Percorsi integrati diagnostico-terapeutici in Pediatria Boscotrecase 11 feb/09 dic 2015

Le Leucopenie: quando si riducono i globuli bianchi? Relatori: dottor Giovanni Amendola, Direttore U.O.C. Pediatria-TIN, e dottoressa Rosanna Di Concilio, Responsabile U.O.S. Onco-Ematologia pediatrica, U.O.C. Pediatria-TIN, Ospedale di Nocera Inferiore, ASLSA

Leucopenia Definizione: riduzione dei valori assoluti dei globuli bianchi al di sotto dei valori di riferimento per l’ età

Granulociti neutrofili I granuloci neutrofili, come le altre cellule ematiche, sono prodotti nel midollo osseo emopoietico, in un processo complesso, finemente regolato, che richiede l’ intervento di numerosi fattori di crescita emopoietici, tra cui il G-CSF ( o granulocyte colony stimulating-factor), e un appropriato microambiente midollare. Cellula staminale multipotente > cellule progenitrici « lineage-restricted» > precursori morfologicamente identificabili ( mieloblasti, promielociti, mielociti, metamielociti, «band cells» ) e neutrofili maturi polisegmentati, che vengono riversati in circolo.

Granulociti neutrofili La vita dei neutrofili viene tradizionalmente suddivisa in tre fasi: -Fase midollare: dura circa14 giorni; si completa il loro processo di differenzazione e di maturazione -Fase ematica: i neutrofili circolano nel torrente ematico con una emivita di sole 6-10 ore, muovendosi in maniera reversibile tra un «pool» circolante e un «pool» marginato -Fase tissutale: i neutrofili fuoriescono dal torrente circolatorio e, per diapedesi tra le cellule endoteliali, arrivano nei tessuti, sede di infiammazione, dove vivono per 1-2 giorni, prima di andare incontro ad apoptosi e ingestione da parte dei macrofagi tissutali

Granuloci neutrofili Funzione: La funzione primaria dei neutrofili maturi è quella di muovere rapidamente nei tessuti per distruggere i microbi invasori ed eliminare i detriti del processo di infiammazione Elemento distintivo della neutropenia è l’ aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche e micotiche; la neutropenia di per sè non diminuisce le difese del paziente alle infezioni virali o parassitarie

Neutropenie

Riduzione assoluta del numero/mm3 dei neutrofili circolanti al di sotto di 2 DS della media della popolazione, considerando età e razza Origine caucasica: Neonato <1500/mm3 15 gg –1 anno <1000/mm3 1-10 anni <1500/mm3 >10 anni <1800/mm3 Origine africana: valori medi inferiori di 200-600 cellule /mm3

Entità della neutropenia Netropenia lieve= conta dei neutrofili tra 1500 e 1000/mmq Neutropenia moderata= conta dei neutrofili tra 1000 e 500/mmq Neutropenia severa: conta dei neutrofili < 500/mmq Neutropenia molto severa: conta dei neutrofili<200/mmq

Neutropenia - Classificazione fisiopatologica Ridotta produzione: Da anomalie intrinseche dei progenitori emopoietici: - forme congenite - mielodisplasie Da fattori estrinseci -infiltrati leucemici/tumorali -fibrosi -irradiazione, farmaci citotossici -farmaci (idiosincrasia) -infezioni virali -deficit nutrizionali Accelerata distruzione e utilizzazione -auto / allo-immunità -infezioni virali, batteriche, protozoarie - sepsi Marginalizzazione -attivazione del complemento (endotossine, dialisi, ustioni)

Criterio Classificazione NEUTROPENIE Criterio Classificazione NEUTROPENIE ISOLATE NEUTROPENIE ASSOCIATE AD ALTRA CONDIZIONE PATOLOGICA

NEUTROPENIE ISOLATE NEUTROPENIE CRONICHE SEVERE MIELOCATESSI CONGENITE Kostmann Alloimmune neonatale Idiopatica AUTOIMMUNE CICLICA IDIOPATICA     MIELOCATESSI FAMILIARE BENIGNA O ETNICA POSTINFETTIVA DA FARMACI

NEUTROPENIE ASSOCIATE AD ALTRA CONDIZIONE PATOLOGICA NEUTROPENIE CRONICHE SEVERE CONGENITE S. SHWACHMAN-DIAMOND S. PEARSON ASSOCIATE E A MALATTIE METABOLICHE GLICOGENOSI 1b ORGANICO ACIDOSI metilmalonico acidemia Propionico acidemia Isovalerico acidemia Iperglicinemia Tirosinemia SINDROME DI BARTH Sindrome di Gaucher   ASSOCIATE E AD IMMUNODEFICIT Iper IgM Ipo agammaglobulinemia X linked Immunodeficienza Comune Variabile Deficit isolato IgA Disgenesia reticolare Sindrome di Dubowitz Sindrome di Griscelli (difetto di funzione NK) Malattia di Chediack-Higaschi( deficit di funzione dei fagociti) CICLICHE (associate ad Immunodeficit)

ASSOCIATE A MALATTIA AUTOIMMUNE LES Artrite Reumatoide S. di Felty Sclerodermia S. di Sjogren S. di Evans Celiachia Cirrosi biliare primitiva Morbo di Crohn ASSOCIATE A CARENZE NUTRIZIONALI Deficit di vit. B12 Deficit di folati Deficit rame ASSOCIATE A MALATTIE MIELO-LINFOPROLIFERATIVE Leucemia acuta mieloide Leucemia acuta linfoblastica Leucemia cronica linfoblastica Linfomi Large Granular Lymphocyte Syndrome Sindrome di Canale-Smith

ASSOCIATE AD INSUFFICIENZA MIDOLLARE Anemia aplastica Mielodisplasia Attivazione macrofagica primitiva o secondaria Anemia di Fanconi Discheratosi congenita Ipoplasia capelli cartilagine Mielofibrosi Osteoporosi Infiltrazione ASSOCIATE AD IPERSPLENISMO ISTITUTO GIANNINA GASLINI

Neutropenia infettiva o post-infettiva È la più comune causa di neutropenia transitoria Reperto per lo più occasionale in bambini altrimenti sani, della durata di pochi giorni (2-6) Sono coinvolti per lo più virus ( citomegalovirus, EBV etc.), ma anche batteri, protozoi; sepsi, soprattutto sepsi batteriche neonatali Cause: marginalizzazione dei neutrofili, aumentata utilizzazione a livello tissutale o meccanismo immune ( anticorpi antineutrofili)

Neutropenia autoimmune dell’ infanzia È la causa più freqente di neutropenia cronica dell’ infanzia Ricerca anticorpi anti-neutrofili positiva Esame del midollo e esami immunologici normali Colpisce soprattutto i lattanti Risole spontaneamente, in media 20 mesi (6-54) In genere aumentata incidenza di infezioni minori, rare quelle gravi G-CSF va usato solo in caso di infezioni gravi e in previsione di un intervento chirurgico

Neutropenia da infiltrazione del midollo emopoietico Cause più frequenti: leucemie, linfomi e tumori solidi a piccole cellule ( neuroblastoma, rabdiomiosarcoma etc.) La neutropenia si associa per lo più, ma non sempre, a pancitopenia severa (anemia e piastrinopenia) e ad aumentata incidenza di episodi febbrili intercorrenti

Caso clinico Viene ricoverato un ragazzo di 7 anni, con febbre elevata e artrite delle grosse articolazioni(migrante). All’ esame clinico non è presente orgamegalia. Gli esami di laboratorio confermano indici di infiammazione elevati, indici streptococcici aumentati, lieve anemia infiammatoria (Hb=10,9). Diagnosi: reumatismo articolare acuto, ma…………………………..è presente leucopenia (GB=2200) e neutropenia (N=280/mmq), persistente severa

Caso clinico (cont.) Pratica aspirato midollare: « punctio sicca»; si procede alla biopsia ossea. Le condizioni cliniche peggiorano: compare ipertransaminasemia e il piccolo viene trasferito al Pausilipon: qui viene confermata la « punctio sicca». Arriva infine la risposta della biopsia ossea: Leucemia linfoblastica acuta

Neutropenia da farmaci citostatici e/o radioterapia La moderna terapia in ematologia oncologica ed oncologia solida prevede l’ utilizzo di schemi di chemioterapia estremamente intensivi. Ciò comporta la comparsa di pancitopenie estremamente severe, con anemia, piastrinopenie e, in particolare, neutropenie. Importante è non solo l’ entità della neutropenia, ma anche la durata della neutropenia

Caso clinico V. M. è una ragazzina di 9 anni, che da circa 20 giorni presenta febbricola e artralgie importanti a carico soprattutto delle piccole articolazioni; è assente organomegalia. Gli esami di laboratorio mostrano aumento degli indici di infiammazione, livelli di Hb lievemente ridotti ( Hb=11,1), conta dei GB nella norma (6200), con neutropenia lieve (N=1022). Il sospetto diagnostico è di Artrite reumatoide; gli immunologi di riferimento, prima dell’ invio alla loro consulenza, richiedono l’ effettuazione di un aspirato midollare Questo viene effettuato; diagnosi: Leucemia linfoblastica acuta

Caso clinico (cont.) La ragazza viene trattata con il protocollo AIEOP-BFM: remissione completa, ma con danno cardiaco residuo da tossicità da antraciclinici Esattamente 10 anni dopo, per 2 episodi di febbre simil-influenzali, pratica emocromo, che evidenzia leucopenia (GB=3800) e neutropenia moderata-severa (N=481), e viene riferita da noi. La ragazza è in buone condizioni generali: l’ esame dello striscio periferico mostra però già presenza di blasti. L’ aspirato midollare conferma la recidiva di Leucemia linfoblastica acuta, con lo stesso pattern molecolare

Caso clinico (cont.) Viene riferito ad un Centro di trapianto e iniziata CHT, modificata per il danno cardiaco; va in remissione, a prezzo di una pancitopenia gravissima (in particolare N=0), mentre la ricerca del donatore ha esito positivo. A questo punto la ragazza rifiuta ogni terapia e lascia l’ Ospedale per sostenere gli esami di maturità. Purtroppo sviluppa febbre: malgrado tutti i tentativi terapeutici ( antibiotici, antimicotici, fattore di crescita granulocittario) compare un quadro di insufficienza cardiocircolatorio, che porta rapidamente a morte la ragazza.

Caso clinico A.I. viene alla nostra osservazione per la prima volta all’ età di 16 anni. È affetto da grave tetralogia di Fallot; è stato sottoposto a 2 interventi cardiologici non risolutivi; presenta anomalie scheletriche a carico delle dita della mano sinistra e modica insufficienza respiratoria cronica. Presenta sin dai primi anni di vita pancitopenia periferica: Hb=11; PLT=82000; N=320, non chiarita nella sua eziologia; per gli episodi respiratori gravi e recidivanti pratica 1 fiala sottocute al giorno di fattore di crescita granulocitario, che gli consentono di mantenere un numero di N intorno a 1000 e una riduzione delle infezioni respiratorie.

Caso clinico ( cont.) È stato prospettato ai genitori la necessità di un trapianto cardiaco, preceduto dalla definizione del quadro ematologico ( trapianto di midollo ?). Rivalutiamo il paziente. Oltre al quadro ematologico già descritto, notiamo: Lieve reticolocitosi Iperbiliribinemia modica, quasi tutta indiretta LDH aumentato Aptoglobina ridotta con T.C. diretto negativo

Caso clinico (cont.) Rivalutiamo ll quadro midollare: il midollo è normalmente cellulare, i megacariociti sono presenti, la serie eritroide è lievemente iperplastica, la serie mieloide è ben rappresentata. I neutrofili sono presenti ma mostrano atipie morfologiche

Caso clinico (cont.) A questo punto formuliamo un sospetto diagnostico e una spiegazione delle anomalie ematologiche periferiche del paziente: L’ anemia emolitica lieve e la piastrinopenia moderata sono da aumentato consumo periferico, conseguenti alla sua gravissima condizione cardiologica La neutropenia periferica conseguente all’ apoptosi intramidollare dei neutrofili

Caso clinico (cont.) Consulenza presso Centro di trapianto di midollo ( Prof. Franco Locatelli, Ospedale Bambin Gesù di Roma): viene suggerito di praticare analisi genetica Inviamo campione al Centro di genetica di Brescia La biologia molecolare conferma la presenza di una mutazione in eterozigosi del gene CXCR4

Caso clinico (cont.) Questo gene codifica per il recettore di una chimochina, CXCL12: la interazione tra questo recettore e il suo ligando fornisce il segnale chiave per la ritenzione dei neutrofili nel midollo L’ alterazione di questa interazione è responsabile della abnorme ritenzione dei neutrofili nel midollo, o mielocatessi, con conseguente apoptosi.

Caso clinico (cont.) WHIM Syndrome: -W: sta per warts H: sta per hypogammaglobulinemia - I: sta per infections M: sta per myelokathexis