Orticaria cronica: indagini utili e le più recenti terapie Sabato 3 Marzo 2007 Salvatore Tripodi U.O.S. Dip. di Allergologia Pediatrica Ospedale “S. Pertini”- Roma

Orticaria Elementi cutanei di colore pallido (pomfi o chiazze orticate). Rilevati, circondati da alone eritematoso, frammisti a cute normale. Insorgenza accessionale. Prurito intenso. Distribuzione ubiquitaria.

L’addome è la tomba del medico L’orticaria è la tomba dell’allergologo come L’orticaria è la tomba dell’allergologo

per gentile commissione di C. Alessandri

EDEMA ANGIONEUROTICO DI QUINCKE O ANGIOEDEMA Tumefazioni edematose, fugaci, circoscritte a carico del sottocutaneo e delle mucose. Scarso prurito, più spesso sensazione di dolore o bruciore. Colpiti specialmente il volto, le estremità, i genitali. Nel 45% dei casi si associa all’orticaria.

Classificazione dell’orticaria: criterio temporale Acuta: durata < 6 settimane Cronica continua: eruzione quotidiana di durata > 6 settimane Cronica intermittente: ripetuti episodi di orticaria cronica intervallati da almeno 1 settimana di completo benessere (ancora controverso) (Greaves MW, Allergy 2000; 55: 309-320)

Epidemiologia nell’infanzia Acuta: frequentissima ma prevalenza non nota con certezza. Cronica-intermittente: prevalenza non nota. Solo il 5% dei pazienti con orticaria cronica che afferiscono ad un un centro inglese di riferimento per l’orticaria ha <16 anni. Prevale dopo l’adolescenza; sesso femminile. Acuta + Cronica-intermittente: 4,4 - 7,5% (Greaves MW, Allergy 2000; 55: 309-320)

Sackesen C et al. The Etiology of Different Forms of Urticaria in Childhood Pediatric Dermatology 2004;21(2):102–108

Due o più sottotipi di orticaria possono coesistere nello stesso paziente Così come alcune forme, per es. quella fisica, può anche essere cronica Nella forma classificata come orticaria cronica spontanea non sono evidenti i fattori scatenanti

Patologie/sindromi NON più classificate come orticaria Malattie correlate all’orticaria per ragioni storiche: Orticaria pigmentosa (mastocitosi) Orticaria vasculitica Orticaria familiare da freddo (vasculite) Angioedema non istaminergico (angioedema ereditario) Sindromi che possono essere associate all’orticaria/angioedema: sindrome di Muckle-Wells sindrome di Schnitzler sindrome di Gleich sindrome di Well

ORTICARIA VASCULITICA Eruzione orticarioide caratterizzata istologicamente da una vasculite. (rarissima!) Le lesioni sono: “fisse” e durano dai 3 ai 7gg . urenti e dolorose. purpuriche o francamente vasculitiche si accompagnano a pomfi eritematosi e raramente a lesioni bollose. In via di regressione lasciano esiti eritematosi, desquamativi o purpurici. Se presente l’angioedema può esitare in un aspetto ecchimotico con lesioni desquamative o purpuriche. Questa forma non risponde agli antistaminici.  Terapia steroidea INTERESSAMENTO SISTEMICO: 75% articolazioni 30% app.renale 25% app. gastroenterico 20% app.polmonare 10% app.oculare Collagenopatia

Orticaria vasculitica BIOPSIA C5a C3a C5a C3a C C C C5a C3a Y Ú Ú Ú Ú Ú Ú Ú C C C Ú Ú Ú Rarissima Lunga durata del pomfo Esito purpurico Poco responsiva anti-H1 Collagenopatia !! Per gentile concessione di Spattini A.

HAE, hereditary angioedema; AAE, acquired angioedema with C1 esterase inhibitor deficiency; SA, spontaneous angioedema

Orticaria da agenti Fisici Rappresenta il 15% delle forme di orticaria cronica nell’adulto Kobza-Black 1996 Clin Exp Dermatol Rappresenta il 29.5% delle forme di orticaria cronica recidivante nel bambino Brunetti 2001 RIAIP Si possono associare tra loro 2 o più forme fisiche di orticaria.

Orticaria da agenti Fisici Breve latenza tra stimolo e comparsa della lesione (eccezione: o. da pressione ritardata) Breve durata dell’eruzione (spesso < 60’ ; eccezione: o. da pressione ritardata) In genere nelle aree esposte allo stimolo Lesioni non figurate ed in genere non insorgono durante il sonno notturno Possibili le generalizzazioni e sintomi sistemici Frequenti le associazioni tra forme diverse

Dermografismo (orticaria factitia)

Orticaria da freddo FREQUENTE ANCHE NEL BAMBINO: 3-5% DELLE ORTICARIE FISICHE; 2-8% DI TUTTE LE ORTICARIE CRONICHE. FORME DIVERSE; LA PIÙ FREQUENTE E’ LA FORMA ACQUISITA IDIOPATICA. IN GENERE ZONE ESPOSTE. POSSIBILE ANGIOEDEMA E SINTOMI SISTEMICI FINO ANAFILASSI. RECEDE ENTRO 2 - 3 ANNI.

Orticaria da freddo: diagnosi ICE CUBE TEST: APPLICAZIONE SULLA SUPERFICIE VOLARE DELL’AVAMBRACCIO DI UN CUBETTO DI GHIACCIO AVVOLTO IN UNA PELLICOLA DI PLASTICA IMPERMEABILE PER 10 - 20 MINUTI. RISPOSTA POSITIVA: COMPARSA DI POMFO (NON SEMPLICE ERITEMA !!) CHE RIPRODUCE LA FORMA E LE DIMENSIONI DEL CUBETTO ENTRO 5 - 10 MINUTI DALLA RIMOZIONE DEL GHIACCIO

Orticaria da freddo: diagnosi IMMERSIONE DELLE MANI IN ACQUA GHIACCIATA (4°C) PER 4 MINUTI. PERMANENZA CON VESTITI LEGGERI IN STANZA FREDDA ( 4°C) PER 10-20 MINUTI (PERICOLOSO !!)

Orticaria colinergica LA PIU’ FREQUENTE TRA LE ORTICARIE FISICHE (2 - 6%). PICCOLI POMFI MONOMORFI PALLIDI O ROSATI CON LARGO ALONE ERITEMATOSO SU TRONCO, COLLO, ARTI. IN SEGUITO AD ESERCIZIO FISICO, ESPOSIZIONE A CALDO, FEBBRE O STRESS. PUO’ ASSOCIARSI ANGIOEDEMA. RISOLVE SPONTANEAMENTE IN 2-3 ANNI

Orticaria colinergica: diagnosi 1. ESERCIZIO FISICO (CORSA LIBERA PER 30’ O SU CICLOERGOMETRO PER 5-15’, FLESSIONI ECC) PER PROVOCARE LA SUDORAZIONE E L’INNALZAMENTO DELLA TEMPERATURA DI 0.7 - 1 °C. RISPOSTA POSITIVA ENTRO 30’. 2. BAGNO CALDO (40-45°C) PER 10-20 MIN 3. TEST INTRADERMICO ALLA METACOLINA: IN DISUSO

Orticaria da pressione ritardata MOLTO RARA TUMEFAZIONE ROSSA, PRURIGINOSA E DOLENTE COMPARE TARDIVAMENTE NELLE ZONE DI PRESSIONE; LUNGA DURATA DIAGNOSI: APPLICAZIONE DI UN PESO DI ENTITA’ COMPRESA TRA 4,5 E 7 Kg SULLA SUPERFICIE ESTENSORIA DELLA COSCIA PER 10 MINUTI. LETTURA A 30’, 3 ORE, 6 ORE, 24 ORE.

ORTICARIA SOLARE RARA COMPARE DOPO POCHI MINUTI DI ESPOSIZIONE AL SOLE RISOLVE DOPO DIVERSI ANNI DIAGNOSI: SPECIALI LAMPADE ORTICARIA ACQUAGENICA: IMPACCO CON ACQUA A TEMPERATURA CORPOREA (36°C) SUL DORSO PER 30 - 40 MINUTI. ORTICARIA VIBRATORIA: AGITAPROVETTE SUI POLPASTRELLI DELLE DITA PER 10 MINUTI. ORTICARIA DA CALORE LOCALIZZATA: IMPACCO CON ACQUA CALDA SUPERFICIE VOLARE AVAMBRACCIO PER 3 - 5 MINUTI.

STROFULO o ORTICARIA PAPULOSA Patologia di lunga durata, spesso ricorrente per anni. Caratterizzata da piccole lesioni papulose rilevate, spesso escoriate, in parte vescicolose, eritematose, pruriginose. Ipersensibilità al veleno d’insetti (pulci, acari, zanzare, pidocchi, cimici.) Non si osserva prima dei 18 mesi, scompare dopo i 7-8 anni.

Data la variabilità mdella manifestaione è utile un’autovalutazione media delle 24h fatta dal paziente stesso per più giorni Pomfi di grandi dimensioni = malattia più severa colore pallido al centro e borso rossastro= effetto dell’istamina colore violaceo o rosso scuro= danno vascolare (vasculite)

Possibili meccanismi dell’orticaria Zuberbier et Al. Journal of Investigative Dermatology Symposium Proceedings 6:123±127, 2001

ORTICARIA CRONICA - diagnosi FISICA: test cubetto ghiaccio, calore, pressione INFETTIVA: EMOCROMO, VES, Markers EPATITE, Ab anti HP, anti-EBV, anti-MYCOPLASMA, FOCI INFETTIVI (TAC seni paranasali) AUTOIMMUNE: anti-TG e TPO, fT3, fT4, Test i.d. SIERO AUTOLOGO EOSINOFILIA RICERCA PARASSITI FECALI NORMALI TEST DI PROVOCAZIONE PER ADDITIVI ? modificata da C. Caffarelli

Rara causa di orticaria cronica Orticaria & additivi Pochi studi rigorosi e controllati (adulti) Fattori confondenti: Tipo di dieta d’eliminazione pre challenge Quali additivi testati A quale dosaggio? Se e quanto tempo prima del challenge è stata interrotta la terapia Rara causa di orticaria cronica

Cause infettive di CU Infezioni parodontali, sinusiti, IVU Epatite B e C (correlazione più frequente nel Nord Europa rispetto al Sud) Helicobacter pylori Forse sovrastimate. Rara corrispondenza tra trattamento dell’infezione e remissione dell’orticaria

Pseudo-allergie (PAR) – Intolleranze alimentari Amine Biogeniche Le amine biogeniche derivano per lo più dalla decarbossilazione degli aminoacidi, ma possono anche essere prodotte dalla scomposizione dei fosfolipidi. Sono costituenti normali dei cibi o possono derivare da processi metabolici legati agli enzimi tessutali. L'istamina deriva dall'istidina e la tiramina dalla tirosina.

ALIMENTI RICCHI DI ISTAMINA O ISTAMINO-LIBERATORI Fragole, agrumi, banane, ananas, lamponi, avocado. Pomodori, spinaci, fecola di patate. Arachidi, noci, nocciole e mandorle. Fave, piselli, ceci, lenticchie, fagioli. Albume, formaggi fermentati, yogurt, lievito di birra. Cioccolato, insaccati, alimenti in scatola, dadi per brodo. Bevande fermentate (vino, birra), cola, caffè. Crostacei, frutti di mare, pesce conservato (aringhe, alici, sardine, salmone, tonno). ALIMENTI RICCHI DI TIRAMINA Emmenthal, Brie, Camembert, Parmigiano, Roquefort, Mozzarella Caviale Aringhe affumicate, Aringhe secche, Tonno Salsicce, salami ecc. Selvaggina Cioccolato Uva, Vino rosso e bianco Estratto di lievito Avocado, fave, fichi Patate, Cavolo, Cavolfiore, Spinaci Pomodoro

Leggende Metropolitane………. Il pomodoro fa venire l’orticaria perché: è un alimento ricco d’istamina è istamino-liberatore è ricco di tiramina

REVISIONE SISTEMATICA Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Sep;91(3):233-40 Intolerance to dietary biogenic amines: a review. Jansen SC, van Dusseldorp M, Bottema KC, Dubois AE. REVISIONE SISTEMATICA Solo lavori DBPCFC

Allergenic Molecule Found The Search using the terms [ CACAO ] found 1 items out of 1653 entries in the Allergome Database. http://www.allergome.org No Allergenic Molecules Identified Cacao, Cocoa, Plants, Theobroma cacao

Orticaria cronica idiopatica (CIU) o Spontanea Definizione eruzione diffusa di pomfi che durano < 24 ore, accompagnati da prurito, che si verifica giornalmente o quasi giornalmente per almeno 6 settimane, in situazioni in cui l’orticaria da cause fisiche può essere esclusa Greaves MV. Chronic urticaria. N Engl J Med 1995;332:1767-72

Orticaria cronica idiopatica (CIU) 0,1% della popolazione generale o Spontanea Prevalenza 0,1% della popolazione generale Durata media 3-5 anni (adulti) Greaves MV. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-672

E nei bambini? 14% 93 bambini CU su 680 nuovi casi di Orticaria, visti c/o la Clinica Pediatrica di Bari tra l’Agosto 2000 e l’Ottobre 2002: CUI 52% O. Fisica 20% O. infettiva 18% Altre cause 10% Brunetti L et al. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-7

ORTICARIA CRONICA (CU) La maggior parte dei casi di CU nell’infanzia sono idiopatici (circa 80%). Stimoli fisici, infezioni e stress includono la maggior parte dei fattori causali identificati. Greaves MW. Allergy 2000;55;309-20 Joint Task Force on Practice Parameters. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:521-44 Harris A. Ann Allergy 1983;51:161-5 Volomakis M et al. Ann Allergy 1992;69:61-5 Brunetti L et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-7.

Orticaria cronica idiopatica (CIU) Estremamente invalidante nella sua forma più grave Spesso difficile da trattare La degranulazione delle mast cellule gioca un ruolo di importanza centrale nella patogenesi Forti evidenze per una base autoimmune in un discreto numero di pazienti

Ishizaka K, Ishizaka T, Hornbrook MM. Physicochemical properties of reaginic antibody. V. Correlation of reaginic activity wth gamma-E-globulin antibody. J Immunol. 1966 Dec;97(6):840-53. E’ il 1966 quando i coniugi Ishizaka aprono una nuova era nella comprensione dei disordini immunologici e purificano, dal siero di soggetti allergici, l’immunoglobulina E (che loro chiamano reagina) la quale, diversamente dalle altre classi di immunoglobuline, ha la caratteristica di legarsi in maniera molto specifica e con una altissima affinità ad un recettore presente sulla superficie di basofili e mastociti: Fcepsilon-RI.

Meccanismi di attivazione di basofili e mast-cellule attraverso il network IgE-FcεRI Meccanismo classico in cui l’antigene lega “a ponte” due molecole di IgE Marone G et al. Clin Exp Allergy 1999;29:17-27

Grattan CE, Wallington TB, Warin RP, Kennedy CT, Bradfield JW A serological mediator in chronic idiopathic urticaria--a clinical, immunological and histological evaluation. Br J Dermatol. 1986 May;114(5):583-90. “Il siero autologo di 7/12 pazienti con orticaria cronica idiopatica, re-iniettato per via intradermica produce un pomfo nel sito di iniezione. Non si rileva la stessa risposta in 19 soggetti sani di controllo.

Grattan CE, Francis DM, Hide M, Greaves MW Grattan CE, Francis DM, Hide M, Greaves MW. Detection of circulating histamine releasing autoantibodies with functional properties of anti-IgE in chronic urticaria. Clin Exp Allergy 1991;21:695-704 “L’iniezione intradermica di siero autologo causa la comparsa di pomfo in 20/25 pazienti affetti da orticaria cronica. Non si ha risposta in 10 controlli sani ed in 5 pazienti con dermografismo. In vitro identificano tale attività dovuta ad immunoglobuline di tipo IgG in grado di legarsi alle IgE fissate sul loro recettore (FCεRI)”

Meccanismi di attivazione di basofili e mast-cellule attraverso il network IgE-FcεRI Anticorpi contro il frammento Fc delle IgE Marone G et al. Clin Exp Allergy 1999;29:17-27

Hide M, Grattan CE, Francis DM, Hakimi J, Kochan JP, Greaves MW. Autoantibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N Engl J Med 1993;328:1599-604. “Presenza, in circa il 60% dei pazienti, di autoanticorpi contro il recettore FcεRI quale causa di rilascio di istamina da basofili e mast cellule cutanee in soggetti con orticaria cronica. Identificano tale attività in una frazione IgG in grado di legarsi alla catena α del FcεRI ”

Meccanismi di attivazione di basofili e mast-cellule attraverso il network IgE-FcεRI Anticorpi contro epitopi della catena alfa del recettore ad alta affinità per le IgE Marone G et al. Clin Exp Allergy 1999;29:17-27

Meccanismi di attivazione di basofili e mast-cellule attraverso il network IgE-FcεRI Anticorpi anti-IgG che si legano a complessi immuni IgG-IgE, a loro volta legati al recettore Fc-epsilon-RI Marone G et al. Clin Exp Allergy 1999;29:17-27

Kaplan A.P., J Allergy Clin Immunol 2004;114:465-74.)

TEST INTRADERMICO CON SIERO AUTOLOGO Sangue coagulato a temperatura ambiente per 30’ Plasma separato per centrifugazione a 500 giri per 15 minuti Iniezione intradermica di 50 μL (=0,05 ml) Lettura a 30 minuti Positivo se pomfo (+alone eritematoso) >1,5 mm del controllo con fisiologica 10 μL salina 50 μL Istamina 10 mg/ml 100 μL

Test rapido e affidabile Sabroe RA, Grattan CEHG, Francis DM, Barr RM, Korza Black A, Greaves MW The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. British Journal of Dermatology 1999; 140: 446–452. Test rapido e affidabile Sensibilità 65-71% (cut off ≥ 1,5 mm + salina) Specificità 78-81% (cut off ≥ 1,5 mm + salina) Distingue i pazienti con componente autoimmune Correla con la gravità dell’orticaria Utile per la scelta della terapia (ciclosporina A, plasmaferesi, IG endovena) nei casi che non rispondono agli antiistaminici Le performances del test sono state definite usando come gold standard il test di liberazione di istamina dai basofili di donatori sani e mediante l’analisi Western blot. Il test risulta positivo in elevate percentuali di pazienti con orticaria cronica (nei vari studi si va dal 40 al 65%)

Brunetti L et al. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:922-7. 93 bb con orticaria cronica valutati con ASST tutti e con test di rilascio dell’istamina dai basofili in 52 di essi. Lo studio dimostra che i bambini hanno la stessa capacità degli adulti a produrre autoanticorpi diretti contro le IgE o il recettore delle IgE e che orticaria autoimmune si può ritrovare in circa il 30% dei casi. L’aggiunta del test ASST riduce drammaticamente il numero dei casi di orticaria idiopatica (dal 52 al 20%) AU in circa il 40% ASST: Sensibilità = 78% Specificità = 85%

Toubi E et al. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients Allergy 2004;59:869-873 La durata dell’orticaria è maggiore nei pazienti con test del siero autologo positivo ed in quelli con anticorpi antitiroide AST = siero autologo ATA = anticorpi antitiroide

Allergy 2005: 60: 256–258 ASST+ orticaria attiva remissione The autologous serum skin test in the follow-up of patients with chronic urticaria. Fusari, C. Colangelo, F. Bonifazi,L. Antonicelli Allergy 2005: 60: 256–258 82 p. (60 F) 39 aa ± 15 ASST+ 46,6% HT+CU 29,3% ASST+ : - nel 62% HT pos - nel 39% HT neg Dopo 1 anno: 28/34 dei p. ASST+ erano asintomatici ASST+ Methods: Autologous serum skin test and thyroid autoantibody detection were performed in 82 patients with chronic urticaria and repeated 1 year later, when the vast majority of patients were symptom-free. Twenty patients with Hashimoto thyroiditis (HT), who had never su.ered from urticaria, represented the control group. Results: At the start of the study, the prevalence of positive ASST was 46.6%. The association of HT–urticaria was 29.3%. ASST was positive in 62 and 39% of patients with and without HT, respectively (P > 0.05 ns). One year later, 28 of 34 patients with a positive ASST were symptom-free, but 50% of them were positive for ASST. The ASST was positive in 86.7 and 8% of patients with and without HT, respectively (P < 0.001). In the control group, ASST was always negative. Conclusions: The co-existence of autoimmune thyroiditis with chronic urticaria seems to induce a signi.cant difference in the persistence of a positive ASST. Consistent with previous reports, a positive ASST correlates with disease exacerbation in chronic urticaria patients without thyroiditis. In patients with thyroiditis and urticaria, positive ASST persists even after the urticaria has disappeared, thus questioning whether a positive ASST to be a surrogate marker of the functional role of anti-FcRI and anti-IgE autoantibodies. orticaria attiva remissione

basopenia correla con Ab anti IgE-FcεRI Blood basophil numbers in chronic ordinary urticaria and healthy controls: diurnal variation, influence of loratadine and prednisolone and relationship to disease activity C. E. H. Grattan, G. Dawn, S. Gibbs and D. M. Francis CEA 2003, 33: 337-341

“Il concetto che l’orticaria cronica (CU) sia spesso di origine autoimmune è supportato da: associazione di CU con una varietà di malattie autoimmuni (tireopatie autoimmuni, artrite reumatoide giovanile, diabete mellito, celiachia) i pazienti con autoanticorpi che non rispondono agli antiistaminici possono trarre beneficio da terapie quali plasmaferesi, immunoglobuline EV, ciclosporina

tireopatie autoimmuni diabete mellito psoriasi alopecia Bottazzo GF, Doniach D. Polyendocrine autoimmunity: an extended concept. In: Velpe R, ed. Autoimmunity and Endocrine Disease. New York, NY. Marcel Dekker; 1985:375-403 tireopatie autoimmuni diabete mellito psoriasi alopecia artrite reumatoide giovanile

2004;114:922-7

Levy Y et al. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity Levy Y et al. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child 2003;88:517-519 In alcuni pazienti anticorpi antitiroide sono stati trovati alcuni anni dopo l’esordio dell’orticaria I dati della letteratura indicano che la tireopatia autoimmune associata alla CU è un processo in evoluzione che si può manifestare prima, durante o dopo la comparsa dell’orticaria Anche i soggetti eutiroidei con anti-TPO positivi hanno un rilevante rischio di progressione verso l’ipotiroidismo E’ raccomandata, pertanto, una rivalutazione annuale della funzione tiroidea nei soggetti con CU.

Dreyfus DH et al. Steroid-resistant chronic urticaria associated with anti-thyroid microsomal antibodies in a nine-year-old boy. J Pediatr 1996;57:6-8 Descritto il caso di un bambino di 9 anni affetto da CU e anti-TPO positivi che ha ottenuto una prolungata remissione a seguito di terapia con tiroxina. Sono stati descritti, tuttavia, casi analoghi che non hanno tratto vantaggio dalla terapia ormonale.

Attualmente esistono raccomandazioni di grado A solo per la terapia sintomatica con gli antistaminici non sedativi !! EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria Allergy 2005 DOI: 10.1111/j.1398-9995.2005.00962.x

AntiH1 ad azione non sedativa ORTICARIA CRONICA 1. Identificazione e rimozione delle cause se possibile 2. Contenimento fattori aspecifici che possono accentuare la vasodilatazione cutanea ed il prurito AntiH1 ad azione non sedativa

ANTI H1 NON SEDATIVI: STRATEGIA D’IMPIEGO DOSAGGIO PIU’ IMPORTANTE DELLA SCELTA DEL COMPOSTO; DOSAGGIO PIENO (AI LIMITI DELLA TOLLERABILITA’: fino a 4 volte il dosaggio standard!); ASSUNZIONE QUOTIDIANA REGOLARE (NON DISCONTINUA “AL BISOGNO” !!) ORARIO DI SOMMINISTRAZIONE “INDIVIDUALIZZATO” (o. cronica)

ANTI H1 NON SEDATIVI: STRATEGIA D’IMPIEGO TERAPIA CONTINUATIVA PROTRATTA; SOSPENSIONE NON SUBITO DOPO LA REMISSIONE MA: DOPO ALMENO 1 SETTIMANA DI STABILE REMISSIONE (O. ACUTA) DOPO ALCUNE SETTIMANE DI STABILE REMISSIONE (O. CRONICA)

ANTISTAMINICI H1 SEDATIVI DIFENIDRAMINA, CLORFENIRAMINA, IDROSSIZINA (è il + potente). IN DISUSO IN EUROPA, NON NEGLI USA (!!) CERTAMENTE EFFICACI (> PLACEBO) NEL RIDURRE IL PRURITO ED IL N°, LA DURATA E L’ESTENSIONE DEI POMFI POCO COSTOSI SVANTAGGIO: BASSA TOLLERABILITA’ E RIDOTTA EMIVITA (3 - 4 SOMMINISTR./ DIE)

STEROIDI ED O. CRONICA MAGGIORI EVIDENZE DI LETTERATURA. POSOLOGIA E DURATA: ??? (DOSE MINIMA EFFICACE PER IL PERIODO PIÙ BREVE POSSIBILE). NELLE FORME CRONICHE REFRATTARIE (SEMPRE IN ASSOCIAZIONE AD ANTI H1); BREVI CICLI PER CONTRASTARE OCCASIONALI RIPRESE MOLTO “DISTURBANTI”; BREVI CICLI PER CONTRASTARE LA TACHIFILASSI AGLI ANTI H1; DI SCELTA NELL’ORTICARIA VASCULITICA (3-4 settimane) E NELLA O. RITARDATA DA PRESSIONE.

AntiH1 ad azione non sedativa 1. Dosaggio pieno 2. Orario di somm. Individual. 3. Assunzione quotidiana regolare (non “al bisogno”) 4. Terapia protratta Stabile remissione (settimane !) Sintomatologia non adeguatamente controllata STOP POSSIBILI OPZIONI

o. cronica ed insuccesso: che fare ? Compliance e fattori aspecifici (stress, alcool, FANS, abiti stretti!!) Sostituzione anti H1 di 2° generaz. Aggiungere anti H1 di 1° gen. (serale) Associare anti H2 ? (adulto) Associare antileucotrienico ? (adulto) Associare brevi cicli di steroide per os Se inefficace: ciclosporina A, IgG e.v., plasmaferesi, dapsone, PUVA altre terapie specialistiche. new

criteri d’esclusione: ASST + ASA/FANS intoll. Orticaria fisica 160 pazienti con CUI 111 F, età 18-69 anni criteri d’esclusione: ASST + ASA/FANS intoll. Orticaria fisica Allergia alimentare Intolleranza additivi Orticaria allergica Orticaria vasculitica 40 p. desloratadina 5mg + montelukast placebo 40 p. desloratadina placebo + montelukast 10 mg 40 p. desloratadina 5 mg + montelukast 10 mg 40 p. desloratadina placebo + montelukast plac.

TERAPIA INTERROTTA 25/40 gruppo Montelukast 35/40 gruppo Placebo Desl+Mont Montelukast Desloratad TERAPIA INTERROTTA 25/40 gruppo Montelukast 35/40 gruppo Placebo

Altre terapie sperimentali (adulti) se Ab anti recettore-IgE + : Ciclosporina (2,5-5 mg/kg/die per 3-4 mesi) danni renali Plasmaferesi  impraticabile per lungo tempo IgG e.v. (0,4 g/kg/die per 5 gg) dati contrastanti (piccoli numeri, aperto) se Ab anti Tiroide + (anche in caso di eutiroidismo) Levotiroxina  dati contrastanti, rischio di ipertiroidismo