Gestione del fattore utero-tubarico e peritoneale

Fattore tubo-peritoneale: 35 % Incidenza del fattore utero-tubarico e peritoneale nella sterilità femminile Fattore uterino: 5 – 10 % Fattore tubo-peritoneale: 35 % L’incidenza di questi fattori è appannaggio soprattutto dei paesi in via di sviluppo, mentre nella società industrializzata si assiste ad un incremento dei fattori di sterilità maschile

Cause di sterilità uterina Malformazioni congenite: Utero setto e subsetto UTERO BICORNE Utero bicorne Utero a sella Utero didelfo MIOMI Utero unicorne Ipoplasia uterina Miomi POLIPI Polipi Sinechie S. DI ASHERMAN

Cause di sterilità tubarica e peritoneale Alterazioni strutturali: aderenze, stenosi, fimosi terminale, irrigidimento fibroso della tonaca muscolare, alterazioni dell’epitelio ciliato Alterazioni funzionali: peristalsi anomala, spasmi Eziologia: PID, salpingiti (N. Gonorrhea, C. Trachomatis, TBC), endometriosi, gravidanza extrauterina, esiti cicatriziali di chirurgia addomino-pelvica

Studio dei fattori uterini Indagini di I livello: Ecografia transvaginale HSG Sonoisterografia: ha una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla HSG (rispettivamente 95% vs 65% e 91% vs 83%) ; permette di distinguere cavità uterine normali da patologiche, atrofia endometriale da altre anomalie della mucosa, polipi da miomi Indagine di II livello: isteroscopia altamente consigliata prima dell’applicazione di tecniche di PMA ( La Sala et Al., Fertility and Sterility 70:378-80, 1998)

Fattori uterini: trattamento Malformazioni uterine congenite: Anomalie del cariotipo presenti nel 7,7% dei casi impongono l’esecuzione di una mappa cromosomica al momento della diagnosi Scopo del trattamento ridurre l’incidenza di complicazioni ostetriche (aborto, parto prematuro, IUGR, presentazioni anomale)

Fattori uterini: trattamento Utero setto resezione isteroscopica del setto, raccomandata prima di mettere in atto qualsiasi tecnica di PMA Utero bicorne metroplastica secondo Strassman solo in caso di aborto ripetuto o parto prematuro senza altra causa evidente

FATTORI UTERINI: TRATTAMENTO Utero a sella, utero didelfo, utero subsetto la letteratura è concorde nel non proporre alcun tipo di trattamento Utero unicorne ovviamente non è proponibile alcuna terapia!

Fattori uterini: trattamento Miomi sottomucosi o intramurali “l’incremento nella probabilità di gravidanza spontanea dopo miomectomia si può stimare attorno al 48%, indipendentemente dalla via di accesso”; Isteroscopia operativa per miomi sottomucosi “Fattori influenzanti la PR post miomectomia sono l’età della donna, il numero, la sede e soprattutto il diametro dei fibromi” (Donnez J. e Jadoul P., 2002)

Studio del fattore tubarico: La patologia tubarica è causa frequente di subfertilità per cui lo studio della funzionalità tubarica è fondamentale per ragioni diagnostiche e prognostiche Accertamenti adeguati: I livello HSG II livello LPS cromosalpingografia (test di Rubin)

Studio del fattore tubarico: HSG Permette lo studio della pervietà e della forma tubariche, ma non fornisce informazioni su geometria e funzionalità. CAT (Chlamydia antibody testing) La positività di questo test è indicativa di una probabile occlusione tubarica.

Fattori tubarici: Trattamento Terapia medica: Antibioticoterapia ( per attenuare la sintomatologia) Corticosteroidi ( adiuvanti la chirurgia ricostruttiva) HSG ! Cateterismo transcervicale della tuba raccomandato come primo tentativo dalla American Fertility Society nei casi di ostruzione tubarica prossimale Microchirurgia IVF

Fattori tubarici: Trattamento quando è preferibile la microchirurgia alla IVF? quanto tempo dall’intervento chirurgico prima di tentare l’ IVF?

Fattori tubarici: Trattamento Le evidenze mostrano che la chirurgia tubarica può essere efficace come o più della IVF per casi di aderenze velamentose, occlusione tubarica distale lieve ed ostruzione prossimale Per il successo della stessa è indispensabile un’ attenta selezione preoperatoria delle pazienti (tasso di successo dell’intervento ed outcome gravidico direttamente correlati con l’entità del danno tubarico ed il tipo di aderenze)

Fattori tubarici: Trattamento Dal momento che solo poche altre gravidanze si ottengono dopo il secondo anno postoperatorio, è ragionevole proporre una IVF ad ogni coppia non gravida 12 mesi dopo la chirurgia tubarica (età femminile non > 35 anni) Occorre considerare l’IVF come trattamento di prima linea per la patologia tubarica distale moderata o severa, la malattia tubarica bipolare, una precedente gravidanza ectopica

Eziologia della sterilità pelvico-peritoneale Infezioni: MST (Clamydia Trachomatis, Gonococco,Mycoplasma), germi urinari e digestivi, TBC, … Cause iatrogene: chirurgia pelvica, manovre endouterine (HSG, cateterismo tubarico, biopsia dell’endometrio, IUD, IVG), … Endometriosi

Studio della sterilità pelvico-peritoneale I fattori pelvico-peritoneali vengono indagati contemporaneamente al fattore tubarico, utilizzando la LPS

Fattori pelvico-peritoneali: Trattamento 1-Infezioni: antibioticoterapia trattamento chirurgico (salpingectomia in caso di sactosalpinge) 2-Cause iatrogene: LPS operativa

Fattori pelvico-peritoneali: Trattamento 3-Endometriosi LPS diagnostica / operativa Stadi I e II AFS LPS operativa Stadi III e IV AFS

Fattori pelvico-peritoneali: Trattamento Endometriosi (…continua) Trattamento medico postoperatorio il suo ruolo nel migliorare la prognosi riproduttiva è discusso; per il GISE non è appropriato negli stadi I-II, ma è indicato in caso di malattia avanzata prima della ricerca attiva di gravidanza o di un trattamento di fecondazione assistita, per un periodo comunque non superiore a 3 mesi.

Take home message Indagini di I livello: Sonoisterografia efficace nella valutazione della cavità uterina HSG permette di valutare la pervietà tubarica

Take home message Indagini di II livello: Isteroscopia ha una sensibilità maggiore della sonoisterografia nella valutazione della cavità uterina, ma è più invasiva LPS permette la visualizzazione migliore della pelvi, ma è chiaramente la metodica più invasiva