La Gestione del Rischio Clinico ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 Ausl Ferrara DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO 01 MARZO 2011 REDAZIONE: Dott. M. Bertasi - CPSE Dott.ssa M. Colombi

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Incident Reporting DATI Azienda USL di Ferrara da giugno 2008 a 31 DICEMBRE 2009 schede generali di tutti i dipartimenti ( Solo SCHEDA GENERALE escluso schede Ostetricia e Anestesia) TOTALE SEGNALAZIONI 500: - 2008 n. segnalazioni 355 (compresa scheda Anestesia e ost-gin) - 2009 n. segnalazioni 352 (compresa scheda Anestesia e ost-gin) DIPARTIMENTO CHIRURGICO DATI DA GIUGNO 2008 A GENNAIO 2011 TOTALE SEGNALAZIONI 189

RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA 1. UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno 2. UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio 3. UO Ortopedia Argenta 4. UO Ortopedia Cento/Bondeno 5. UO Ortopedia Comacchio/Delta 6. UO Urologia Cento/Delta SEGNALANO TUTTE LE UU.OO. AFFERENTI AL DIPARTIMENTO 6 U.UOO partecipano alla rilevazione IR 5 strutturate in moduli organizzativi: 2010 RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE RETE REFERENTI - INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA

NUMERO COMPLESSIVO SEGNALAZIONI 01.06.2008 – 31.12.2010 MACROSTRUTTURA UU.OO. 2008 2009 2010 totale CHIRURGIA ARGENTA 14 6 16 36 CENTO - BONDENO 7 5 17 DELTA - COMACCHIO 4 24 42 ORTOPEDIA 25 / 9 8 22 UROLOGIA CENTO - DELTA 2 43 46 94 183 …...........189 al 31.01.2011

CHI SEGNALA MAGGIORMENTE NEL DIPARTIMENTO Non segnalato Medico Medico in formazione/ specializzando Infermiere/ caposala Tecnico sanitario Altro Totale Chirurgico (ospedaliero) 12 31 146 189

TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE

CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010 STRUTTURA COMPLESSA Ritardo Inesattezza/ Inadeguatezza Omissione Altri Eventi Totale UU.OO. CHIRURGIA ARGENTA 2 8 1 21 32 UU.OO. CHIRURGIA CENTO-BONDENO 7 14 24 UU.OO.CHIRURGIA DELTA-COMACCHIO 16 6 22 44 UU.OO. ORTOPEDIA ARGENTA 12 4 25 UU.OO. ORTOPEDIA DELTA-COMACCHIO 3 9 17 UU.OO. ORTOPEDIA CENTO-BONDENO 5 UU.OO. UROLOGIA CENTO-DELTA TOTALE 57 89 189

CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010 CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2009 IN DIMINUZIONE OMISSIONE RITARDO

PROCEDURA PREPARAZIONE/ PRESCRIZIONE/ T A D O 2008 - 2010 6% (2008 - 2009 15%) RITARDO PROCEDURA DIAGNOSTICA CHIRURGICA PROCEDURA PREPARAZIONE/ PRESCRIZIONE/ SOMMINISTRAZIONE FARMACO PREPARAZIONE ASSISTE4NZIALE TERAPEUTICA Totale 5 1 3 7 21

INESATTEZZA/ INADEGUATEZZA 2008 – 2010 25% 15%

OMISSIONE 2008 – 2010 6% OMISSIONE 2008 – 2009 15%

ALTRI EVENTI 2008 – 2010 63% ALTRI EVENTI 2008 – 2009 55%

EVENTI SENTINELLA 2010

FATTORI CONTRIBUENTI

P A Z I E N T P E R S O N A L

F A T O R I S E M

CAUSE EVENTO TOTALE SEGNALAZIONI 189 MACROCAUSE 2009 - 2009 CAUSE EVENTO TOTALE SEGNALAZIONI 189

AMBIENTE E TECNOLOGIA 12% ERRORI ORGANIZZATIVI 32%

ALTRI FATTORI 28% ERRORI UMANI 28%

ESITO tot 1 2 3 4 5 6 7 8 LIVELLI ESITO EVENTI Chirurgia Argenta 32 32 Chirurgia Cento/Bondeno 14 24 Chirurgia Delta/Comacchio 11 9 10 44 Ortopedia Argenta 20 25 Ortopedia Cento/Bondeno 17 Ortopedia Comacchio/Delta 22 Urologia Cento/Delta Totale 65 42 31 189

Distribuzione Livello Degli Eventi 2008 - 2010 DATI AUSL 2008 - 2009

PICCO GIORNALIERO CARICHI LAVORO 2008 -2009 ORARIO EVENTI

CRITITICITA' PIU' FREQUENTI 2008 -2009 ALTRE CAUSE – CADUTE 29 INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 5 MANCATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 4 INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 4 RITARDO DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 3 INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 3 2010 ALTRE CAUSE – CADUTE 24 INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 15 RITARDO DI PROCEDURA TERAPEUTICA 6 INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6 MANCATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6 INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 5 MANCATA PROCEDURA TERAPEUTICA 4

CRITICITA' PIU' FREQUENTI 2010 CADUTA GESTIONE DEL FARMACO PRESTAZIONE ASSISTENZIALE PROCEDURA TERAPEUTICA

ERRORI Più FREQUENTI 2008 -2009 17- 8- 6 /47 2010 32 – 9- 7 / 54 ORGANIZZATIVI PROTOCOLLI E PROCEDURE 2008 -09 15/57 2010 20/64 PASSAGGIO DELLE CONSEGNE E DI INFORMAZIONI E COMUNICAZIONE 2008- 09 27/57 2010 31/64 DAL 2010 PRIORITA DELLA GESTIONE 7/64 ERRORI Più FREQUENTI ERRORI UMANII RULED- BASED VERIFICA, AZIONE, VIGILANZA 2008 -2009 17- 8- 6 /47 2010 32 – 9- 7 / 54 DAL 2010 RULED – BASE DI COORDINAMENTO 4/47 PROTOCOLLI E PROCEDURE 2008 -09 15/57 2010 20/64 ALTRI FATTORI LEGATI AL PAZIENTE 2008 -2009 43/52 2010 38/49

CRITICITA’ LEGATE ALLA SEGNALAZIONE Mancata chiusura dell’evento Scarsa descrizione dell’evento 2 1 Mancato rinnovo della password 3

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NON SOLO INCIDENT REPORTING 2008 - 2010 1) 10 RCA - (errore farmaco, occlusione intestinale, colon- tac, dolori addominali, frattura omerale, shock settico ustione da elettrobisturi, addome acuto) 2) FMEA -FMECA ORTOPEDIA ARGENTA - introduzione di una check -list preoperatoria, - revisione foglio unico di terapia - standardizzazione profilassi antibiotica - opuscolo informativo utente

WORK IN PROGRESS 2011.............. 1. INCONTRI DI UU.OO. CON TUTTO IL PERSONALE – RIUNIONE DI REPARTO (IR) 2. PROGRAMMAZIONE COME FSC 4 FMEA – FMECA CHIRURGIA – UROLOGIA DELTA CHIRURGIA – UROLOGIA CENTO ORTOPEDIA CENTO ORTOPEDIA ARGENTA (II FASE) 3. INCONTRI SEMESTRALI CON RETE REFERENTI RISCHIO DIPARTIMENTALE

LE AVVERSITÀ POSSONO ESSERE DELLE FORMIDABILI OCCASIONI. Thomas Mann SPESSO LE GRANDI IMPRESE NASCONO DA PICCOLE OPPORTUNITÀ. Demostene grazie per l’ascolto