CURE SIMULTANEE: L’EVOLUZIONE DELLE ESPERIENZE NEL 2014 R. Labianca, M. Fortis USC Cure Palliative, Dipartimento Onco-ematologico A.O. Papa Giovanni XXIII, Bergamo

I dati epidemiologici Lombardia Bergamo Identificato un bisogno di CP per Pz. oncologici pari ai 30000 deceduti per neoplasia all’anno in Lombardia) DGR 4610 (12/2012) stima 16000 Pz. non oncologici candidati a CP per anno, in Lombardia (44000-51000 candidati a CP/anno in Lombardia) Stimati nell'80% i Pz. da assistere a domicilio Bergamo riflette la situazione lombarda: 1/10 della popolazione lombarda 3000 Pz. oncologici/anno candidati a CP Stimati nell'80% i Pz. da assistere a domicilio

Cure Simultanee Obiettivi della collaborazione Criticità Orientamento verso maggiore affinità dell'offerta di cura con i bisogni del paziente Riduzione dei re-ricoveri evitabili Di fatto consulenza bio-etica interna alla struttura Rivalutazione della terapia in relazione alle esigenze della futura condizione di cura Prevedere possibili movimenti all'interno della rete di CP Relè tra figure professionali (psicologi, assistenti sociali, infermieri interni e CP) Esiste il problema della resistenza dei medici ad avviare CP e SC Molti malati in fase avanzata e terminale non beneficiano delle Cure Palliative poiché non vengono informati adeguatamente su SC nelle strutture di degenza. Percepiamo la necessità di: 1) l'adozione condivisa di criteri specifici per la presa in carico dei pazienti 2) un chiarimento interno alle strutture sul senso e i vantaggi delle SC 3) un contesto adeguato in cui raccogliere le istanze e orientare la domanda di cura (Chi vuole cosa?)

Cure Simultanee come conquista Cure palliative di fine vita (end-of-life palliative care): sono costituite da una serie di interventi terapeutici e assistenziali finalizzati alla “cura attiva”, totale di malati la cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici. Fondamentale è il controllo del dolore e degli altri sintomi e in generale dei problemi psicologici, sociali e spirituali. L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile per i malati e le loro famiglie. Cure palliative simultanee (simultaneous palliative care): le cure palliative simultanee vengono attuate quando la malattia inguaribile è in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendono in carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono contestualmente praticate terapie finalizzate al controllo della malattia.

Simultaneous care model Terapie “curative” Terapie “palliative” modello “vecchio” Diagnosi Decesso Terapie “curative” Terapie “palliative” modello “nuovo” Diagnosi Decesso Terapie “curative” ? Terapie “palliative” Diagnosi Decesso

Studio: applicazione retrospettiva dei criteri SIAARTI sui Pazienti deceduti in Medicina nel primo semestre 2013 55 pazienti (8,6% dei ricoverati) di cui 41 non oncologici 8 pazienti erano stati segnalati alla rete di CP (3 non oncologici) . Dei 41 pazienti non oncologici 39 presentavano insufficienze d’organo end-stage secondo i criteri del documento SIAARTI quindi avviabili al colloqui orientativo Solo 8 Pz. dei 39 avrebbero avuto I requisiti per essere avviati al colloquio per le SC (limite posto dal PPS < 50%) Dall'analisi della storia clinica dell'ultimo anno di vita dei pazienti emerge però che11 Pz.hanno avuto più di 2 ricoveri per la stessa patologia nell'ultimo anno, in presenza degli altri criteri (di cui 4 avevano il PPS <50%).

RICERCA DI CRITERI DI RIFERIMENTO - GRANDI INSUFFICIENZE D’ORGANO “END STAGE”: CURE INTENSIVE O CURE PALLIATIVE? “DOCUMENTO CONDIVISO” PER UNA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE DI CURA Standard minimo per avviare alla discussione in merito alle CP: 1) uno o più criteri clinici specifici per ciascuna insufficienza d’organo 2) la risposta “no” alla “surprise question” 3) un punteggio < 50% nella Palliative Performance Scale (PPS) 4) uno o più criteri generali Nell’impossibilità di conoscere retrospettivamente la “surprise question” abbiamo deciso arbitrariamente di estendere il soddisfacimento dei criteri generali ad almeno 2

L’esperienza di Bergamo in progress I punti chiave I limiti del campo – la nostra riflessione Inguaribili con prognosi mal definibili o incerte Polisintomatici Fase «cronica» di malattia – lungo sopravviventi La risposta “no” alla “surprise question” Un punteggio < 50% nella Palliative Performance Scale (PPS) Uno o più criteri generali SIAARTI 1) Introdurre una serie di procedure di base condivise con gli specialisti di riferimento, per il trattamento dei principali sintomi. Per es. trattamento del dolore (oltre un grado di complessità e gravità condiviso interviene il palliativista) 2) Prognosi incerta e insorgenza di instabilità clinica (frequenti accessi al DH, visite urgenti, ricoveri dal P.S.) 3) Valutazione di prossima progressività di un sintomo al momento controllato 4) Incontri informativi periodici nelle USC

Il senso della presenza e del tempo Dall’obiettivo di continuità di cura: Dal 2010 Progetto SE.RE.NA.: prime esperienze di co-gestione del paziente inguaribile in ambito internistico (circa 300 pazienti seguiti ogni anno, segnalazioni in continua crescita). Supporto dato da un contratto finanziato da ACP Progetti su SC con più USC aziendali e di altre strutture Presenza ad un briefing settimanale e disponibilità durante una mattina Numero telefonico dedicato alle SC Possibilità invio VP con specifica indicazione per SC Rete tra i palliativisti per incrementare la disponibilità

I numeri recenti Negli ultimi anni: Ricoveri in Hospice/anno: 250 Ricoveri in STCP/anno 70 (in aumento) Visite parere nelle USC/anno: 550 Malati valutati per avvio percorso SC/anno: 300 Attualmente media settimanale di 14 visite nell’ambulatorio Simultaneous Care in Oncologia 2 in ematologia DH 18 nei reparti seguiti dai programmi di SC

Realizzazione del progetto SC in oncologia Avviato ambulatorio dedicato alle SC dove il caso viene presentato dell’oncologo con possibilità di pianificazione congiunta. Inserimento in lista dei pazienti da parte di oncologi e palliativisti. Presenza di specializzando in oncologie (1 contratto per medico in formazione finanziate da ACP) che si occupa (case manager per i pazienti) della continuità di informazione tra oncologo senior e palliativista. Data base condiviso in cui vengono registrati tutti i pazienti valutati e le evoluzioni principali. Possibilità di interfaccia con data-base dell’ASL per valutazione percorsi ADI.

Realizzazione del progetto SC in oncologia Attivazione di numero telefonico aziendale riservato alle segnalazioni per SC Foglio informativo per i reparti, firmato dai Direttori, con formalizzazione di intenti ed obiettivi: contiene anche numeri telefonici di riferimento delle strutture della USC, orari di presenza dei medici nei reparti e orari degli ambulatori. Riconoscimento e contabilizzazione di tariffe per visita di cure simultanee, da parte del SSR, come visite di CP

Realizzazione del progetto SC in oncologia Attivazione di numero telefonico aziendale riservato alle segnalazioni per SC Presenza settimanale al briefing mattutino con proposta e discussione collegiale dei casi. Foglio informativo per i reparti, firmato dai Direttori, con formalizzazione di intenti ed obiettivi: contiene anche numeri telefonici di riferimento delle strutture della USC, orari di presenza dei medici nei reparti e orari degli ambulatori. Reperibilità per valutazione dei pazienti in DH

Altre aree interessate dalla attivazione delle SC Sono state consolidate collaborazioni anche con Sono state avviate collaborazioni con pneumologia, ginecologia, malattie infettive, neurologia, neurochirurgia, unità coronarica, una clinica privata convenzionata della provincia. gastroenterologia, cardiologia, nefrologia, una seconda clinica privata convenzionata.

Osservazioni Acquisizioni Criticità rilevate Incremento del numero delle segnalazioni di pazienti inguaribili (+20%) Incremento del tempo speso per discussioni cliniche tra colleghi Ricovero in Hospice e STCP di pazienti più «complessi» anche in attesa di rivalutazioni per terapie oncologiche Presa in carico di pazienti con prognosi più lunghe Gradimento delle famiglie Organico insufficiente Non omogeneità di approccio tra medici oncologi Scarso coinvolgimento infermieristico Scarsa formazione sui segnai d’allarme psicologici Difficoltà di segnalazione e di costruire una «miniequipe» per le decisioni cliniche

Prospettive future Estensione del supporto SC a tutte le USC dell’HPG23 di Bg e ad altre cliniche private convenzionate. Valutazione dell’impatto economico dell’applicazione del modello organizzativo delle SC. Ipotesi di risparmio per il SSR. Riconoscimento dell’utilità socio-sanitaria delle SC e assegnazione di personale dedicato sia per i vari reparti ospedalieri sia per il territori. Estensione del modello organizzativo delle SC a livello regionale in completa attuazione del DGR 4610 del 2012.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE