XXI CONGRESSO NAZIONALE SICOB Cagliari 2013 IL MINI-GASTRIC BYPASS PERCHE' NON SONO D'ACCORDO Gianni Pantuso Università degli Studi di Palermo U.O.S. Chirurgia Endocrina e dell’ Obesita

CHIRURGIA BARIATRICA OGGI BPD AGB 42% RYGB 39% SG 5%

CHIRURGIA BARIATRICA OGGI “Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials” (metanalisi studi clinici controllati e randomizzati) Obesity review 2011 International Assosciation for the study of obesity R. Padwal, S. Klarenbach, N. Wiebe, D. Birch, S. Karmali, B. Manns, M. Hazel, A. M. Sharma, M. Tonelli RYGB è la procedura chirurgica più efficace e sicura

EVOLUZIONE DELLA TECNICA DI BYPASS PERIODO PRE-LAPAROSCOPICO Mason (1967) primo bypass Griffen (1977) ansa alla Roux Miller (1989) divisione dello stomaco PERIODO LAPAROSCOPICO Wittgrove e Clark (1993) primo bypass laparoscopico

TECNICHE DI BYPASS A CONFRONTO “Gastritis after gastric bypass surgery” Surgery 1985 HB McCarthy, RD Rucker, EK Chan Incidenza di gastrite nella tasca gastrica - Loop gastric 71% - Roux-en-Y 13% Concentrazione di bile nella tasca gastrica - Loop gastric 5.092 μmol/L - Roux-en-Y 404 μmol/L

MINI-GASTRIC BYPASS Rivisitazione della classica ricostruzione sec. Billroth II. Proposto da R. Rutledge (“The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases” Obes Surg 2001)‏ Prevede la realizzazione di un'unica anastomosi tension- free tra una lunga e stretta tasca gastrica (2 cm) e un'ansa digiunale ante-colica (200 cm dal Treitz)

MGB Perchè sono d'accordo RIDOTTI TEMPI OPERATORI SINGOLA ANASTOMOSI CALO PONDERALE 72.9% RISOLUZIONE DELLA SINDROME METABOLICA 80% GIQLI SCORE POST-OPERATORIO PARI AL ROUX-en-Y

MINI-GASTRIC BYPASS MA.... DAL 2001 NUMEROSI STUDI COMPARATIVI: “VALIDA ALTERNATIVA AL ROUX-EN-Y BYBASS!” “TECNICA SICURA E AFFIDABILE!” MA....

MGB Perchè non sono d'accordo DATI STATISTICAMENTE NON SIGNIFICATIVI (ASSENZA DI STUDI CLINICI CONTROLLATI RANDOMIZZATI E DI META-ANALISI)‏ FOLLOW-UP BREVE E INCOMPLETO ELEVATO RISCHIO DI REFLUSSO BILIARE TRANS-ANASTOMOTICO NECESSITA' DI UN REINTERVENTO POSSIBILE RISCHIO DI SVILUPPARE UN CARCINOMA GASTRICO

MGB Perchè non sono d'accordo “ASSENZA DI STUDI CLINICI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI E DI META-ANALISI IN LETTERATURA” “OUTCOMES NON BEN DEFINITI” “FOLLOW-UP BREVE E INCOMPLETO” “ASSENZA DI UNA SISTEMATICATA VALUTAZIONE ENDOSCOPICA ED ISTOLOGICA DELLA TASCA GASTRICA (mancanza di studi caso-controllo)‏” Edward H Livingston Nature Jan 2006 In riferimento al lavoro pubblicato da Lee WJ et al. “Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity” Ann Surg 2005

MGB Perchè non sono d'accordo “ Per l'anatomia ricostruttiva che lo caratterizza, il mini-gastric bypass comporta un maggiore insulto di tipo chimico, dovuto al notevole reflusso biliare (gastrite alcalina ed esofagite) ” “Mini-gastric bypass controversy” Letter to editor BL Fisher, H Buchwald, W Clark, K Champion, SR Fox, KG MacDonald, EE Mason, BE Terry, PR Schauer, HJ Sugerman Obes Surg 2001

“LOOP” MASON BILLROTH II MINI-GASTRIC BYPASS

MGB Perchè non sono d'accordo “Ricorso a reintervento per correggere l'eccessivo reflusso biliare” “Trasformazione del LOOP in ROUX-EN-Y” (/Braun) “One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome” R. Noun et al. Obes Surg 2012 “Surgical revision of loop mini gastric bypass procedure: multicenter review of complications and conversions to Roux-en-Y gastric bypass” WH Johnson et al. Surg for Obesity and related dis 2007 23rd Annual Meeting of the American Society for Bariatric Surgery 2006

MGB Perchè non sono d'accordo Gastrectomia sec Billroth II 1881 Cancro moncone gastrico Balfour 1922 Collocazione nosologica Prinz 1938 58 casi Freedman e Berne 1954 328 casi Bockl e Lill 1962 1000 casi Morgenstern 1973 3000 casi Peitsch 1979 5000 casi Amgwerd e Grundler 1983

MGB Perchè non sono d'accordo BILLROTH II Metaplasia intestinale 20 – 94 % Reflusso biliare  Ipocloridria  Ph ++  G.C.A + Proliferazione H.P.  Nitrati in Nitriti  Displasia Cancro del moncone dopo B II avanzato ed indifferenziato

MGB Perchè non sono d'accordo Incidenza cancro / moncone gastrico (15 aa) 2 –> 10 % Studio A.C.O.I. (1986-1990) 8.6 % Diffusione della ricostruzione con ansa alla Roux Terapia medica dell’ulcera peptica: Cimetidina 1976 Ranitidina 1981 XXI secolo: scomparsa del fenomeno !

MGB Perchè non sono d'accordo “Possibile effetto carcinogenetico del reflusso biliare” RISCHIO DI SVILUPPARE UN CARCINOMA GASTRICO “Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity” WJ Lee et al. Ann Surg 2005 “One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long- term outcome” R. Noun et al. Obes Surg 2012

MGB Perchè non sono d'accordo “However, the controversy of remnant stump gastric cancer still exist and will be the main obstacle for a wide adaptation of LMGB in the future” “Laparoscopic Roux-en-Y vs. Mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience” WI Lee et al. Obes Surg 2012

MGB Perchè non sono d'accordo Carcinoma cardiale 5 > negli obesi (diffuso)

MGB Perchè non sono d'accordo POST-OP COMPLICATIONS Minor Major MGB % (1163 pz) 6.7 1.8 RYGB % (494 pz) 5.3 n.s. 3.2 n.s. LEAKAGE (%) (?) 1.3 1.4 “Laparoscopic Roux-en-Y vs. Mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience” WI Lee et al. Obes Surg 2012 “Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity” WJ Lee et al. Ann Surg 2005