Una ragazza con linfoadenopatia e febbricola Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Una ragazza con linfoadenopatia e febbricola Casi clinici del mercoledi Tutor Dott.ssa M.I. Spagnuolo A.I.F. Dott. M. Maglione

Francesca, 14 anni e 4/12 Anamnesi Familiare: Nonna materna deceduta per melanoma, Nonno paterno deceduto per K polmonare Anamnesi Personale: Da un mese: febbricola serotina (TC max 38°C) inizialmente associata ad otalgia. Da 2 settimane: tumefazione linfonodale laterocervicale e sovraclaveare dx modicamente dolente. Negativa per farmaci, viaggi esotici, calo ponderale, inappetenza, astenia, prurito o sudorazione notturna.

Emocromo: Ecografia collo e addome: Claritromicina per 8 gg GB 16’010/µL (N 69.7%, L 20.2%, M 8.1%, Eo 1.5%) GR 4460000/µL, Hb 9.9 g/dL, MCV 69 fL, Plt 385000/µL VES: 25 mm Ecografia collo e addome: Linfonodi di volume aumentato: giugulari, sotto e sovra claveari (max 31x16 mm). Milza di dimensioni lievemente aumentate. Claritromicina per 8 gg

M I A M I T B C ? MALIGNANCIES INFECTIONS AUTOIMMUNE DISEASES MISCELLANEOUS / UNUSUAL IATROGENIC LEUCEMIA ISTIOCITOSI NEUROBLASTOMA NEOPLASIE CUTANEE LINFOMI VIRUS (CMV, EBV, HIV) BATTERI (S.AUREUS, S.PYOGENES, B.HENSELAE) PROTOZOI (T.GONDII, LEISHMANIA) FUNGHI (CANDIDA, ASPERGILLO) ALPS CGD IPOGAMMAGLOBULINEMIE CVI SARCOIDOSI MALATTIE D’ACCUMULO PENICILLINE BACTRIM ALLOPURINOLO FENITOINA T B C ? Bazemore et al. 2002

Giunge alla nostra osservazione… P: 47 kg (25°-50°ct) A: 160 cm (25°-50°ct) Apiressia da 3 gg. Pallore cutaneo, occhi alonati. Obiettività toracica e addominale negative. Linfoadenomegalie: Laterocervicali, sovraclaveari (sx>dx), ascellare dx, inguinale dx (cute integra, non dolenti, mobili sui piani sottostanti). MANTOUX NEGATIVA GB 14’800/uL (N 71.6%, L 19.5%) GR 4’360’000/uL, Hb 9.5 g/dL, MCV 65.8 fL, Plt 326’000/uL VES 67 mm PCR 79 mg/dL Fibrinogeno 847.71 mg/dL Ferritina 293 ng/mL TORCH, M.Pneumoniae, Leishmania B.Henselae, EBV, HIV, Parvovirus Vidal-Wright , Micobatteri su asp. gastrico, F. Reumatoide, calprotectina, coprocoltura NEGATIVE

Vascolarizzazione periferica Sovra e sotto claveari Rx torace: slargamento verso dx del mediastino sovracardiaco a contorni polilobati netti, come da linfoadenomegalia Vascolarizzazione periferica

TC torace senza mdc: 1.5 cm 3 cm 2 cm

(Variante sclerosi nodulare) Consulenza ematologica: Linfoma (presumibilmente al III stadio) 4 giorni dopo l’ingresso Eco collo e addome: linfonodi in lieve riduzione (max 25x13 mm). DL milza:128 mm Consulenza cardiologica: nella norma DH Ematologia Osp. Pausilipon 4 giorni dopo Parenchima sovvertito, cellule di Reed Sternberg. Background di elementi infiammatori con: Eosinofili, bande di fibrosi, aree di necrosi. Asportazione Linfonodale LINFOMA DI HODGKIN (Variante sclerosi nodulare) CVC Aspirati midollari Biopsie ossee

PET-TC collo torace addome pelvi Laterocervicali Sottomandibolari Sovraclaveari Retropettorali Ascellari Mediastino anterosuperiore Loggia del Barety Precarenali Sottocarenali Seno costo-frenico Sedi interessate B Stadio II

X 4 C A O B P V P CICLOFOSFAMIDE VINCRISTINA DOXORUBICINA PROCARBAZINA PROTOCOLLO AIEOP LH 2004 C CICLOFOSFAMIDE VINCRISTINA PROCARBAZINA PREDNISONE A DOXORUBICINA BLEOMICINA VINBLASTINA O B P V P Giorno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ciclofosfamide Vincristina Procarbazina Prednisone Doxorubicina Bleomicina Vinblastina X 4

RT di consolidamento (14.4 Gy) sulle sedi d’esordio (LOCAL FIELD) Remissione quasi completa dopo i primi 2 cicli Ristadiazione di fine terapia con PET-TC total body RT di consolidamento (14.4 Gy) sulle sedi d’esordio (LOCAL FIELD) PET-TC a 1 mese dal termine: assente captazione specifica di FDG

LINFOMA DI HODGKIN Cellula di Reed-Sternberg 1832 Incidenza 2-4/100’000/anno 6% neoplasie infantili, la più comune (15%) tra 15 e 19 aa Rara nei soggetti di età <10 anni EBV (?) Cellula di Reed-Sternberg LH nodulare - predominanza di linfociti LH classico (95%) Sclerosi nodulare Cellularità mista Ricco di linfociti Senza linfociti 7 µm 15-45 µm

Trascrizione geni target Derivazione B-linfocitaria Antigeni B poco o per niente espressi Produzione di Ig assente Meccanismi anti-apoptotici TNF CD40 LMP1 IK-Kinasi IkB NF-kB Proteasoma P Trascrizione geni target Yung L, et al. Lancet 2003

A B X E S Ann Arbor staging system (1971) Cotswold modifications (1989) A Nessun sintomo B Febbre, sudorazione notturna abbondante, ↓ peso >10% in 6 mesi massa mediastinica > 1/3 del diametro toracico X “Bulky disease”: massa linfonodale di diametro massimo > 10 cm E Sedi extranodali S Spleen

Fattori prognostici Stadio Linfonodi coinvolti Età VES Mediastino/torace 1 e 2 3 e 4 ≤ 3 ≥ 4 ≤ 50 anni > 50 anni ≤ 50 mm (sintomi B −) > 50 mm ≤ 30 mm (sintomi B +) > 30 mm ≤ 0.35 > 0.35

individualmente riducono la prognosi a 5 anni senza sintomi dell'8% Hasenclever Index Età > 45 anni Sesso maschile Albuminemia < 40 g/L Hb < 10.5 g/dL Stadio 4 Leucocitosi ≥ 15’000/µL Linfopenia (< 600/µL o < 8% dei GB) 1 2 3 4 5 6 7 individualmente riducono la prognosi a 5 anni senza sintomi dell'8%

TAKE HOME MESSAGES Attenzione alle linfoadenopatie laterocervicali! (…e ancor più a quelle sovraclaveari) LH è la più comune neoplasia adolescenziale, con un ottima % di guarigione (fino al 90%) Una corretta stadiazione è essenziale ai fini terapeutici anche più del sottotipo istologico

Grazie per l’attenzione