CoreValve – ICE Awards Italian CoreValve Experts “ Correzione percutanea completa di leak periprotesico mitralico e steno-insufficienza aortica severa in paziente a rischio chirurgico proibitivo” Flavio L. Ribichini; Gabriele Pesarini Divisione di Cardiologia: Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona

Dati Basali Paziente maschio di 79 anni. Ipertensione arteriosa. DM tipo II in terapia con ipoglicemizzanti orali. Enfisema polmonare con episodi di asma bronchiale. Insufficienza renale cronica. Angiodisplasie duodenali con sanguinamenti recidivanti. Anemia cronica a genesi multifattoriale. Pregressa sostituzione valvolare mitralica con bioprotesi (Hancock 29) e plastica tricuspidalica (circa 10 anni prima). Fibrillazione atriale permanente in terapia antiaggregante. Multipli ricoveri per scompenso cardiaco con evidenza ecocardiografica di leak mitralico periprotesico di grado severo. Valvulopatia aortica con insufficienza prevalente di grado severo. Ventricolo sinistro mediamente dilatato con FE 39%.

Immagini pre-operatorie 1 Sezione apicale 4 camere con visualizzazione della protesi mitralica in situ Dettaglio Trans-esofageo della bioprotesi mitralica Dettaglio Trans-esofageo del rilevante leak periprotesico che raggiunge il tetto dell’atrio con diametro stimato 2.5mm 2 3

Immagini pre-operatorie ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO PRE-PROCEDURALE: Da sinistra: Asse lungo aorta con relativo color Doppler suggestivo dell’insufficienza valvolare. Da sinistra a destra: sezione asse corto della valvola aortica, color doppler con insufficienza valvolare e color M-Mode suggestivo della severità dell’insufficienza.

Opzioni valutate Terapia Medica: Tentata per diversi mesi con dosaggi incrementali di diuretico con furosemide anche >500mg/die Numerosi recenti ricoveri per recidiva di scompenso cardiaco congestizio Re-intervento cardiochirurgico: Paziente non disponibile a nuovi interventi Parere negativo del cardiochirurgo per la portata dell’intervento e l’elevato rischio correlato alle CO-morbidità Dubbia efficacia di una nuova procedura sulla mitrale per elevato rischio di leaks recidivi Procedura staged totalmente percutanea: Paziente disponibile alla sua esecuzione Possibilità di approcciare il leak mitralico con occluders percutanei Possibilità di approcciare la valvulopatia aortica con una bio-protesi percutanea

Soluzione scelta Il caso è stato discusso in HEART TEAM da cardiologi clinici, interventisti, cardiochirurghi ed anestesisti: Abbiamo optato per una procedura STAGED percutanea per approcciare entrambi i problemi STEP 2 STEP 1 Trattamento della steno-insufficienza Valvolare aortica con impianto di protesi percutanea. In considerazione della prevalente insufficienza valvolare abbiamo optato per una bioprotesi COREVALVE (Medtronic) Trattamento percutaneo del leak periprotesico mitralico mediante posizionamento di plugs (vascular plugs, AGA) In caso di failure dello step 1 l’HEART TEAM si riserva di rivalutare il caso per terapia medica

Intervento 1 2 3 4 STEP 1 Occlusione LEAK periprotesico mitralico: Avanzamento guida TERUMO attraverso il LEAK e suo snaring con realizzazione di AV-loop per adeguato supporto procedurale Puntura Trans-settale TEE-guidata 2 3 4 Rilascio Vascular Plug III 10*5mm Vascular Plug in sede con occlusione del leak

Intervento STEP 2: Impianto di bioprotesi percutanea Avanzamento Corevalve per via Femorale dx Bioprotesi Corevalve Posizionata con minima insufficenza residua Posizionamento CoreValve 31mm in sede Aortica

Difficoltà incontrate STEP 1: Puntura trans-settale eco-guidata resa complessa da rilevante ingrandimento atriale dx Difficile passaggio del filo guida idrofilico attraverso il leak periprotesico: procedura Time-Consuming Complesso Snaring della guida sul versante atriale per la realizzazione del loop Artero-Venoso STEP 2: Difficile valutazione integrata ECO-CT del virtual basal ring: Necessità di utilizzare CoreValve 31mm definita anche su base angiografica Procedura di impianto della protesi effettuata senza problemi Chiusura dell’accesso vascolare con dispositivo PROSTAR senza problemi

Immagini post-operatorie Da Sinistra: Leak intra-operatorio pre-posizionamento del plug. Controlli dopo la chiusura che confermano presenza di trascurabile leak periprotesico residuo. Tale dato si conferma all’ecoardiogramma pre-dimissivo. Insufficienza aortica periprotesica residua di grado lieve dopo posizionamento della CoreValve 31mm. Tale dato si conferma anche all’ecocardiogramma pre-dimissivo. Doppler transaortico di controllo post procedurale. Gradiente medio residuo: 9 mmHg.

Follow-up Follow-up intraospedaliero (dimesso da <30 giorni): Paziente dimesso a domicilio dopo una degenza complessiva di 14 giorni Procedura di TAVI eseguita in quinta giornata p.o. dalla chiusura del leak Nessuna necessità di trasfusione perioperatoria per sanguinamenti maggiori Nessuna complicanza con i siti di accesso percutanei Il giorno prima della dimissione veniva trasfusa 1U di globuli rossi concentrati prima del rinvio a domicilio, in considerazione della lenta anemizzazione cronica secondaria all’angiodisplasia intestinale -Il paziente verrà contattato a 30 giorni per il primo follow-up ecocardiografico

Conclusioni - 1 Il trattamento percutaneo combinato di alterazioni multivalvolari a genesi degenerativa e post-chirurgica è fattibile e sicuro in casi selezionati In pazienti con comorbidità rilevanti a rischio chirurgico inaccettabile il trattamento percutaneo di paravalvular leaks periprotesici con plugs e l’impianto transcatetere di bioprotesi CoreValve appare fattibile e sicuro in procedure staged a distanza temporale breve Nella nostra esperienza i devices utilizzati hanno permesso la correzione pressochè completa delle degenerazioni valvolari affrontate, con un favorevole outcome intraospedaliero L’ouctome a lungo termine sarà oggetto di report successivo