05 vs valsartan Patients (%) Trough SeBP Reduction (mm Hg) 8 week data: primary endpoint, but max doses of all agents not compared All DBP and SBP reductions were significantly greater than placebo, and reductions with olmesartan were greater than with losartan. No significant difference between olmesartan and valsartan. <140/90 mm Hg goal rates: Significantly more olmesartan patients achieved goal vs losartan and valsartan. Also, olmesartan was significant vs. placebo (differences between losartan or valsartan and placebo were not examined). * * * * *† OLM 40 mg QD LOS 100 mg QD VAL 160 mg QD PLA *† *p<0.01 vs placebo †p<0.001 vs losartan Giles et al. J Clin Hyp 2007; 9(3):187-195

Monitoraggio 24h: Review

Azioni per ridurre il rischio cardiovascolare negli ipertesi Migliorare l’interazione tra medico e paziente Più aderenza alla terapia e meno effetti collaterali Valutare e trattare il rischio cardiovascolare totale Uso delle Tabelle del Rischio Raggiungere gli obiettivi pressori con la terapia adatta Di solito terapia di combinazione basata su inibitori del RAS Valutare e trattatare il danno d’organo per farlo regredire IVS, LVD, MAU, CA, FA, infiammazione

Target e obiettivi delle strategie antipertensive 2007 ESH/ESC Hypertension Guidelines Target e obiettivi delle strategie antipertensive Questa fig mostra come, in particolare nei soggetti ad alto rischio, diventi cruciale un intervento integrato sulla pressione arteriosa, I fattori di rischio e il danno d’organo per raggiungere una effettiva completa riduzione del rischio cardiovascolare globale J Hypertens 2007;25:1105–1187