Le fratture di polso Stefano Galli

Fratture dell’estremità distale di radio Frequenti nelle donne anziane Giovani : sports + + Caduta sulla mano Iper-estensione (scomposizione dorsale) Iper-flessione(scomposizione volare) Inclinazione radiale Inclinazione ulnare

Fratture dell’estremità distale di radio meccaniso indiretto per caduta ed appoggio protettivo sulla mano con conseguente leva e forza che supera la capacità di deformazione elastica dell’osso + ritardata reazione posturale protettiva e ridotta sincronizzazione nell’anziano

Quadro clinico Deformita’ a « dorso di forchetta » o con « inclinazione radiale »

Studio Rxgrafico nelle proiezioni: Valutazione Studio Rxgrafico nelle proiezioni: laterale antero-posteriore angolo dorsale (0°-18°) angolo radiale varianza ulnare

Studio Rxgrafico nelle proiezioni: Valutazione Studio Rxgrafico nelle proiezioni: laterale antero-posteriore angolo dorsale angolo radiale (16°-28°) varianza ulnare

Studio Rxgrafico nelle proiezioni: Valutazione Studio Rxgrafico nelle proiezioni: laterale antero-posteriore angolo dorsale angolo radiale varianza ulnare (-2/+3 mm)

Colles A, Edi Med Surg J, 1814, 10: 182-6. “…resta una consolazione: che l’arto, dopo un certo periodo di tempo, recupera nuovamente la libertà in tutti i suoi movimenti e ritorna ad essere completamente privo di dolore; la deformità rimane invariata durante tutta la vita…”

…in realta’, con trattamenti inadeguati possono verificarsi diverse problematiche di malconsolidazione

Malconsolidazione con: - deformità extraarticolari - deformità intraarticolari

Deformità dell’angolo dorsale angolo dorsale invertito + (deviazione dorsale) angolo volare eccessivo + (deviazione volare) -28°

Deformità dell’angolo dorsale angolo dorsale invertito + (deviazione dorsale) angolo volare eccessivo + (deviazione volare) +22°

Deformità dell’angolo radiale angolo radiale ridotto + (deviazione radiale) angolo radiale aumentato + (deviazione ulnare) 0°

Deformità dell’angolo radiale angolo radiale ridotto + (deviazione radiale) angolo radiale aumentato + (deviazione ulnare) +38°

Accorciamento radiale “reale”

Accorciamento radiale “relativo”

Trattamento

Evoluzione storica Fino al 1970: gesso Si accettava la deformità Non si distinguevano i differenti tipi di frattura Tutte erano “fratture di Colles”

(fissazione percutanea) Evoluzione storica 1970 - 1980: gesso + fili K (fissazione percutanea) Miglioramento del risultato anatomico Si iniziano a distinguere i vari tipi di frattura “…L’osteosintesi percutanea è il solo progresso tecnico fatto per il trattamento delle fratture dell’estremo distale di radio dall’uso degli apparecchi gessati…” Castaing J, Rev Chir Orthop 1964, 50: 583-696.

Evoluzione storica 1980 - 1990: fissatori esterni Indicazione esagerata Complicazioni: Non si ripristina correttamente l’inclinazione dell’angolo dorsale Non si risolve il problema del difetto osseo

1990 - 2000: tecniche differenti Evoluzione storica 1990 - 2000: tecniche differenti per ogni caso La diagnosi e’ piu’ accurata / classificazione Si valuta anche: - intensità dell’energia nel trauma - età del paziente - comminuzione dorsale / difetto osseo

2000/2005 - oggi: > placche e viti a stabilità angolare Evoluzione storica 2000/2005 - oggi: > placche e viti a stabilità angolare Approccio chirurgico più “aggressivo” Ricerca della stabilità ossea immediata Riduzione dei tempi di immobilizzazione

Quale trattamento è adeguato ? Per prendere una corretta decisione terapeutica è importante classificare la frattura in modo corretto, in relazione alle seguenti variabili: - Instabilità - Riducibilità - Meccanismo di frattura - Lesioni associate - Condizioni generali del paziente

Classificazioni Pilcher, 1917 Destot , 1923 Taylor, 1938 Nissen-Lie, 1939 Gartland JJ, 1951 Lindstrom A, 1959 Castaing J, 1964 Older TM, 1965 Frykman G, 1967 Sarmiento A, 1975 AO – ASIF class, Melone CP, 1986 Jenkins NH, 1989 Mathulin Ch, 1989 Universal class,1990 Mayo class, 1991 Mc Mutry RY, 1991 Fernandez D, 1993

Classificazioni Classificazione Universale Cooney, 1990 Rayhack, 1990 NON CONFONDERE !! Riducibilità con Stabilità

Gesso (brachio)-antibrachio-metacarpale Quale trattamento? FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI - composte Gesso (brachio)-antibrachio-metacarpale

Osteosintesi percutanea Quale trattamento? FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI - scomposte (con o senza comminuzione dorsale) - riducibili in modo incruento - (modicamente) instabili Osteosintesi percutanea

Quale trattamento? FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI - scomposte significativamente, - irriducibili, - (gravemente) instabili F.E. e/o O.R.I.F.

Tenere sempre presente comunque che… ...un paziente anziano ha minori esigenze nella: Forza ROM Cosmesi

Rieducazione funzionale (FKT)

Rieducazione Precoce: ridurre l’edema e la rigidità delle dita recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare Tardiva: massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive, mobilizzazione attiva per ... ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti globali

Evitare la « GUARDING POSTURE »! Gomito flesso, spalla addotta ed intraruotata, rachide cervicale in antepulsione medio-inferiore ed iperestensione occipito-cervicale retrazioni dei flessori dell’avambraccio, dei pettorali, del sottoscapolare, alterazione della lunghezza degli scaleni e dello sternocleidomastoideo, attivazione di trigger points latenti, di sindromi miofasciali, di sindrome dello stretto toracico, di neuroalgodistrofia

Rieducazione Precoce: ridurre l’edema e la rigidità delle dita recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare Tardiva: massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive, mobilizzazione attiva per ... ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti globali

Rieducazione Tardiva: esercizi di carico in trazione, compressione, flessione sul piano, torsione a coppie, compressione massimale di palla da tennis per... ... favorire il recupero di massa ossea

… e non dimentichiamo che … “…le fratture di Colles sono un marker per un futuro rischio di fratture di anca…” Owen R A, Clin Orthop, 1982, 171: 37-43.