Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Mario Testini Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana Università degli Studi di Bari

Le lesioni del blocco duodeno-pancreatico Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Le lesioni del blocco duodeno-pancreatico sono relativamente poco frequenti, ma non eccezionali. Segal D, Abdomen Imaging 2007 Lee JK, Pancreas 2007

Il management rimane complesso: Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Il management rimane complesso: - assenza di linee guida standardizzate; - i quadri clinici sono spesso complicati dall’associazione di lesioni vascolari e di altri organi endoaddominali. Segal D, Abdomen Imaging 2007 Lee JK, Pancreas 2007

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Il trattamento chirurgico è tuttora controverso, ma le possibilità offerte dalle tecniche mini-invasive offrono nuove prospettive per la gestione delle complicazioni delle lesioni pancreatico-duodenali. Segal D, Abdomen Imaging 2007 Lee JK, Pancreas 2007

Morbilità 30-100% Mortalità 9-50% Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Incidenza dei traumi pancreatici penetranti: 1-12% Incidenza delle lesioni combinate duodeno-pancreatiche : < 10% delle lesioni pancreatiche Incidenza dei politraumi: 45-85 % Causa più frequente: traumi da arma da fuoco Morbilità 30-100% Mortalità 9-50% Talving P, World J Surg 2006 Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008 Lopez PP, Am Surg 2005 Ivanov PA, Khirurgiia (Mosk) 2003 Kao LS, J Trauma 2003

Il management ottimale delle lesioni penetranti duodenopancreatiche Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Il management ottimale delle lesioni penetranti duodenopancreatiche continua ad essere oggetto di dibattito e controversia. Giorgio Melzi -2007 Controversia

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico

TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Il sito della lesione duodenale è cruciale nella decisione dell’approccio chirurgico, che ha come intento, non solo il ripristino della continuità intestinale, ma anche quello di evitare la deiscenza della sutura. Testini M,Dig Surg 2008

TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO La lacerazione del bulbo duodenale o della flessura superiore può essere trattata in sicurezza con una gastroresezione e affondamento del moncone duodenale. La resezione del duodeno con una anastomosi T-T primaria potrebbe essere effettuata nei casi di lesioni del I, III e IV segmento. Testini M,Dig Surg 2008

TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO La DCP, invece, dovrebbe essere riservata nei casi di: - lesioni ampollari o del pancreas prossimale, - massive emorragie peripancreatiche, - severe lesioni del duodeno e della testa del pancreas. Testini M,Dig Surg 2008 Talving P, World J Surg 2006 Ivatury RR, Cir Gen 2003

TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO La contemporanea lesione pancreatica richiede un approccio ancora più complesso. Il trattamento chirurgico dipende dalla entità e dalla sede della lesione parenchimale, come pure dalla presunta o evidente integrità del dotto pancreatico. Testini M,Dig Surg 2008 Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008 Bradley EL III, Ann Sur 1998

TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TRAUMI DEL BLOCCO DUODENO-PANCREATICO Un ritardo tra la diagnosi e l’intervento chirurgico aumenta la morbilità totale. Tecniche chirurgiche, come la DCP o resezioni segmentarie o la pancreasectomia totale, mostrano un’alta morbilità e mortalità, specie se effettuate in emergenza e in presenza di politrauma associato. Procedure radicali dovrebbero essere controindicate a causa delle condizioni critiche, emodinamiche e metaboliche, di tali pazienti, spesso affetti da coagulopatia diluizionale, ipotermia e acidosi (“triade killer”). Bradley EL III, Ann Sur 1998 Oniscu GC, HPB (Oxford) 2006 Aldemir M, Acta Chir Belg 2004 Stawicki SP, Injury 2008

Pancreatic Organ Injury Scale: Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Pancreatic Organ Injury Scale: American Association for the Surgery of Trauma * Advanced 1 grade for multiple injuries in the same organ. Al-Ahmadi K, Can J Surg 2008 Mofidi R, World J Surg 2007

Grade I and Grade II injuries Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Grade I and Grade II injuries emostasi, débridement del tessuto devitalizzato, drenaggio esterno Grade III injury Pancreasectomia distale con drenaggio in aspirazione Grade IV and V injuries associated with multiple life-threatening traumas damage-control con packing and drenaggio esterno

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Nei traumi pancreatico-duodenali è frequentemente riportata in letteratura la necessità di una relaparotomia a causa delle complicazioni post-operatorie (in media 2-5 interventi per paziente). Le complicazioni maggiori duodenali sono la fistola duodenale e le ostruzioni duodenali, comprese tra lo 0% al 17% e tra l’1% e l’1.8%, rispettivamente. Talving P, World J Surg 2006 Lopez PP, Am Surg 2005 Rickard MJ, Anz J Surg 2005

la principale causa di mortalità nei traumi del pancreas. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Le complicazioni maggiori pancreatiche sono la fistola pancreatica (20-26%), gli ascessi intra-addominale (9-17%) e le pseudocisti (5-15%), ma la pancreatite post-traumatica rappresenta: la complicazione post-operatoria più frequente (30-72% dei casi) che richiede la relaparotomia, la principale causa di mortalità nei traumi del pancreas. Mayer JM, Dig Surg 2002 el-Boghdadly S, Ann R Coll Surg Engl 2000 Cerwenka H, Hepatogastroenterology 2007 Faroudy M, Ann Fr Anesth Reanim 2006

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico La necrosectomia pancreatica open rappresenta tuttora un trattamento importante nella gestione della pancreatite necrotizzante, ma la mortalità dopo debridement resta considerevolmente alta (20-70%) a causa dell’ insorgenza di sepsi o insufficienza multi-organo. Rodriguez JR, Ann Surg 2008 Mofidi R, World J Surg 2007 Bruennler T, World J gastroenterol 2008

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Le tecniche mini-invasive di necrosectomia offrono risultati soddisfacenti, sebbene spesso necessitino di procedure ripetute per una toilette definitiva e non sia facile eseguirle in pazienti già operati per traumi addominali. Tuttavia, nell’ultima decade, il posizionamento TC guidato di un drenaggio percutaneo è stato incluso nella gestione della pancreatite necrotizzante, con un tasso di successo tra il 26% e il 50%. Sicuramente esso garantisce un significant temporising effect, soprattutto in pazienti critici permettendo di posticipare l’ulteriore revisione chirurgica, con la guarigione in alcuni casi. Cheung MT, ANZ J Surg 2005 Echenique AM, J Vasc Interv Radiol 1998

…efforts to reduce the mortality among patients Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Il drenaggio percutaneo associato a terapia antibiotica mirata dovrebbe essere preso in considerazione in tutti i pazienti con pancreatite necrotizzante post-traumatica, così da evitare ulteriori interventi chirurgici ad alto rischio di morbilità e mortalità. …efforts to reduce the mortality among patients with multiple pancreaticoduodenal penetrating gunshot traumas should focus on multidisciplinary surgical and minimally invasive treatment to optimize organ recovery. Testini M, JOP 2008

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico

Glasgow Coma Score: 4 a causa di un severo shock emorragico Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico fratture maxillo-etmoidali con proiettile ritenuto Uomo di 27 anni valutato in urgenza per trauma multiplo penetrante da arma da fuoco: addominale toracico maxillo-facciale Glasgow Coma Score: 4 a causa di un severo shock emorragico emotorace massivo bilaterale e ampia contusione polmonare

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico La TC mostra il proiettile che ha causato l’emorragia da lesione dell’arteria pancreatico-duodenale, la lacerazione del fegato e l’emoperitoneo.

LAPAROTOMIA D’URGENZA emoperitoneo massivo, diffusa perdita di bile, Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico LAPAROTOMIA D’URGENZA emoperitoneo massivo, diffusa perdita di bile, grosso ematoma intracapsulare al lobo destro del fegato, ematoma della testa del pancreas, perforazione della flessura superiore del duodeno, lacerazione della flessura duodenale inferiore,

perforazione del digiuno a 2 cm dal ligamento diTreitz, Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico perforazione del digiuno a 2 cm dal ligamento diTreitz,

varie perforazioni del piccolo intestino e mesenteriali. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico varie perforazioni del piccolo intestino e mesenteriali.

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Si è effettuata: sutura emostatica della branca superiore dell’arteria pancreatico-duodenale; mobilizzazione del fegato con ispezione dell’ematoma intracapsulare e Kockerizzazione duodenale completa con sutura diretta in doppio strato della lacerazione duodenale; gastroresezione con ricostruzione secondo Billroth II con anastomosi secondo Braun al piede.

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico resezione digiunale con anastomosi meccanica digiuno-digiunale termino-laterale 2 cm sotto il ligamento di Treitz; doppio drenaggio toracico e rimozione del proiettile dalle cellette etmoidali.

VI giornata post-operatoria: tracheostomia. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Rivalutazione neurochirurgica: grave lesione neurologica dovuta alla ritenzione di un proiettile a livello T3, responsabile della paraplegia. VI giornata post-operatoria: tracheostomia.

XII giornata post-operatoria Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico XII giornata post-operatoria fuoriuscita di un liquido bilioenterico dal drenaggio destro TC: raccolta fluida peripancreatica, periepatica e perisplenica. Indagini di laboratorio: leucocitosi ed incremento dei valori di amilasi, lipasi e birilubina nel siero e nel liquido di drenaggio.

II LAPAROTOMIA D’URGENZA Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico II LAPAROTOMIA D’URGENZA abbondante raccolta peritoneale nella regione peripancreatica La testa e il corpo del pancreas apparivano coinvolti in un processo infiammatorio massivo, con ampie aree di necrosi.

Le anastomosi restanti apparivano intatte e guarite. Si è eseguito: Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Perforazione duodenale a 2 cm dalla sutura (integra) del moncone determinata dal processo infiammatorio pancreatitico. Le anastomosi restanti apparivano intatte e guarite. Si è eseguito: toilette della regione peripancreatica;

posizionamento di 3 tubi di drenaggio peripancreatici e periduodenali. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico inserimento di un catetere di Foley (n. 14), fissato con una sutura a borsa di tabacco, attraverso la perforazione duodenale; posizionamento di 3 tubi di drenaggio peripancreatici e periduodenali.

VI giornata post-operatoria: estubazione. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico VI giornata post-operatoria: estubazione. VIII giornata post-operatoria febbre, leucocitosi e distensione addominale, a causa dell’accidentale rimozione dei due drenaggi peripancreatici.

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TC d’urgenza: cospicua raccolta fluida (*) nella retrocavità epiploica, che si estendeva fino alla parete addominale anteriore.

Drenaggio della raccolta attraverso un catetere pigtail 8,5 Fr Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Drenaggio della raccolta attraverso un catetere pigtail 8,5 Fr con tecnica one-shot. La positività allo Pseudomonas Aeruginosa e allo Staphilococcus Haemoliticus, che infettavano il liquido di drenaggio, confermava la diagnosi di pancreatite acuta necrotizzante infetta.

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico Dopo 15 giorni dal posizionamento del catetere, diminuzione della raccolta fluida (*)

58 giorni dal suo inserimento: rimozione del Foley duodenale. Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico 39 giorni dalla II laparotomia: chiusura della la tracheostomia e 6 giorni dopo, alimentazione per os. 58 giorni dal suo inserimento: rimozione del Foley duodenale. 80 giorni dopo il trauma da arma da fuoco: dimissione. Permanenza del catetere pigtail per 2 mesi fino a risoluzione della fistola pancreatica. A circa 3 anni di distanza il paziente è in buone condizioni generali con paraplegia.

Il trattamento combinato chirurgico e radiologico nel trauma del blocco duodeno-pancreatico TC di controllo a distanza: risoluzione completa della raccolta fluida peripancreatica dopo rimozione del catetere.

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