Trapianti di organi Morte cerebrale

disponibilità > appartenenza Autodeterminazione Corpus corpori servit Dominus membrorum suorum nemo videtur

disponibilità > appartenenza Autodeterminazione Diritto a non esistere *Eutanasia *Suicidio assistito *Rifiuto del trattamento *Diritto al non inizio della vita *danno da procreaz. *aborto *sterilizzazione irrev. Diritto a disporre di sé Vendita di organi Vendita di materiale biologico o genetico Predeterminazione genetica Potenziamento genetico o farmacolog. Diritto alla procreazione *Clonazione *vendita servizi procreat. * Tatuaggi, piercing

Bioeconomia - Biocapitale L’attività che cattura il valore latente nei processi biologici e nelle biorisorse rinnovabili per produrre una salute migliore o nuovi beni da immettere sul mercato salute + crescita economica Rose 47

beni per il corpo beni dal corpo Cacciatori di tessuti e cellule per la ricerca (Asterand , con sede a Detroit, è la più grande fornitrice al mondo 200.000 campioni biologici) Cacciatori di corpi per la sperimentazione farmacologica (Van Tx, una ditta svizzera importa soggetti dall’Estonia per soddisfare le richieste della Roche e della Novartis) Cacciatori di organi per i trapianti Biopirateria Biobanche Capitalismo promissorio: alienazione dal corpo e non più dal lavoro

Donazione-extrapatrimonialità Modello - Emotrasfusione 5 cc. rende nulli tutti i contratti con cui si dispone (a scopo di lucro) del proprio corpo Posso vendere parti staccate del corpo (capelli, baliatico), ma non è possibile l’esecuzione specifica - Extrapatrimonialità del cadavere Donazione di organi – gameti - gestazione per surrogazione Convenzione europea sulla biomedicina Article 21 – Interdiction du profit -Le corps humain et ses parties ne doivent pas être, en tant que tels, source de profit. Article 22 - Utilisation d'une partie du corps humain prélevée Lorsqu'une partie du corps humain a été prélevée au cours d'une intervention, elle ne peut être conservée et utilisée dans un but autre que celui pour lequel elle a été prélevée que conformément aux procédures d'information et de consentement appropriées.

en tant que tels disposizione in via di principio

La direttiva si applica a tessuti e cellule incluse: Direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio d’Europa del 31 marzo 2004 sulla definizione di norme di qualità e di sicurezza per la conservazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti umani e cellule La direttiva si applica a tessuti e cellule incluse: Cellule del sangue Cellule del sangue del cordone ombelicale; Cellule del midollo spinale; Cellule riproduttive reproductive cells (eggs, sperm), Tessuti e celluile fetali e adulte; Cellule embrionali.

Direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio d’Europa del 31 marzo 2004 sulla definizione di norme di qualità e di sicurezza per la conservazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti umani e cellule l’art. 12 afferma che gli Stati “si adoperano per garantire donazioni volontarie e gratuite” il “considerando” n. 18 afferma che solo “in via di principio”, i programmi di applicazione di tessuti e cellule dovrebbero basarsi sulla filosofia della donazione volontaria e gratuita, dell'anonimato del donatore e del ricevente, dell'altruismo del donatore e della solidarietà tra donatore e ricevente”. Il considerando n. 6 esclude che tali principi si applichino all’utilizzazione industriale

Considerando n. 6 Tissues and cells intended to be used for industrially manufactured products, including medical devices,should be covered by this Directive only as far as donation, procurement and testing are concerned, where the processing, preservation, storage and distribution are regulated by other Community legislation. The further manufacturing steps are covered by Directive 2001/83/EC of the European Parliament and of the Council of 6 November 2001 on the Community code relating to medicinal products for human use

trapianti Salva vita / salva funzione Fini terapeutici o fini edonostici A titolo gratuito o oneroso A cuore battente / a cuore non battente

morte cerebrale Prelievo da cadavere Prelievo da viventi ?

Trapianti salvafunzione Sviluppi: xenotrapianti Limiti: (art. 3 L. 1999 n. 91, accorda il prelievo da cadavere di tutti gli organi ad eccezione dell’encefalo e delle gonadi -Trapianto dei reni fra persone viventi (autorizzato, entro certi limiti, dalla L. n. 458 del 1967). -Legge 16 dicembre 1999 n. 483: è ammesso l’atto col quale il donante dispone di parti di fegato al fine esclusivo del trapianto tra persone viventi ». Sviluppi: xenotrapianti cornee, cute, tendini, segmenti ossei, legamenti, rene, mano, faccia, salvafunzione Autotrapianti fini estetici

Trapianti a) Prelievi per i quali il legislatore ha ritenuto aggirare l’ostacolo posto dall’art. 5 c.c., ricorrendo alla legislazione speciale in deroga; b) Prelievi consentiti alla stregua della rilettura costituzionalmente orientata dell’art. 5 c.c. (es. cessione di gameti prima della legge 40); c) Prelievi dei quali la liceità è stata ipotizzata dalla dottrina attraverso la riduzione dell’ambito di applicazione dell’art. 5 C.C. D’arrigo, Trapianto di fegato

Convenzione di Oviedo art. 19 – Regola generale Il prelievo di organi o di tessuti a scopo di trapianto non può essere effettuato su un donatore vivente se non nell’interesse terapeutico del ricevente e allorché non si dispone di un organo o di tessuti appropriati di un persona deceduta né di metodo terapeutico alternativo di efficacia paragonabile Il consenso… deve essere manifestato espressament e specificamente per iscritto e innanzi a un organo ufficiale

20 Protezione delle persone incapaci di consentire al prelievo d’organo Nessun prelievo d’rgano o ditessuto può essere effettuato su persona che non ha la capacità di consentire… A titolo eccezionale e nelle condizioni di protezione previste dalla legge, il prelievo di tessuti rigenerabili su una persona che non ha la capacità di consentire può essere autorizzata se le condizioni seguenti sono congiuntamente soddisfatte:

Art. 20 - continua non si dispone di un donatore compatibile che abbia la capacità di consentire; il ricevente è un fratello o una sorella del donatore; la donazione deve essere di natura tale da preservare la vita del ricevente; l’autorizzazione… è stata manifestata specificamente per iscritto; il donatore potenziale non oppone rifiuto

Principi che si oppongono alla vendita di organi Principio di beneficenza Principio di sacralità: non modificare il proprio corpo se non per preservare la salute Principio kantiano di trattare sempre gli altri come fini e mai come mezzi

Principi che non escludono la vendita di organi o di parti del corpo Utilitarismo Principio di autonomia

Mercato puro Ha ancora un senso, dinanzi al crescente numero di persone che soffrono in attesa di un trapianto, lasciare che la loro sorte continui a dipendere di scelte soggettive, casuali se non arbitrarie? Non sarebbe più razionale e socialmente auspicabile trovare un sistema che consenta di mettere a disposizione di chi ne ha bisogno il patrimonio biologico esistente? La maggior parte delle persone ha più sangue e più midollo osseo di quanto necessiti, ed anche un rene di più di quanto normalmente occorra. Sarebbe più efficiente un sistema che attribuisse la proprietà a chi abbisogni dei tessuti biologici, invece che ai possessori di essi?”

Mercato puro In questa prospettiva non sarebbe illegittima una legge che rendesse alcune parti del corpo (ad esempio il sangue, il midollo, il fegato e forse persino i reni o la cornea) disponibili se non indiscriminatamente, quando non vi fossero alternative plausibili o quando insorgessero eventi drammatici come nel caso di Chernobyl. Allo stesso modo, non vi sarebbero ostacoli. Etici o giuridici, ad affermare che gli interessi dei vivi devono prevalere sulla tutela dei morti per cui sarebbe legittima l’affermazione che i cadaveri, gli embrioni abortiti e gli stessi embrioni diventino di proprietà pubblica e siano messi al servizio della collettività

Mercato puro un morto di fame con due reni perfettamente sani e il ricco imprenditore con troppi soldi e “senza” reni sani potrebbero raggiungere un facile accomodamento economico, che renderebbe entrambi più felici, rinunciando l’uno a un rene e l’altro a un po’ di soldi.

Indegnità di sistema o dignità personale? La vendità di orgni è un commercio disgustoso, indegno della persona umana? Indegno è che ci sia tanta povertà che alcuni si vedano obbligati a vendere parti del proprio corpo. Che le persone vendano parti del proprio corpo è segno di questa “indegnità di sistema”. Dovremmo incoraggiare politiche in grado di estirpare la povertà e non vietare la vendita di organi K. Basu, Sexual Arrassment in the Workplace

Mercato puro Vendita dei servizi procreativi C. Shalev sulla maternità surrogata (Nascere per contratto, tr. it. Milano, Giuffrè, 1992 Non vi sono ostacoli dogmatici nell’impiego delle regole generali dei contratti, qualificando la vendita di gameti o la gestazione per surrogazione una "vendita di servizi personali di procreazione" Una linea interpretativa di questo genere è stata seguita recentemente dalla Corte suprema del Tennessee e dalla Corte d'Appello di New York che, per decidere la sorte degli embrioni congelati in caso di separazione, sono giunte alla conclusione che deve essere data assoluta prevalenza agli accordi intercorsi tra i coniugi e, comunque, alla loro volontà preventivamente espressa o presunta

Problemi Rapporto tra il prelievo degli organi da cadaveri e il concetto di “interessi critici o esperienziali Principio di solidarietà e adozione di embrioni congelati Vendita di organi e principio di giustizia

Atto economico di solidarietà Extrapatrimonialità Atto economico di solidarietà corrispettivo economico come risarcimento-indennizzo e non retribuzione (es. legislazione inglese sulla gestazione per surrogazione). La nuova legge italiana sui trapianti ( in analogia con le normative di Austria, Francia, Norvegia), attraverso il principio del silenzio-assenso al prelievo da cadavere, attenua, in qualche modo, l'idea di un vincolo assoluto di appartenenza con una presunzione solidaristica di disponibilità

Indennizzo Il Comitato etico dell’Advanced Cell Technology ha ritenuto accettabile che le donatrici di ovuli per le ricerche sulla con nazione fossero compensate con $ 4.000 (calcolando $40 l’ora tra visite, analisi anestesia, controlli…)

Mercato controllato Anche i sostenitori dell'irrazionalità o non generalizzabilità di questo vincolo (Engelhardt, Lockwood, Harris) tendono a ipotizzare situazioni in cui la cessione di organi tra viventi avvenga in condizioni di scambio controllato: una sorta di socializzazione del mercato

Mercato controllato e giustizia Seguendo un modello assicurativo gli organi verrebbero ceduti, garantendo assistenza sanitaria all’espiantato, alle compagnie di assicurazione o al Servizio sanitario nazionale e poi distribuiti in base alle necessità e non alla capacità economica

Il modello della legge di Singapore Chi offre la disponibilità a donare organi ha un accesso privilegiato alla fruizione di organi Modello assicurativo

Determinazione del momento della morte 3 dicembre 1967 Barnard effettua il primo trapianto di cuore al Grote Schuur Hospital di Città del Capo Giugno 1968 un Comitato ad hoc della Harvard Medical School propone di definire la morte come (totale morte dell’encefalo) irreversibile perdita delle funzioni cerebrali, accertata su basi cliniche o elettroencefalografiche

L. 29 dicembre 1993 n. 578 La morte si identifica con la “cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” La morte cardiaca non conduce necessariamente alla morte cerebrale (trapianto di cuore) Anche se si arrestano le funzioni del cervello è possibile mantenere il sangue ossigenato attraverso una macchina cuore-polmoni

Sistema nervoso E’ un fascio composto da circa di 100 miliardi neuroni che a loro volta interagiscono tra loro attraverso migliaia di contatti (sinapsi). Nel cervello alcuni neuroni possono essere interessati a circa 150.000 sinapsi. I neuroni usano l’elettricità per mandare segnali attraverso il corpo e funzionano molto più velocemente di un filo metallico L’impulso elettrico causa un segnale chimico e il segnale chimico determina la sinapsi

Il Cervello Gerald Edelman spiega che il semplice atto di enumerare le sinapsi dedicando un secondo a ciascuna richiederebbe 32 milioni di anni Il mondo esterno è un caos che viene ricostruito dal cervello. Ad esempio non esistono i colori, ma il cervello compara la quantità di luce riflessa nelle lunghezza d’onda lunga (rosso), media (verde), piccola (blu) e da questa comparazione crea i colori che noi vediamo.

Stimoli elettrici + Reazioni chimiche

Biologicamente la Morte è la cessazione della vita e, poiché la vita è assenza di Morte, per evitare il circolo vizioso è necessario precisare la nozione di vita. La vita è l’insieme delle funzioni che resistono alla Morte (F. X. Bichat) Morte dell’organismo Si chiarisce così che la vita di un organismo presuppone dei «sistemi teleologici» tra loro coordinati, per cui la Morte consiste nella definitiva disintegrazione di tale organizzazione. Secondo alcuni gli organismi unicellulari senza differenziazioni funzionali sono «immortali», e perché la Morte è inevitabile in tutti gli organismi complessi. L’uomo è un organismo complesso che presenta varie funzioni armonicamente integrate, delle quali è anche possibile una separazione

Funzionale: Si possono mantenere in vita i cosiddetti «vegetali umani», che hanno le sole funzioni vegetative, in quanto hanno definitivamente perso le funzioni sensitiva e razionale; e d’altro canto si può intervenire sulle funzioni vegetative rianimando e/o sostituendo alcuni organi vitali. Viene così messa in discussione la caratteristica fondamentale della Morte, ossia la sua irreversibilità, e ci si può allora chiedere in che cosa essa consista. Cronologico: la Morte sembra essere un processo graduale, più che un evento istantaneo: morire non è come varcare la soglia di casa, ma è come imboccare dei corridoi, i tradizionali atria mortis. Funzionale + cronologico.Con un’altra analogia si può dire che la Morte consiste nello spegnimento definitivo delle lampade corrispondenti ai vari organi: il problema prioritario sta nel sapere quale sia (ammesso che ce ne sia una) la lampada «essenziale», spenta la quale possiamo dire che l’organizzazione è dissolta e quindi è intervenuta la morte. Filosofia. La definizione di «Morte» è un problema filosofico (o concettuale), in quanto presuppone una qualche concezione dell’uomo, ed è distinto (e indipendente) dal problema tecnico dell’accertamento della Morte : quando accerta (o dichiara) la Morte, il medico presuppone sempre una qualche definizione, in quanto l’accertamento consiste nel determinare se sono soddisfatte le condizioni previste dalla definizione.

Corpo calloso Velo occipitale Cervelletto Midollo spinale Ponte Polo frontale

Sistema nervoso Caratteristica del SNC umano è lo sviluppo e l’alto grado di specializzazione della corteccia ( Cervello) che è deputata ad analizzare gli impulsi sensoriali e viscerali, integrare le informazioni trasformandole in risposte muscolari e ghiandolari efficienti. È sede inoltre delle attività superiori: memoria, ragionamento, apprendimento. Il cervelletto è la struttura nervosa deputata a rendere armonici i movimenti, a coordinarli e ad adeguare ad essi la postura generale dell’organismo. Il tronco cerebrale controlla fondamentali attività vitali, come il respiro, il ritmo sonno-veglia e importanti aspetti dell’omeostasi dell’organismo. Il midollo spinale è il centro di smistamento per gli impulsi da e per la periferia, dal collo in giù e sede di integrazione di atti riflessi ( Arco)

coma la persona non può essere risvegliata, ma compie movimenti di difesa mirati contro stimoli dolorosi (grado I); è del tutto priva di reazioni mentre persistono intatti gran parte dei riflessi (grado II); scomparsa dei riflessi tendinei (grado III); scomparsa di tutti i riflessi, arresto della respirazione spontanea e della regolazione delle funzioni circolatorie con caduta della pressione arteriosa, persistenza dell'attività cardiaca (grado IV). In quest'ultimo caso diventa indispensabile la respirazione assistita mentre sussiste il pericolo di disturbi del ritmo cardiaco. A questi 4 stadi ne va aggiunto un quinto (grado 0), meno grave: la persona cade in un sonno profondo dal quale è possibile risvegliarla solo con vigorose stimolazioni dolorose e ripiomba nel sonno non appena cessano gli stimoli; alcuni studiosi chiamano questa condizione stupor.

coma Le espressioni Coma vigile, stato vegetativo, demenza totale, si riferiscono a quelle condizioni dove la persona è vigile, cioè sveglia, ma totalmente incapace di qualsiasi atto indicante un'attività mentale anche minima. Il cervello è capace di atti autoregolativi della vita vegetativa mentre perde completamente la possibilità di quelli relativi alla vita di relazione

Morte cerebrale o accertamento della mortecon criteri neurologici Nella morte cerebrale si ha un gravissimo danno del cervello per cui l'organo non è più in grado di assicurare la normale funzionalità respiratoria, cardiocircolatoria, gastrointestinale e la sopravvivenza è possibile solo mediante dispositivi meccanici. L'assenza di ogni attività cerebrale in caso di morte cerebrale è documentata anche dall'elettroencefalogramma , che non mostra alcuna attività (EEG isoelettrico o «piatto»), mentre di solito l'EEG del Coma mostra un andamento regolare con onde lente di alto voltaggio

Morte corticale – stato vegetativo persistente (permanente) Una condizione dei pazienti con danno cerebrale severo nei quali il coma è progredito ad uno stato di veglia non corrispondente allo stato di consapevolezza o coscienza. In genere il paziente mantiene inaltrata l’attività cardio-circolatoria, il rapporto sonno- veglia, risponde automaticamente a determinati stimoli. Il comitato australiano 'National Health and Medical Research Council ha suggerito come alternativa il termine non responsitività dopo il coma ("post coma unresponsiveness").

Morte corticale o stato vegetativo Questi pazienti nello stato vegetativo spesso aprono gli occhi. Possono seguire cicli sonno-veglia, oppure stare in uno stato di veglia cronico. Possono mostrare alcuni comportamenti che possono essere il prodotto di un parziale stato di coscienza, come il digrignamento dei denti, ingoiare, singhiozzare, sorridere, lacrimare e piangere, fare moine, farfugliare, sbuffare, oppure urlare senza alcuno stimolo esterno apparente. Molti pazienti emergono da uno stato vegetativo in poche settimane, ma per quelli che non si ricuperano entro i 30 giorni si parla di stato vegetativo persistente. Le possibilità di ricupero dipendono dalla entità della lesione al cervello e dall'età del paziente, con le migliori possibilità di ricupero per i giovani rispetto agli anziani. Generalmente gli adulti hanno il 50% ed i bambini il 60% di chance di ricuperare la coscienza da uno stato PVS nei primi 6 mesi. Dopo un anno, le possibilità che un paziente in stato vegetativo persistente (PVS) riguadagni la coscienza sono molto bassi e la maggior parte dei pazienti che ricuperano la coscienza esperimentano disabilità significative.

Morte corticale Alcune autorevoli fonti sostengono che il Coma Apallico (PVS) sia, in effetti, irreversibile, e che i pochi pazienti di cui viene riportato il ricupero non stavano soffrendo del vero PVS. Questa conclusione è sotto oggetto di disputa, comunque, dal momento che ci sono stati casi come quello di un uomo in Australia che venne seguito attentamente per anni prima del suo improvviso 'risveglio'. Negli Stati Uniti, si é stimato che forse vi siano tra 15.000 e 40.000 pazienti che stanno in uno stato vegetativo persistente, ma dal momento che i registri di assistenza infermieristica domiciliare sono malamente tenuti, i numeri esatti sono difficili da determinare. Nonostante tutto, alcune dispute rimangono ancora sulla affidabilità di diagnosi dello stato vegetativo persistente, particolarmente quando un numero limitato di fisiologi (oppure medici senza esperienza nell'area dello PVS) emettono questa diagnosi. Uno studio su 40 pazienti nel Regno Unito considerava che il 43% di quelle diagnosi di stato di PVS erano errate ed un altro 33% di questi pazienti fu capace di recupero mentre lo studio era in corso.

Morte dell’intero cervello Perdita del sistema critico Cadavere “il corpo umano rimasto privo delle funzioni cardio-respiratorie e cerebrali (Cir. Min. 24.6.1993 n. 24) Morte dell’intero cervello Perdita del sistema critico e del sistema integrato L. 29 dicembre 1993 n. 578 Morte dei centri cerebrali superiori (morte corticale) (midollo allungato, ponte, cervelletto) stato vegetativo permanente Morte del tronco encefalico Perdita sistema integrato

Problemi Dobbiamo elaborare un concetto unitario di morte “presunta”, che valga sia per il prleivo di organo che per la sospensione delle terapie? Jonas: è più corretto parlare di donazione di organi da vivente Harris: quando è possibile prelevare organi senza nuocere?

Singer Quando muore un essere umano? Quando è lecito sospendere gli sforzi per tenere in vita un essere umano? Quando è lecito rimuovere gli organi da un essere umano per trapiantarli?

Critica al concetto di morte cerebrale La scienza onesta non accetta la “morte Cerebrale". Nerina Negrello, presidente Lega Nazionale contro la predazione di organi

Jonas Critica il concetto di morte cerebrale e il prelievo di organi a cuore battente “la domanda giusta non è “E’ morto il paziente?”, ma “che fare di lui”, che resta pur sempre un paziente?”.

Jonas La risposta di di Jonas è : quei pazienti non sono ancora morti, ma stanno morendo ed è umanamente giusto lasciarli morire. Quando il cervello ha smesso di funzionare siamo dunque autorizzati alla sospensione dei trattamenti di sostegno divenuti inutili. I trattamenti vanno sospesi non perché il paziente sia già morto, ma perché non ha più alcun senso prolungare quel residuo di vita. Ma - e qui è del tutto evidente la posizione contraria al prelievo degli organi a cuore battente - lo si lasci morire sino in fondo, non arrestando momentaneamente con l’aiuto del respiratore il processo di morte, in modo da procedere al prelievo dei suoi organi nelle migliori condizioni.

Esempio: parere del Comitato etico danese “processo irreversibile del morire” a partire dal quale vanno rimossi immediatamente tutti i supporti artificiali. Se in precedenza si è fatgto registrare come donatore, la rimozione dei mezzi artificiali è rinviata fino all’espianto