I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN ETA’ EVOLUTIVA Maurizio Pincherle Responsabile U.O. Neuropsichiatria infantile Centro A.D.H.D. - Zona 9 ASUR - Macerata

CARATTERISTICHE COMUNI NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO Aggressività Impulsività Mancato rispetto delle regole

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN ETA’ EVOLUTIVA Disturbi da esternalizzazione (deficit di attenzione e comportamento dirompente) ADHD (Disturbo da deficit di attenzione con iperattività) DOP (Disturbo oppositivo-provocatorio) DC (Disturbo della condotta ad esordio: - in fanciullezza, - in adolescenza) B) Disturbi da internalizzazione - Disturbi d’ansia e dell’umore

BASSA SPECIFICITA’ DELLA SINTOMATOLOGIA NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO Molti dei bambini che giungono all’ambulatorio del neuropsichiatra infantile con segnalazione per difficoltà di inserimento sociale e/o aggressività vengono effettivamente diagnosticati sulla base di un disturbo comportamentale; spesso si riscontrano però anche casi in cui sembrano maggiormente coinvolti meccanismi eziopatogenetici di tipo ansioso-depressivo. Si sa infatti che in età evolutiva non possono essere considerati sempre validi i criteri di classificazione utilizzati per l’adulto, in quanto spesso nel bambino possono essere presenti sintomi non specifici di una determinata patologia (il comportamento provocatorio o aggressivo spesso nasconde la presenza di disturbi di tipo ansioso-depressivo).

IMPORTANZA DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN PSICOPATOLOGIA DELL’ETA’ EVOLUTIVA Per i problemi di inserimento sociale che causano nell’immediato Per le possibili conseguenze che si possono produrre a distanza di tempo

SIGNIFICATO EVOLUTIVO DEI DISTURBI PSICOPATOLOGICI Un bambino con patologia psichiatrica vede una limitazione delle sue potenzialità evolutive proiettate nel futuro a livello: - cognitivo - relazionale - emotivo-affettivo Importanza della prevenzione e della presa in carico precoce

CONCETTO DI PATOMORFOSI (Levi e coll. 2003) Possibilità che nello stesso bambino una patologia psichica compaia prima ad una certa età (o fase di sviluppo), per poi scemare o scomparire e ripresentarsi in un tempo (o fase di sviluppo) successivo sotto altra forma. Ogni forma di disagio psichico produce una predisposizione e vulnerabilità maggiori rispetto a possibili altri problemi psichici in successivi momenti (o fasi) di sviluppo.

SEQUENZIALITA’ DEI DISTURBI PSICHICI IN ETA’ EVOLUTIVA La comparsa precoce di un disturbo comportamentale (ADHD, DOP) può predisporre grandemente alla genesi di altre patologie psichiche in altre fasi più tardive di sviluppo (Disturbo della condotta, Disturbi dell’umore, Disturbi di personalità).

STRUTTURAZIONE DELLA PERSONALITA’ Fattori importanti per lo sviluppo della psiche ed una sana strutturazione della personalità nell’interazione dell’individuo con l’ambiente: Condizioni favorevoli sul piano relazionale ed affettivo Situazioni di tranquillità emotivo-affettiva nei primi momenti del suo sviluppo Attaccamento sicuro (Bowlby)

IMPORTANZA DELL’AMBIENTE DI VITA E DELLE ESPERIENZE NELLA GENESI DEI DISTURBI PSICOPATOLOGICI IN ETA’ EVOLUTIVA Importanza di una buona relazione di attaccamento con la figura materna Concetto di “madre sufficientemente buona” (Winnicott) Importanza della presenza di disturbi psichici in un genitore Importanza delle prime esperienze di vita (accudimento materno nei primi mesi) nell’acquisizione della “fiducia nel mondo” e dell’autostima Necessità della formazione di un bagaglio di esperienze positive di tipo relazionale con i coetanei dei primi ambienti sociali (nido, materna) (Sicurezza ed autostima relazionale) Bisogno di esperienze positive nel campo degli apprendimenti scolastici (Sicurezza ed autostima cognitiva). Ruolo dell’insuccesso scolastico. Cadute a questi livelli possono produrre un arresto del continuum dello sviluppo del bambino con conseguente insorgenza di reazioni ansioso – depressive, fino allo strutturarsi di un’identità distorta e patologica.

CONCETTO DI COMORBIDITA’ Si definisce come la contemporanea presenza in un quadro clinico di differenti aspetti psicopatologici (ad esempio, disturbi comportamentali, disturbi emotivo-affettivi, disturbi di apprendimento) Esiste una comorbidità per ADHD e DOP in età prescolare e scolare con una frequenza che va dal 35 al 90% dei casi L’ADHD presenta frequentemente comorbidità con altri disturbi psicopatologici, come i Disturbi dell’Umore di tipo Depressivo (12%), i disturbi d’Ansia Generalizzata (13%), il Ritardo Mentale (13%) ed i Disturbi dell’Apprendimento (40%) (Angold e al.1999; Kadesjo, Gilberg, 2001)

Disturbo da Deficit di attenzione/iperattività(ADHD) Il deficit primario sembra essere la distraibilità e la mancanza primaria di attenzione . Problemi soprattutto a scuola, ma anche a casa e in altro ambiente. Circa 50% col tempo migliora. Se l’iperattività inizia nei primi 10 a. di vita è un fattore a rischio per l’abuso di sostanze o per un disturbo antisociale di personalità. Occorre valutare le circostanze attorno al bambino: disturbi specifici dell’apprendimento, ritardo mentale, collocazione scolastica non adeguata alle capacità. Situazione reattiva: disturbi di adattamento. L’iperattività recente può mascherare un disturbo bipolare atipico o una condizione neurologica degenerativa iniziale.

Criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività 1) sei(o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento in più contesti di vita e che contrasta con il livello di sviluppo: Disattenzione a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività. b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro(non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni) e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attività f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto(come compiti a scuola o a casa) g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività(per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti) h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane;

2) sei(o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che causa disadattamento in più contesti di vita e contrasta con il livello di sviluppo: Iperattività a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo(negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza) d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo e) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato” f) spesso parla troppo g) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numero i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti(per es., si intromette nelle conversazioni o nei giochi)

Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo – Provocatorio I° A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi: 1) spesso va in collera; 2) spesso litiga con gli adulti; 3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti; 4) spesso irrita deliberatamente le persone; 5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento; 6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri; 7) è spesso arrabbiato o rancoroso; 8) è spesso dispettoso o vendicativo.

Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo Provocatorio II° B. l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore. D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità. Non va applicato ai bambini tra 18 e 36 mesi Spesso è precursore di un disturbo della condotta spesso associato a modesto ritardo mentale o deficit dell’attenzione/iperattività

Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta - I° A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalle presenza di tre(o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi: Aggressioni a persone o animali 1) Spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri; 2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche; 3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri(per es., un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola); 4) è stato fisicamente crudele con le persone; 5) è stato fisicamente crudele con gli animali; 6) ha rubato affrontando la vittima(per es., aggressione, scippo,estorsione, rapina a mano armata); 7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali. Distruzione della proprietà 8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni; 9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui(in modo diverso da appiccare il il fuoco).

Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta [312.8] – II° Frode o furto 10) è penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè, raggira gli altri) 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima(per es., furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni) Gravi violazioni di regole 13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni di età 14) è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci(o una volta senza ritornare per un lungo periodo); 15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età. B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità

Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta [312.8] – III° In base all’età di esordio: Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. I soggetti con il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza sono di solito maschi, mostrano di frequente aggressioni fisiche contro altri, hanno relazioni fisiche disturbate con coetanei, possono aver avuto un Disturbo Oppositivo Provocatorio nella prima fanciullezza,e di solito hanno sintomi che soddisfano pienamente criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità rispetto ai soggetti con Tipo ad Esordio nell’Adolescenza. Tipo ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Rispetto a coloro che sono affetti dal Tipo ad Esordio nella Fanciullezza, questi soggetti hanno meno probabilità di manifestare comportamenti aggressivi e tendono ad avere relazioni con i compagni maggiormente nella norma (sebbene essi mostrino spesso problemi di condotta in compagnia di altri). Questi soggetti hanno meno probabilità di avere un Disturbo della Condotta persistente o di sviluppare da adulti il Disturbo Antisociale di Personalità. Il rapporto tra maschi e femmine affetti da Disturbo della Condotta è minore per il Tipo ad Esordio nell’Adolescenza che per il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza (7:1 secondo Levi e coll.).

Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta [312.8] – IV° Specificare la gravità: - Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesti per fare la diagnosi, e i problemi di condotta causano solo lievi danni agli altri (per es., mentire, marinare la scuola, stare fuori la sera senza permesso) - Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi tra lieve e grave(per es., rubare senza affrontare la vittima, vandalismo) - Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la diagnosi oppure i problemi di condotta causano notevoli danni agli altri (per es., rapporti sessuali forzati, crudeltà fisica, uso di armi, furto con aggressione alla vittima, violazione di proprietà, scasso).

Evoluzione DISTURBI PSICHIATRICI Disturbo della condotta/ Depressione Uso/ Abuso di Alcool, tabacco e droghe Comportamenti antisociale Comportamento aggressivo-passivo CONSEGUENZE ACCADEMICHE Tra i 20-26 anni maggiore bocciatura Maggiore assegnazione a classi speciali Maggiore sospensione da scuola Maggiore tasso di abbandono scolastico PROBLEMI LAVORATIVI Livello non specializzato o Semi-specializzato Maggiore probabilità di licenziamento Prestazioni lavorative più basse

IN CONCLUSIONE Sempre più spesso bambini che in età prescolare o scolare hanno presentato sintomi riferibili ad un ADHD o ad un Disturbo Oppositivo Provocatorio e che manifestino anche un’associazione con disturbi della sfera emotivo-relazionale (prevalentemente di tipo ansioso-depressivo) e/o difficoltà di apprendimento, tendono in fasi successive del loro sviluppo, a manifestare i sintomi tipici del Disturbo di Condotta, che nell’adulto possono poi sfociare in patologie psico-sociali di ulteriore gravità Si comprende quindi l’estrema importanza di un intervento integrato di tipo socio-sanitario e pedagogico in età evolutiva precoce, che sia in grado di riconoscere e prendere in carico le situazioni a rischio psicopatologico evitando che evolvano, nel tempo, in modo irreversibile.

Grazie per l’attenzione…….