La disinfezione Regole generali F. Schioppa Pescara, 27 febbraio 2009

LA DISINFEZIONE E’ l’insieme delle manovre attuate, dopo la pulizia, per ridurre la carica microbica di una superficie o di un oggetto, mediante l’applicazione di sostanze in grado di distruggere i microrganismi.

LA PULIZIA E’ l’insieme delle manovre attuate per allontanare lo sporco Se ben eseguita, può rimuovere gran parte della carica microbica Si effettua con acqua e detergente

LA DECONTAMINAZIONE Processo che ha lo scopo di ridurre la carica microbica di oggetti o strumenti non puliti mediante mezzi fisici (calore) o chimici (disinfettanti)

LA STERILIZZAZIONE Processo chimico o fisico in grado di eliminare tutte le forme di vita microbica, incluse le spore. Tale processo rappresenta una condizione in cui la sopravvivenza di un microrganismo è altamente improbabile.

DEFINIZIONI DISINFETTANTE OGNI SOSTANZA IN GRADO DI RIDURRE LA CARICA MICROBICA PRESENTE IN AMBIENTE NON ANIMATO ANTISETTICO OGNI SOSTANZA IN GRADO DI RIDURRE LA CARICA MICROBICA PRESENTE SU TESSUTI VIVENTI STERILIZZANTE AGENTE CHIMICO O FISICO CHE PERMETTE LA DISTRUZIONE TOTALE DEI MICROORGANISMI (INCLUSE LE SPORE) PRESENTI IN AMBIENTE NON ANIMATO

PROCEDURA ATTIVITÀ BIOCIDA Le procedure antimicrobiche e la loro attività biocida PROCEDURA ATTIVITÀ BIOCIDA sterilizzazione molto elevata disinfezione da elevata a bassa detersione assente, ma ottima capacità di ridurre la carica microbica per rimozione fisica decontaminazione di difficile quantificazione

Antisettici e disinfettanti: settori di impiego materiali ambiente critici, semicritici, non critici critico, semicritico, non critico pazienti antisettici operatori altri

IN COMMERCIO ESISTONO PRODOTTI/SOSTANZE CARATTERIZZATI DA: Azione prevalentemente disinfettante o prevalentemente antisettica (es. ipoclorito di sodio, triclosan) Azione sia disinfettante che antisettica, (es. clorexidina) Azione sia disinfettante che sterilizzante (es. glutaraldeide) Azione prevalentemente sterilizzante (es. ossido di etilene)

DISINFEZIONE - NORMATIVA Procedura che abbassa sino a livelli di sicurezza la carica dei contaminanti microbici. Prodotto Indicazione d’uso Disinfettanti PMC Superfici e materiali senza marcatura CE Disinfettanti CE Apparecchiature e materiali CE (dispositivi medici) Antisettici PMC Cute integra Antisettici AIC Cute lesa e mucose

il disinfettante ideale 1. EFFICACE 8. DETERGENTE 2. AD AZIONE RAPIDA 9. ATTIVO ANCHE IN PRESENZA DI MATERIALE ORGANICO 3. AD AZIONE RESIDUA 10. FACILE DA USARE 4. INNOCUO 11. STABILE ALLA CONCENTRAZIONE D’USO 5. COMPATIBILE CON I MATERIALI 12. POSSIBILE MONITORARNE LA CONCENTRAZIONE 6. INODORE O DI ODORE GRADEVOLE 13. ECOCOMPATIBILE 7. NON MACCHIA 12. BUON RAPPORTO COSTO/EFFICACIA

FATTORI CHE CONDIZIONANO L’ATTIVITÀ DEI DISINFETTANTI  caratteristiche del prodotto concentrazione d’uso  tempo di contatto  temperatura, pH formulazione presenza di fattori interferenti contatto di ogni superficie con il prodotto

Fattori estrinseci che condizionano l’efficacia della disinfezione (W.A.Rutala, 2002) FATTORE EFFETTO presenza di materiale organico, proteico, di sali…… riducono l’efficacia delle procedure tipologia dei microrganismi diversa resistenza agli antimicrobici presenza di biofilm ostacola una buona esposizione agli antimicrobici conformazione dell’oggetto (es. canali lunghi e stretti) può ostacolare la diffusione dell’agente attivo

PULIZIA lo sporco riduce l’efficacia della disinfezione: direttamente  inattivazione del disinfettante indirettamente  impedimento del contatto tra microrganismi e disinfettante necessità di una pulizia preventiva

FATTORI DI INATTIVAZIONE DEI DISINFETTANTI DISINFETTANTE FATTORI DI INATTIVAZIONE ALDEIDE FORMICA AMMONI QUATERNARI CLOREXIDINA CLORO IODOFORI AMMONIACA FENOLI OSSIDANTI SOST. ORGANICHE SAPONI DUREZZA ACIDI ARIA LUCE ALCOOL ALCALI

SPECIE MICROBICA E FASE DEL CICLO VITALE SPORE CISTI VIRUS E MICETI MICOBATTERI GRAM - GRAM + Più resistenti Meno resistenti

La presenza del biofilm interferisce con la disinfezione! Cos’è e come si comporta il biofilm (slime) La formazione del biofilm inizia con l’adesione su una superficie di alcuni microrganismi. Questi hanno la caratteristica di formare strutture idonee a favorire la crescita batterica, a forma di colonna terminante a fungo. La circolazione dei fluidi tra gli elementi consente l’apporto di nutrienti circolanti e l’asportazione dei prodotti di rifiuto. La presenza del biofilm interferisce con la disinfezione!

I MICRORGANISMI: CARICA E SUBSTRATO  quanto maggiore è la carica microbica tanto più difficile è ottenere un buon risultato  substrato: microrganismi in sospensione sono in genere più facilmente aggredibili di quelli, ad esempio, essiccati su superfici  detergere, prima di disinfettare  intervenire tempestivamente per rimuovere i contaminanti Sagripanti JL et al. J AOAC Int 2000;83:1415-1422

LA DETERSIONE La detersione, quando bene effettuata, riduce di 3-5 log qualsiasi tipologia di contaminazione microbica.  è intervento sufficiente in situazioni a rischio infettivo limitato  è d’obbligo prima di disinfezione e sterilizzazione “ La detersione è una tappa essenziale. Si deve sempre pulire prima di disinfettare o sterilizzare”. CDC, FDA

I PROBLEMI DELLA DETERSIONE Scelta e corretto impiego del detergente Azione meccanica (manuale/automatizzata) Il risciacquo L’apparecchiatura in uso (es. ultrasuoni) La protezione degli operatori (DPI) La validazione della procedura (ricerca di residui chimici, biologici, microbiologici)

LA DECONTAMINAZIONE 1 La decontaminazione ha lo scopo di abbattere la carica microbica di superfici ed oggetti NON PULITI per: ridurre il rischio infettivo per l’operatore addetto alla manipolazione dello strumentario prevenire la contaminazione dell’ambiente durante le successive fasi di pulizia evitare il disseccamento del materiale organico La decontaminazione per immersione è prevista dal Decreto del Ministero della Sanità del 28 settembre 1990 “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV…” (art. 2 - Eliminazione di aghi ed altri oggetti taglienti): “I presidi riutilizzabili debbono, dopo l’uso, essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull’HIV prima delle operazioni di smontaggio o pulizia, da effettuare come preparazione per la sterilizzazione.”

LA DECONTAMINAZIONE 2 Dal momento che la decontaminazione non elimina completamente la presenza di eventuali germi patogeni, è indispensabile che durante tale procedura, ed anche nelle successive fasi di manipolazione e pulizia, l’operatore indossi idonei dispositivi di protezione individuale, quali guanti in gomma (del tipo per le pulizie domestiche o guanti antitaglio), mascherina ed occhiali (oppure schermo facciale trasparente), grembiule plastificato impermeabile. Tecnicamente, la decontaminazione può essere omessa se i dispositivi contaminati vengono inseriti direttamente nel cestello di carico della termodisinfettatrice; rimane comunque la disposizione legislativa.

Livello di attività dei disinfettanti La disinfezione di alto livello distrugge tutti i microrganismi, ad eccezione di un certo numero di spore batteriche. Esempi di disinfettanti ad alto livello: - Glutaraldeide in soluzione acquosa al 2 % - Acido peracetico a concentrazione > 1% - Perossido di idrogeno al 6 - 10 % ALTO

Livello di attività dei disinfettanti La disinfezione di livello intermedio inattiva Mycobacterium tuberculosis, le forme batteriche vegetative, la maggior parte di virus e funghi, ma non uccide le spore batteriche. Esempi di disinfettanti di livello intermedio: - Iodofori - Cloro e derivati - Composti fenolici INTERMEDIO

Livello di attività dei disinfettanti BASSO La disinfezione di basso livello può inattivare la maggior parte dei batteri, alcuni virus ed alcuni funghi, ma non è in grado di uccidere i microrganismi resistenti come il bacillo della tubercolosi o le spore batteriche. Esempi di disinfettanti di basso livello: - Sali di ammonio quaternario

Scala di resistenza dei microrganismi e livello di attività dei disinfettanti PRIONI Piu’ Resistenti Meno Resistenti SPORE BATTERICHE (Bacillus subtilis) MICOBATTERI (Mycobacterium tuberculosis) VIRUS PICCOLI NON LIPOFILICI (Poliovirus) FUNGHI (Tricophyton spp.) BATTERI IN FORMA VEGETATIVA (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) VIRUS DI DIMENSIONI INTERMEDIE O LIPOFILICI (Herpes simplex virus, HIV) Sterilizzanti chimici Disinfettanti ad alto livello livello intermedio basso livello

RISCHIO INFETTIVO E OBIETTIVO DI INTERVENTO RICHIESTO Dal punto di vista del rischio di infezione associato al loro uso, strumenti e materiali per la cura del paziente si suddividono in: CRITICI SEMICRITICI NON CRITICI E.H. Spaulding

ARTICOLI CRITICI Classificazione: gli articoli critici penetrano in tessuti normalmente sterili o nel sistema vascolare. Obiettivo: Sterilità. Livello biocida: eliminazione di tutti i microrganismi, comprese le spore batteriche. Esempi: Strumenti chirurgici; cateteri cardiaci; dispositivi impiantabili; ecc. Metodo: Vapore, OEt, gas plasma o sterilizzanti chimici.

 RISCHIO INFETTIVO ELEVATO ARTICOLI CRITICI Critici per il paziente per: - indicazioni d’impiego - specifica natura - immunocompetenza del paziente  RISCHIO INFETTIVO ELEVATO  Esigenza di garantire l’eliminazione di tutti i microrganismi, comprese le spore batteriche

STERILIZZANTI CHIMICI PER ARTICOLI CRITICI GLUTARALDEIDE > 2% PEROSSIDO DI IDROGENO 7,5% ACIDO PERACETICO 0,2%

ARTICOLI SEMICRITICI Classificazione: gli articoli semicritici entrano in contatto con le mucose o con la cute non integra. Obiettivo: privarli di tutti i microrganismi ad eccezione di un certo numero di spore. Livello biocida: uccisione di tutti i microrganismi ad eccezione di un certo numero di spore batteriche. Esempi: dispositivi per anestesia e terapia respiratoria; gastroscopi ed altri endoscopi; tonometri; ecc. Metodo: disinfezione di alto livello

 RISCHIO INFETTIVO INTERMEDIO  Esigenza di eliminare tutti i ARTICOLI SEMICRITICI Semicritici per: - indicazioni d’impiego (da usare a contatto con mucose, che sono una barriera solo per le spore) - immunocompetenza del paziente  RISCHIO INFETTIVO INTERMEDIO  Esigenza di eliminare tutti i microrganismi eccetto le spore

DISINFETTANTI AD ALTO LIVELLO PER ARTICOLI SEMICRITICI GLUTARALDEIDE > 2% ORTOFTALADEIDE 0,55% PEROSSIDO DI IDROGENO 7,5% PEROSSIDO DI IDR. + AC. PERACETICO (diverse concentrazioni) IPOCLORITO 600 – 700 ppm

ARTICOLI NON CRITICI Classificazione: gli articoli non critici entrano in contatto con la cute integra del paziente. Obiettivo: eliminare gli eventuali microrganismi patogeni contaminanti. Livello biocida: uccisione dei batteri in forma vegetativa, funghi e virus lipidici. Esempi: padelle; grucce; letto; comodino; pavimenti, pareti ed arredi in genere. Metodo: disinfezione di basso livello

 RISCHIO INFETTIVO LIMITATO – BASSO ARTICOLI NON CRITICI  RISCHIO INFETTIVO LIMITATO – BASSO  Esigenza di garantire un buon livello di igiene e l’assenza dei principali patogeni, quali ad es. St. aureus e Ps. aeruginosa

DISINFETTANTI DI BASSO LIVELLO PER ARTICOLI NON CRITICI Alcool etilico o isopropilico 70 – 90 % Cloro 100 ppm Fenoli Iodofori Ammoni quaternari } Secondo le indicazioni del produttore

Sterilizzazione Classificazione degli strumenti (secondo Spaulding) Strumenti (esempi) Trattamento di scelta CRITICO (penetra nel tessuto sterile o nel sistema vascolare) Protesi, bisturi, aghi, altri strumenti chirurgici e per medicazione Sterilizzazione SEMICRITICO (contatto con mucose integre) Endoscopi flessibili, laringoscopi, tonometri, ecc. Disinfezione di alto livello (auspicabile la sterilizzazione) NON CRITICO (contatto con cute integra) Stetoscopi, superfici di tavoli, arredi, ecc. Disinfezione di livello medio-basso

Alcune regole generali (1) I disinfettanti non vanno utilizzati se l’obiettivo da raggiungere è la sterilizzazione Prima di disinfettare, le superfici vanno pulite accuratamente ed asciugate (o lasciate asciugare) prima di applicare il disinfettante Dopo la disinfezione, se possibile, lasciare che il disinfettante si asciughi da solo per permettergli di svolgere l’azione residua Tutti gli antisettici ed i disinfettanti devono essere utilizzati rispettando le modalità d’uso riportate su ciascun prodotto Tutti i flaconi devono essere immediatamente chiusi dopo ciascun uso e conservati lontano da fonti di luce o calore

Alcune regole generali (2) Qualora fosse necessario travasare i prodotti in contenitori diversi da quelli originali, utilizzare solo recipienti perfettamente puliti ed asciutti contrassegnati da etichette che indichino almeno le informazioni “essenziali” (ad es. nome del prodotto, data del travaso, eventuale diluizione effettuata, etc.) Durante l’uso, evitare che la bocca del flacone venga a contatto con le mani dell’operatore o qualsiasi altro materiale (ad es. batuffoli di cotone, etc)

RISCIACQUO ED ASCIUGATURA se necessario, RISCIACQUO ED ASCIUGATURA Indicazioni operative generali Le procedure di disinfezione di STRUMENTI, MATERIALI E SUPERFICI vanno effettuate secondo il seguente schema: DECONTAMINAZIONE PULIZIA RISCIACQUO ED ASCIUGATURA DISINFEZIONE se necessario, RISCIACQUO ED ASCIUGATURA Le procedure di sterilizzazione di strumenti e materiali vanno effettuate secondo il seguente schema: CONFEZIONAMENTO STERILIZZAZIONE STOCCAGGIO

DISINFETTANTI E SICUREZZA Estremamente infiammabile Liquidi con punto di infiammabilità infe-riore a 0°C e con punto di ebollizio-ne non superiore a 35°C. Conservare lontano da qualsiasi fonte di accensione. Evitare la formazione di miscele aria-gas infiammabili e tenere lontano da fonti di accensione. Facilmente infiammabile Sostanze o preparati che, a contatto con l’aria, sono facilmente infiammabili o che, a contatto con l’acqua, formano rapidamente gas infiammabili Evitare il contatto con umidità o acqua. Tenere lontano da fiamme libere, sorgenti di calore e scintille. Molto Tossico (T+) e Tossico (T) Sostanze che possono anche causare morte per inalazione, ingestione o contatto con la pelle. Possibilità di effetti irreversibili da esposizioni occasionali, ripetute o prolungate Evitare il contatto, inclusa l'inalazione di vapori e, in caso di malessere, consultare il medico. Nocivo (Xn) Nocivo per inalazione, ingestione o contatto con la pelle. Possibilità di effetti irreversibili da esposizioni occasionali, ripetute o prolungate. medico Irritante (Xi) Questo simbolo indica sostanze che possono avere effetto irritante per pelle, occhi ed apparato respiratorio Non respirare i vapori ed evitare il contatto con pelle. Corrosivo (C) Prodotti chimici che per contatto distruggono sia tessuti viventi che attrezzature. Non respirare i vapori ed evitare il contatto con la pelle, occhi ed indumenti. SIMBOLO PERICOLO PRECAUZIONI

EFFETTI IRRITANTI Praticamente tutti i disinfettanti/ antisettici/ sterilizzanti hanno un effetto irritante su cute e mucose Gli effetti irritanti e la loro gravità sono dose-dipendenti: quanto maggiori sono le concentrazioni a cui le singole sostanze sono impiegate tanto maggiore è la probabilità che si sviluppino reazioni irritative in seguito a contatto cutaneo o inalazione Alcune sostanze sono comunque caratterizzate da un maggior effetto irritante rispetto ad altre (es. glutaraldeide > clorexidina > sali di ammonio quaternario) La reazione irritativa coinvolge in genere la maggior parte degli esposti (fenomeno collettivo)

EFFETTI NON IRRITANTI SENSIBILIZZANTI Molti disinfettanti/antisettici possono esercitare anche un effetto sensibilizzante Possono perciò indurre reazioni: allergiche immediate/IgE-mediate (orticaria, oculorinite, asma, angioedema es. glutaraldeide, cloramina) allergiche ritardate/cellulo-mediate (dermatiti allergiche da contatto es. benzalconio cloruro, triclosan, clorexidina) l’allergia interessa in genere singoli soggetti ”predisposti” (fenomeno individuale) e la probabilità di sviluppare una sensibilizzazione sembra essere dose-dipendente, cioè aumenta all’aumentare dell’esposizione lo scatenamento dei sintomi nei soggetti sensibilizzati invece NON è dose-dipendente e può verificarsi anche per esposizione a dosi basse e di breve durata (per prevenire recidive, nei soggetti allergici l’esposizione deve essere eliminata, non ridotta) ALTRO Sintomi aspecifici (cefalea, nausea ecc.)

DISINFETTANTI COME VEICOLO DI INFEZIONE PRODOTTO AGENTE EPISODI RIFERITI ALCOOL BENZALCONIO CLORURO CETRIMIDE CLOREXIDINA CLOREXIDINA +BENZALCONIO CLORURO CLOREXIDINA + CETRIMIDE MERCURIALI ESACLORFENE FENOLI IODOFORI SPORE PS. AERUGINOSA PS. CEPACIA PS. MULTIVORANS GRAM NEGATIVI PS. SPP. 1 (1968) 2 (1957-58) 3 (1970-76-79) 1 (1971) 2 (1960-61) 2 (1951-57) 3 (1966-67) 1 (1966) 1 (1976) 1 (1967) 1 (1970) 2 (1961-66) 3 (1962-66-69) 2 (1971-76) 3 (1969-72) 1 (1980)

Le categorie dei disinfettanti ACIDI (deboli) ALCOLI ALDEIDI AGENTI OSSIDANTI CLORO E DERIVATI IODIO E IODOFORI FENOLI CLOREXIDINA AMMONI QUATERNARI METALLI PESANTI

ALDEIDI GLUTARALDEIDE ORTOFTALALDEIDE ALDEIDE FORMICA

GLUTARALDEIDE È un liquido limpido, incolore o leggermente giallino, odore pungente, solubile in acqua ed alcool. E' dotato di azione sporicida. Non altera i substrati. E' stabile in ambiente acido, ma esercita la sua attività disinfettante in ambiente basico. Solitamente si usa al 2% previa alcalinizzazione con bicarbonato di Na allo 0,3% (pH 7,5-8,5).

Attenzione: irritante e allergizzante GLUTARALDEIDE L’attività di una soluzione alcalina di glutaraldeide si degrada con il tempo e si esaurisce in 14 gg. Uccide le forme vegetative in 30’- 60’ e le spore in 3 h di contatto. La sterilizzazione è garantita dopo 10-12 ore. È indicata per la “sterilizzazione” del materiale termolabile. Presenta i seguenti vantaggi: Largo spettro di attività (ALTO LIVELLO) Attività in presenza di sostanza organica Non corrosivo Odore pungente Attenzione: irritante e allergizzante

Composto alternativo alla glutaraldeide, ORTOFTALALDEIDE Composto alternativo alla glutaraldeide, con alcuni vantaggi tra cui un’azione microbicida più rapida: allo 0,55%, a temperatura ambiente, in 10’ uccide batteri, virus, miceti e micobatteri. Attività sporicida: 10 ore a 25°C. Non richiede attivazione, poco volatile, odore poco accentuato. Se non utilizzata, la soluzione mantiene il principio attivo intatto nel tempo. Le precauzioni d’uso sono le stesse della glutaraldeide.

E’ un gas solubile in acqua (soluzione acquosa: formalina) ALDEIDE FORMICA E’ un gas solubile in acqua (soluzione acquosa: formalina) È stata per anni la principale sostanza disinfettante utilizzata in ambiente ospedaliero: come gas nella disinfezione terminale degli ambienti (nebulizzazione ambientale); come FORMALINA, addizionata di detergenti anionici, nella disinfezione energica di tutte le superfici lavabili, pareti, servizi igienici, vasellame, oggetti di plastica e gomma, ecc. Per l’elevata tossicità e, soprattutto, per la cancerogenicità, da tempo il suo uso è regolamentato dal Ministero della Sanità (circolare 57/83), dove di fatto viene sconsigliato.

AGENTI OSSIDANTI ACQUA OSSIGENATA ACIDO PERACETICO

A conc. > 6% per 6 ore esercita attività sporicida ACQUA OSSIGENATA A conc. > 6% per 6 ore esercita attività sporicida su superfici inerti per la liberazione di radicali liberi. A 10 vol. di ossigeno (3%) è impiegata per l’antisepsi delle ferite, ma non è sporicida.

E’ OTTENUTO DALLA REAZIONE CHIMICA TRA L’ACQUA OSSIGENATA ACIDO PERACETICO E’ OTTENUTO DALLA REAZIONE CHIMICA TRA L’ACQUA OSSIGENATA E L’ACIDO ACETICO. L’AZIONE DISINFETTANTE OSSIDATIVA SI ESPLICA SIA A LIVELLO DELLA PARETE CELLULARE CHE SUI SISTEMI ENZIMATICI MICROBICI.

ACIDO PERACETICO (CH3COOOH) E’ sporicida anche a basse temperature e rimane attivo anche in presenza di materia organica. E’ più rapido nell’azione a pH basso (pH 5) che alto (pH 8). Inattiva Gram + e Gram- ed i miceti in 5 minuti a 100 ppm (0,01%). In presenza di sostanza organica è necessaria una concentrazione tra 200 e 500 ppm.  Le soluzioni allo 0,2% sono quelle di norma usate. I virus enterici ed il micobatterio tubercolare richiedono fino a 2.000 ppm (0,2%) per 10-30 minuti. Le spore batteriche, alla conc. dello 0,3%, sono uccise in 10 minuti.

Acido peracetico In ambiente sanitario la sterilizzazione con ac. peracetico avviene all'interno di apparecchiature a ciclo chiuso ( STERIS SYSTEM) utilizzando una miscela di ac. peracetico allo 0,2% a pH 6,4. Il ciclo dura complessivamente 40’ a 50-55°C. Tempo di esposizione e sterilizzazione: 12’. Il ciclo comprende 4 risciacqui con acqua sterile e una fase di preasciugatura. Gli strumenti alla fine del ciclo devono essere utilizzati subito perché non sono confezionati, oppure stoccati per poche ore all'interno della sterilizzatrice.

Ad ogni ciclo di sterilizzazione si usano degli indicatori che cambiano di colore, dal violetto al bianco, segnalando la presenza di una concentrazione idonea di acido peracetico. Settimanalmente, viene effettuato un controllo biologico con spore di Bacillus stearothermophilus. L’AC. PERACETICO E’ CORROSIVO ED E’ NECESSARIO L’USO DEI DPI NELLA SUA MANIPOLAZIONE.

CLORO E DERIVATI (1) Formulazioni ipocloriti “grezzi”, ipocloriti “stabilizzati” (clorossidante elettrolitico), sodio-dicloro- isocianurato (NaDCC), cloramine Prodotti disponibili CANDEGGINA, AMUCHINA, MINACHLOR buste Spettro d’azione attività antimicrobica a largo spettro (battericida, fungicida, tuberculocida); marcata attività antivirale Caratteristiche di sicura efficacia, poco costosi; il potere disinfettante è spesso espresso come “cloro disponibile”, misurabile in parti per milione (ppm) o in quantità percentuale di cloro (%). L’ipoclorito di calcio ed il sodiodicloroisocianurato sono molto stabili allo stato solido; l’ipoclorito stabilizzato (clorossidante elettrolitico) e le cloramine sono molto stabili allo stato liquido Limiti sono rapidamente inattivati da materiale organico; danneggiano i materiali plastici e nichel, cromo, acciaio e altri metalli ossidabili. Pertanto le soluzioni che superano lo 0,1 % (1000 ppm) di cloro disponibile non debbono essere usate ripetutamente su superfici metalliche; il tempo di contatto non deve superare i 30 minuti e deve essere seguito da risciacquo ed asciugatura; la diluizione non deve essere effettuata in contenitori metallici. Sono instabili e sensibili alla luce, per cui occorre preparare le soluzioni immediatamente prima dell’uso e tenerle al riparo di luce e calore. E’ consigliabile rinnovare le soluzioni dopo 24 ore

CLORO E DERIVATI (2) Tossicità sono irritanti e allergizzanti. Non si devono mescolare soluzioni di ipoclorito con sostanze acide perché si sviluppa acido ipocloroso, fortemente irritante per inalazione e possibile causa di edema polmonare. L’ingestione provoca grave corrosione della mucosa esofagea e gastrica Campi di applicazione impacchi ed irrigazioni di ferite e piaghe infette, ustioni, ecc.; disinfezione di presidi vari (ad es. tettarelle, biberon, padelle, ecc.) apparecchiature dialitiche, ambienti, superfici e servizi igienici; usati anche per la disinfezione dell’acqua. La formulazione in granuli di sodiodicloroisocianurato è indicata per l’assorbimento di contaminazioni di liquidi organici Preparazione delle soluzioni a base di cloro Concentrazione di Diluizioni di candeggina cloro desiderata (5,25 % NaOCl) 5.000 ppm 1:10* 1.000 ppm 1:50 500 ppm 1:100 100 ppm 1:500 Dovendo calcolare le ppm e conoscendo la % di un determinato composto, si moltiplica il numero percentuale per 10.000 Ad esempio: 1% x 10.000 = 10.000 ppm Conoscendo invece le ppm e volendo risalire alla concentrazione percentuale, si dovrà dividere il valore per 10.000 1 ppm : 10.000 = 0,0001 %

IPOCLORITI Sono disponibili come polveri o come liquidi. I più utilizzati sono gli ipocloriti di Calcio (Ca2+), e di Sodio (Na+). L’ipoclorito di sodio (NaClO) è reperibile in soluzioni acquose a concentrazioni variabili dall’1% al 15%; con una concentrazione dell’ 1–5% di cloro attivo nei prodotti per uso domestico (varechina, candeggina, ecc.) e con concentrazioni più elevate per usi industriali. Esistono soluzioni al 2-3% con detergente utilizzabili per la disinfezione delle superfici. Sono termolabili e fotosensibili.

Sono i composti attivi del cloro da più tempo usati. IPOCLORITI Sono i composti attivi del cloro da più tempo usati. Sono in grado di uccidere un ampio spettro di microrganismi, comprese le spore, se non vi sono sostanze organiche interferenti. Non tossici per l’uomo alle concentrazioni d’uso. Incolori, non macchiano, di odore caratteristico. Corrosivi; si alterano con la luce e calore. Facili da maneggiare e economici.

Clorossidante elettrolitico: ottenuto per elettrolisi parziale del cloruro di sodio E’ caratterizzato da alta purezza, stabile nel tempo e con pH neutro alle soluzioni d’impiego. Queste caratteristiche rendono il composto adatto come antisettico. Cloro disponibile nelle soluzioni “antisettiche” pari a 1-1,1% Cute: integra (terapia iniettiva): 0,1% (1000 ppm) Cute lesa (ferite, ustioni, piaghe) e mucosa (orale, genitale, cateterismo vescicale, ecc): 0,05% (500 ppm)

La loro attività dipende dal pH della soluzione CLORAMINE INORGANICHE Quando l’ammoniaca si combina con il cloro in soluzione acquosa forma CLORAMINE, composti utilizzabili per la potabilizzazione dell’acqua. La loro attività dipende dal pH della soluzione Svolgono un’azione molto più lenta rispetto agli ipocloriti Non impartiscono cattivi sapori all'acqua

(agisce come biossido di cloro e non come HClO) Attività disinfettante 2,5 volte superiore dell’HClO E’ utilizzato in particolare per la potabilizzazione dell' acqua, senza la produzione di trialometani, ma anche per apparecchiature dialitiche per la rapidità dell’azione (10’). E’ prodotto al momento dell’impiego. Ha la proprietà di rimuovere sapori e odori di vari composti presenti nell’acqua. E' corrosivo e più costoso degli ipocloriti. L’attività battericida, meno influenzata dal pH, diminuisce con l'abbassamento della temperatura.

IODIO Microbicida eccellente, efficace, con un vasto spettro d’azione, scarsamente solubile in acqua. Lo iodio viene utilizzato: sciolto in alcool per la disinfezione della cute (tintura di iodio) addizionato a tensioattivi (iodofori) La tintura di iodio è una soluzione di iodio al 7% o al 2% e di ioduro di potassio al 3% che facilita la soluzione dello iodio in alcool etilico.

IODOFORI Gli iodofori hanno sostituito le più “vecchie” soluzioni di iodio in alcool. Derivano dall’unione dello iodio (2-5%) con tensioattivi non ionici che rilasciano gradualmente lo iodio, riducendo gli effetti indesiderati: irritazione, colorazione, corrosione. Non sono istiolesivi. A livello ospedaliero vengono impiegati nel trattamento antisettico della cute integra e lesa e nell'antisepsi delle mucose

Uso degli iodofori Lavaggio antisettico e chirurgico delle mani: Antisepsi pre-operatoria della cute: in soluzione alcolica. Disinfezione mucose e cute lesa: soluzioni acquose (alterazione della funzionalità tiroidea per assorbimento). Disinfezione di oggetti o superfici (raramente)

Le proprietà biocide si manifestano anche FENOLI Le proprietà biocide si manifestano anche in presenza di sangue, plasma, muco, pus, feci. L’azione si esplica come potenti veleni protoplasmatici. Trovano applicazione per la disinfezione dei pavimenti, delle suppellettili, e per la decontaminazione dei ferri chirurgici.

Fenoli: azione microbicida Completo effetto sulle forme vegetative batteriche, compresi i micobatteri, e fungine. I virus lipofili sono altamente sensibili. Inattivi sulle spore batteriche.

Miscela di polifenoli (indicazioni d’uso e modalità d’impiego) Decontaminazione e contemporanea pulizia degli strumenti prima della sterilizzazione. Immergere gli strumenti sporchi, immediatamente dopo l’uso, in una soluzione allo 0,5% per 30’ o in una soluzione all’1% per 15 minuti. Pulizia e disinfezione superfici ambientali

I fenoli vengono adsorbiti da materiali porosi Il contatto cutaneo può causare effetti irritativi e di sensibilizzazione. Pertanto nell’uso impiegare misure di protezione individuale. I fenoli vengono adsorbiti da materiali porosi (gomme, alcune plastiche, ecc) causando irritazioni per contatto con le mucose. Non utilizzare prodotti fenolici nella decontaminazione di superfici che possono avere contatto con neonati a causa della tossicità manifestata su questi soggetti.

Come antisettico presenta una bassa tossicità Clorexidina Come antisettico presenta una bassa tossicità ed una elevata affinità per l’epidermide. Il prodotto è facilmente adsorbito a livello dello strato corneo, mantenendo la sua efficacia per molto tempo. A bassa concentrazione ha effetto batteriostatico.

CLOREXIDINA Le soluzioni acquose dei sali di clorexidina sono incolori, inodori e dotate di modesta attività detergente. ampio spettro d’azione su Gram + e Gram – semplice attività batteriostatica contro i batteri acidoresistenti agisce sui virus con mantello non è sporicida agisce contro la Candida, tuttavia è poco attiva sui miceti Le soluzioni preparate con acqua distillata o alcoliche sono indicate per: disinfezione di mani e cute (grande affinità per l’epidermide), con azione prolungata nel tempo disinfezione di superfici e arredi.

Clorexidina: concentrazioni d’uso In soluzione acquosa sterile, allo 0,05%, (confezioni monouso) per la disinfezione della cute lesa. b) In soluzione alcolica, allo 0,5% e al 2% per le mani e la cute, con applicazione da 30” a 5’, (effetto rapido e persistente) per iniezioni, disinfezione preoperatoria della cute. c) In soluzione detergente al 2-4% per le mani e cute del pz.(doccia) (tempo di applicazione 1-5 minuti). d) Esistono preparazioni per usi specifici, 0,02-0,2%, (lavande vaginali, vescicali, collutori,ecc) e anche in associazione con derivati dell’ammonio quaternario, come nella pulizia e antisepsi delle ferite sporche.

E’ inattivata dai detergenti, dai materiali a base di cellulosa, Clorexidina E’ inattivata dai detergenti, dai materiali a base di cellulosa, dalla luce e parzialmente dalle sostanze organiche

(ETILICO E ISOPROPILICO) ALCOOL (ETILICO E ISOPROPILICO) L’azione battericida più efficace è ottenuta in presenza di H2O (diluizione al 70%). Sono infiammabili e volatili. Sono inattivati dal materiale organico. Agisce per immersione su forme vegetative batteriche e virus lipofili. Non esplica azione sporicida. Al 70% ha trovato applicazione per l’antisepsi della cute integra e non lesa, per l’effetto irritante. Scarsa è l’azione sui microrganismi essiccati. E’ associato ad altri principi (iodio, clorexidina, detergenti cationici) per potenziarne l’effetto (tinture). L’alcol denaturato è indicato solo per l’uso come solvente e detergente.

29 SALI DI AMMONIO QUATERNARIO Formulazioni sali di ammonio quaternario (ad es. benzalconio, benzetonio, tolitrimonio, cetrimide, ecc.) in soluzioni alcoliche (alcool > 70%) e in soluzioni acquose o idroalcoliche (alcool < 70%) Prodotti doisponibili BERGAMON INCOLORE (1), CITROSIL ALCOLICO BRUNO (1), ESOALCOLICO INCOLORE (1), CITROSIL NUBESAN (2) Spettro d’azione azione battericida, virocida (verso i virus lipofilici), fungicida; sono inattivi su spore, virus idrofilici e micobatteri Caratteristiche hanno una ottima azione detergente, sono poco costosi, molto solubili, sono stabili e privi di effetti corrosivi. La loro attività viene potenziata quando utilizzati in soluzione alcoolica Limiti sono inattivati da saponi, sughero e cellulosa (ad es. batuffoli di cotone); subiscono una forte riduzione di attività in presenza di sostanze organiche e di acque dure. Le soluzioni acquose possono facilmente contaminarsi in corso d’uso; quindi non vanno utilizzate come antisettici, ma solo per la disinfezione a basso livello di superfici non contaminate da materiale biologico Tossicità alle diluizioni d’uso non sono irritanti, ma possono essere allergizzanti per applicazioni ripetute e/o prolungate Campi di applicazione antisepsi di cute integra solamente per iniezioni intramuscolari, sottocutanee, endovenose, prelievi (1); disinfezione ambientale di basso livello (2)

attività antimicrobica dei disinfettanti alcol cloro H2O2 glutaraldeide iodofori fenoli QACs spore virus idrofili bacilli tbc virus lipidici batteri Livello di attività: alto, intermedio, basso

SCELTA DI UN DISINFETTANTE maggiore minore

SCELTA DI UN DISINFETTANTE vantaggi svantaggi applicazioni ampio spettro (anche spore) economico facilmente disponibile irritante corrosivo (metalli) inattivato da mat. organico perde di efficacia superfici strumentario e attrezzature spargimenti ipoclorito di sodio ampio spettro inattivati da mat. organico non attivi contro le spore antisepsi superfici strumentario e attrezzature iodofori bassa tossicità rapida azione non lascia residui non corrosivo rapida evaporazione infiammabile non attivo contro le spore degermante superfici (cappe di sicurezza biologica) alcol etilico

SCELTA DI UN DISINFETTANTE vantaggi svantaggi applicazioni azione detergente bassa tossicità non attivi contro virus non lipidici, micobatteri e spore possibile contaminaz. superfici strumentario e attrezzature pavimenti, pareti QACs ampio spettro (anche spore) azione rapida non lascia residui sicuro per l’ambiente limitata azione sporicida corrosivo (metalli) irrita cute e occhi (soluz. concentrate) superfici strumentario e attrezzature perossido d’idrogeno ampio spettro (anche spore) resistente al materiale organico non corrosivo tossicità costo elevato strumentario e attrezzature termolabii glutaraldeide

La disinfezione Regole generali

ANTISEPSI DELLA CUTE INTEGRA Prodotti - clorexidina gluconato (sol. alcoolica o acquosa) CLOREXIDINA PIERREL 5% - PVP iodio (soluzione alcolica o acquosa) BRAUNOL SOLUZIONE, BRAUNO- DERM INCOLORE E SPRAY, ESOJOD 500, IODOTEN 7,5 Durata 1 minuto Modalità di esecuzione frizionare accuratamente la zona con un batuffolo di cotone imbevuto di antisettico, eseguendo movimenti circolari dall’interno verso l’esterno Indicazioni prima di manovre invasive quali ad es.: - inserimento di catetere venoso centrale - inserimento di drenaggio - prelievo arterioso - biopsia - terapie endovenose, intramuscolari, sottocutanee - prelievi Note dopo l’antisepsi, evitare di palpare il sito per cercare la vena; in caso contrario disinfettare il polpastrello con un batuffolo imbevuto di antisettico

ANTISEPSI DELLA CUTE LESA (ferite traumatiche, escoriazioni, ferite chirurgiche) Prodotti per la detersione - acqua ossigenata - soluzione fisiologica per l’antisepsi - PVP iodio (soluzione acquosa) BRAUNOL, ESOJOD 500, IODOTEN 7,5 - cloroderivati AMUCHINA, MINACHLOR - clorexidina (soluzione acquosa) CLOREXIDINA PIERREL 5% Durata tempo necessario per eseguire la procedura Modalità di esecuzione - detergere l’area della ferita con un tampone imbevuto con il prodotto scelto per la detersione - se necessario, ripetere l’operazione cambiando il tampone - asciugare con un tampone sterile - versare su un nuovo tampone sterile l’antisettico e passarlo, con movimenti circolari, dall’interno all’esterno della zona - se necessario, ripetere l’operazione con un nuovo tampone sterile - se richiesto, coprire con medicazione sterile che deve essere cambiata quando si presenta sporca o umida Note per la detersione delle ferite, se si utilizza acqua ossigenata, è opportuno risciacquare la zona con soluzione fisiologica prima di applicare un altro antisettico

ANTISEPSI PREOPERATORIA DELLA CUTE Prodotti - PVP iodio (soluzione alcoolica o acquosa) BRAUNOL, IODOTEN 7,5, ESO JOD 500 - clorexidina gluconato (sol. alcoolica o acquosa) CLOREXIDINA PIERREL 5% Durata 3 - 4 minuti Modalità di esecuzione - frizionare accuratamente la zona del campo operatorio con una garza imbevuta di antisettico, eseguendo movimenti circolari dall’interno verso l’esterno - ripetere l’operazione con una nuova garza Indicazioni prima dell’intervento chirurgico

INDICAZIONI PER LA PULIZIA/DISINFEZIONE DI SUPERFICI ED AMBIENTI Per quanto riguarda i prodotti da utilizzare, si possono fornire le seguenti indicazioni: Per la pulizia: detergenti Per la sanificazione si possono scegliere: ipoclorito a bassa concentrazione CANDEGGINA DILUITA 1:100 soluzione polifenolica FENPLUS clorexidina gluconato + cetrimide CLOREXIDE S sali di ammonio quaternario in soluzione acquosa CITROSIL NUBESAN Per la disinfezione di superfici od oggetti in ambienti critici, invece, la scelta va fatta solo tra: ipoclorito CANDEGGINA DILUITA 1:10, AMUCHINA soluzione polifenolica FENPLUS In particolare: ipoclorito di sodio (comune candeggina) e derivati del cloro per tutte le superfici non metalliche ad una concentrazione che va da 20 ml/litro di acqua (per superfici non contaminate da materiale organico) a 100 ml/litro di acqua (per le superfici contaminate). Tale soluzione può essere utilizzata applicandola direttamente sulla superficie o immergendovi gli oggetti per almeno 30 minuti soluzione polifenolica per tutte le superfici, alle concentrazioni suggerite dal produttore

strumenti termosensibili CRITICI SEMICRITICI

STERILIZZANTI CHIMICI QUALI LE METODICHE ATTUALMENTE DISPONIBILI? STERILIZZAZIONE A VAPORE STERILIZZANTI CHIMICI STERILIZZAZIONE AD OSSIDO DI ETILENE STERILIZZAZIONE A GAS PLASMA

ACCESSORI (metallici) alcuni endoscopi rigidi... STERILIZZAZIONE A VAPORE ACCESSORI (metallici) alcuni endoscopi rigidi...

STERILIZZAZIONE A GAS PLASMA Confezionamento degli strumenti = mantenimento della sterilità ATTENZIONE STRUMENTI CON LUMI MOLTO LUNGHI E STRETTI O CHIUSI AD UNA ESTREMITA’

STERILIZZAZIONE AD OSSIDO DI ETILENE SICUREZZA LUMI LUNGHI E SOTTILI PERSONALE ADDESTRATO COSTI TEMPI !!!!! Rappresenta comunque, per efficacia, il GOLD STANDARD

Glutaraldeide OCH(CH2)3CHO VANTAGGI SVANTAGGI Efficacia dimostrata da moltissimi studi “in use” Procedura meno costosa Eccellente compatibilità con i materiali SVANTAGGI Irritante per cute e mucose Attività biocida lenta Ridotta stabilità

Glutaraldeide

Glutaraldeide

DISINFETTANTE ALTERNATIVO: ACIDO PERACETICO • Eccellenti proprietà antimicrobiche Utilizzo decennale nei cicli di trattamento acque, nell’industri a alimentare e, in ambito ospedaliero, per la disinfezione dei monitors per dialisi Esperienza francese positiva nella disinfezione a freddo di strumentario endoscopico Presenza sul mercato di preparati a base di acido peracetico in basse concentrazioni EFFICACIA ANTIMICROBICA SCARSA TOSSICITA’ ED ECOTOSSICITA’ COMPATIBILITA’ CON I MATERIALI -

SISTEMA AUTOMATIZZATO PER IMMERSIONE acido peracetico SISTEMA AUTOMATIZZATO

Steris system 1 Lavaendoscopi automatiche ad acido peracetico

PRODOTTI NON RACCOMANDATI Prodotti che nelle indicazioni del fabbricante non sono destinati al trattamento dei dispositivi medici (antisettici, ecc.) Prodotti a base di ipoclorito Composti dell’ammonio quaternario Fenoli

La disinfezione Regole generali

ATTIVITA’ ANTIMICROBICA DEI PRINCIPALI DISINFETTANTI DISINFETTANTE ATTIVITA’ ANTIMICROBICA GRAM + GRAM- AC. RES. MICETI VIRUS SPORE ETILENE OSSIDO BETAPROPIOLATTONE GLUTARALDEIDE FORMALDEIDE IODOFORI IPOCLORITI ALCOOLI FENOLI CLOREXIDINA AMMONI QUATERNARI COMPOSTI ARGENTO COMPOSTI MERCURIO BUONA DISCRETA NULLA DEBOLE INCERTA

procedure di disinfezione (superfici lisce, dure) alto livello livello intermedio basso livello oggetti semicritici in contatto con mucose e cute non integra (tranne odontoiatria) alcuni oggetti semicritici e non critici oggetti non critici che vengono in contatto con cute integra 12-30 min 20°C <10 min Glutaraldehyde >2% Ortho-phthalaldehyde 0.55% Hydrogen peroxide 7.5% Hydrogen peroxide (7.35%) and 0.23% peracetic acid Wet pasteurization at 70oC for 30 minutes after detergent cleaning Sodium hypochlorite (5.25% household bleach diluted 1:50 provides 1000 ppm available chlorine) Ethyl or isopropyl alcohol (70-90%) Phenolic germicidal detergent solution Iodophor germicidal detergent solution Sodium hypochlorite (5.25% household bleach diluted 1:500 provides 100 ppm available chlorine) Quaternary ammonium germicidal detergent solution

FASI DELLA PROCEDURA DI REPROCESSING DELL’ENDOSCOPIO ESTRAZIONE ENDOSCOPIO PULIZIA PRELIMINARE CONTROLLO TENUTA PULIZIA MANUALE DISINFEZIONE AD ALTO LIVELLO STERILIZZAZIONE DISINFEZIONE IN APPARECCHIATURA AUTOMATICA O MANUALE PER IMMERSIONE

PROBLEMATICHE CONNESSE ALL’USO DI SOLUZIONI DI GLUTARALDEIDE SITUAZIONE PREGRESSA SISTEMI MANUALI E AUTOMATIZZATI PER LA DISINFEZIONE DI ALTO LIVELLO CON SOLUZIONI DI GLUTARALDEIDE PROBLEMATICHE CONNESSE ALL’USO DI SOLUZIONI DI GLUTARALDEIDE • SOSTANZA CLASSIFICATA COME NOCIVA NELLE NORMALI CONCENTRAZIONI D’USO ELEVATA TENDENZA ALLA EVAPORAZIONE BASSO TLV: 0 ,05 ppm (0,2 mg/m 3 ) VALORE CEILING PRODUZIONE DI RIFIUTI LIQUIDI SPECIALI -

RICERCA DISINFETTANTE ALTERNATIVO • Disinfezione ad elevato spettro germicida anche a basse concentrazioni Attività disinfettante per tempi di contatto contenuti Buona compatibilità chimico - fisica con i materiali Bassa tossicità delle materie prime e dei prodotti di decomposizione per pazienti ed operatori Facilmente asportabile con il risciacquo Facilità d’uso da parte degli operatori Scarso impatto ambientale -