La depressione

Un caso tipico esordio Il signor M ha 45 anni, è sposato ed è impiegato in una ditta di trasporti. Ha sempre lavorato con buoni risultati. Il carattere è vivace, ha amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza. All’anamnesi riferisce che la madre aveva sofferto di grave depressione. Negli ultimi mesi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. C’è la prospettiva di una chiusura. Il sig. M patisce la situazione e presenta manifestazioni di disagio psicologico come: ansia, tensione, ipersensitività( iperarousal), insonnia, paura. Il signor M sviluppa intenso dolore toracico; in PS si riscontra occlusione coronarica e si provvede ad angioplastica. Al controllo a sei mesi i cardiologi gli danno buone notizie, ma paradossalmente l’umore di M peggiora ed egli si rivolge al medico di famiglia per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, ansia ed insonnia.

Un caso tipico sintomatologia Il signor M riferisce un intenso disagio. Lamenta affaticabilità, diminuita capacità di concentrazione, perdita della capacità di entusiasmarsi e provare piacere (apatia). Il paziente è inoltre triste, avvilito, indipendentemente dagli accadimenti. Il tono dell’umore è depresso. Pensa al futuro con atteggiamento negativo. Non sono presenti idee suicidarie. Egli si descrive come irritabile, ansioso ed insonne. Il rendimento sul lavoro è peggiorato: non si sente concentrato ed efficiente e teme di non riuscire ad affrontare i rapporti con gli altri. Tuttavia rimanere a casa lo fa sentire un fallito e lo tormenta.

Sintomi della malattia depressiva UMORE Sensazione di tristezza, preoccupazione, depressione Perdita di interesse e di piacere nelle cose Perdita di energia, vitalità, speranza, progettualità COGNIZIONE Pensieri negativi circa se stessi, il presente ed il futuro Ruminazioni depressive: pensieri pessimistici ricorrenti Scarsa concentrazione, perdita di memoria, difficoltà a prendere decisioni Sensazione che possa accadere qualcosa di pericoloso e paure esagerate Disperazione Pensieri di morte e idee di suicidio Pensieri irreali di colpa, malattia, povertà SINTOMI FISICI Disturbi del sonno Disturbi dell’appetito Affaticabilità e diminuzione dell’energia Perdita di interesse in numerose attività, compreso il sesso Sintomi gastrointestinali, come bocca secca, nausea, costipazione Dolori inspiegabili Rallentamento o agitazione psicomotoria

Scala di Hamilton per la depressione Umore depresso Sentimenti di colpa Suicidio Insonnia Lavoro ed interessi Rallentamento psicomotorio Agitazione Ansia psichica Ansia somatica Sintomi somatici gastrointestinali Sintomi somatici generali Sintomi genitali Ipocondria Perdita di peso Insight Variazioni diurne 0 assente 1 lieve 2 moderato 3 severo

La depressione non è una malattia mentale in grado di alterare la consapevolezza di se e della realtà non è una malattia fisica perché i sintomi fisici sono conseguenti ad alterazioni del SNC ma è una malattia dell’intera persona che perde energia fisica e psichica, vitalità e speranza e coraggio

Depressione e setting prevalenza depressione Popolazione generale 3 - 5% Ambulatorio Mmg 5 - 10% Reparti ospedalieri medici 10 - 14%

Comorbidità depressione - malattie mediche Diabete Una recente metanalisi (Anderson, 2001) ha esaminato 20 studi caso-controllo: il rischio di depressione era doppio (OR 2.0) nei pazienti con diabete che nel gruppo di controllo Cardiopatie Nei pazienti ricoverati per coronaropatiie acute ed in quelli con recente infarto del miocardio la prevalenza di depressione è tra il 15% ed il 23% Infezione HIV Una metanalisi (Ciesla and Robert, 2001) mostra che tra i pazienti con infezione HIV la prevalenza della depressione varia tra il 4% ed il 23% ed il rischio è doppio rispetto ai controlli. Malattie neurologiche Prevalenze elevate di depressione in pazienti con stroke, morbo di Parkinson e sclerosi multipla (Katon, 2003) Le malattie neurologiche possono avere effetti diretti sui circuiti neurali coinvolti nella regolazione dell’umore (Whyte amd Mulsant, 2002) La comorbidità depressiva peggiora la prognosi, in termini di sopravvivenza, della malattie mediche associate

Comorbidità possibili spiegazioni La depressione può indurre o aggravare malattie mediche attraverso meccanismi biomedici e psicologici Le malattie mediche possono a loro volta causare la depressione come reazione psicologica alla malattia o alla disabilità oppure attraverso meccanismi biologici

Depressione e cura della propria salute Comportamenti dannosi per la propria salute Studi longitudinali mostrano che negli adolescenti con depressione vi è maggior rischio di sviluppare obesità (Goodman and Whitaker, 2002; Richardson et al, 2004) Uno studio longitudinale mostra che gli adolescenti con depressione ed ansia sono a maggior rischio di iniziare a fumare (Patton et al, 1998) Capacità di gestire la malattia Una metanalisi (Di Matteo et al, 2000) mostra che i pazienti con malattia fisica e depressione hanno un rischio tre volte più elevato dei non depressi di seguire le prescrizioni mediche. I pazienti con malattie mediche e depressione hanno scarsa capacità di seguire la dieta, fare esercizio fisico, seguire il programma di esami e valutazioni (glicemia, PA, ecc).

Mal. fisiche à Depressione Meccanismi Biomedici Malattie neurologiche che danneggiano specifiche aree cerebrali Mal. di Parkinson, Sclerosi multipla, Corea di Huntington, Mal. di Alzheimer, Mal. cerebrovascolare Endocrinopatie Ipo- Ipertiroidismo, Morbo di Addison, Morbo di Cushing, Ipopituitarismo, Diabete senile Patologie infettive Epatite, Paralisi progressiva (lue terziaria), AIDS L’ipotesi aminergica della depressione sostiene che la patologia depressiva sia caratterizzata da una alterazione dei sistemi monoaminergici coinvolti nell'elaborazione affettiva e nelle risposte vegetative e comportamentali conseguenti a stimolazioni ambientali o interne. Tali alterazioni possono verificarsi anche in concomitanza di malattie infettive, come l’epatite, malattie neurologiche ed endocrinologiche, e a seguito dell’uso di particolari farmaci (antitumorali, antiipertensivi, antiparkinsoniani, glucorticoidi). Infatti eventuali patologie di natura organica da un lato possono costituire la causa necessaria e sufficiente allo svilupparsi della sindrome, dall’altro possono slatentizzare o complicare il decorso della malattia depressiva di cui il soggetto è affetto. D’altra parte una malattia medica cronica ed inabilitante, o comunque vissuta come tale, può determinare in sé un evento stressante tale da indurre una situazione di tipo depressivo. La presenza di una sintomatologia depressiva nel corso di patologie organiche, come l’epatite cronica, gioca un ruolo che si sta rilevando sempre più importante a fronte del fatto che non solo influenza negativamente la qualità di vita del paziente, ma comporta gravi complicanze nel contesto dello stesso decorso della malattia. La depressione in comorbilità infatti non determina solamente una maggiore durata delle ospedalizzazioni ed una più rilevante quota di successivi ricoveri, ma comporta una amplificazione della sintomatologia somatica ed una peggiore prognosi organica.

Mal. fisiche à Depressione Meccanismi Psicologici Reazione psicologica a: Ruolo di malato Malattie disabilitanti (ictus, demenza, sclerosi multipla) Malattie caratterizzate da dolore L’ipotesi aminergica della depressione sostiene che la patologia depressiva sia caratterizzata da una alterazione dei sistemi monoaminergici coinvolti nell'elaborazione affettiva e nelle risposte vegetative e comportamentali conseguenti a stimolazioni ambientali o interne. Tali alterazioni possono verificarsi anche in concomitanza di malattie infettive, come l’epatite, malattie neurologiche ed endocrinologiche, e a seguito dell’uso di particolari farmaci (antitumorali, antiipertensivi, antiparkinsoniani, glucorticoidi). Infatti eventuali patologie di natura organica da un lato possono costituire la causa necessaria e sufficiente allo svilupparsi della sindrome, dall’altro possono slatentizzare o complicare il decorso della malattia depressiva di cui il soggetto è affetto. D’altra parte una malattia medica cronica ed inabilitante, o comunque vissuta come tale, può determinare in sé un evento stressante tale da indurre una situazione di tipo depressivo. La presenza di una sintomatologia depressiva nel corso di patologie organiche, come l’epatite cronica, gioca un ruolo che si sta rilevando sempre più importante a fronte del fatto che non solo influenza negativamente la qualità di vita del paziente, ma comporta gravi complicanze nel contesto dello stesso decorso della malattia. La depressione in comorbilità infatti non determina solamente una maggiore durata delle ospedalizzazioni ed una più rilevante quota di successivi ricoveri, ma comporta una amplificazione della sintomatologia somatica ed una peggiore prognosi organica.

Depressione e dolore Un importante studio longitudinale condotto in Canada (Patten, 2001) ha mostrato che le tre malattie (sinusite cronica, emicrania, dolori lombari) che erano prospetticamente associate con la più alta incidenza di depressione maggiore erano tra le malattie più dolorose. Uno studio in medicina generale (Unutzer et al, 2001) ha mostrato che più del 50% dei pazienti anziani depressi soffrivano di dolore cronico, che era causa di limitazioni funzionali ed era prevalentemente dovuto ad osteoartite.

Limitazioni causate dalla depressione Attività fisicamente impegnative Attività lavorativa Compiti e doveri familiari Rapporti con amici ed altre persone Cura di se e della salute

Proiezione WHO sulle cause di disabilità nel 2020 assenza dal lavoro Cardiopatie ischemiche 82.3 Depressione unipolare 78.7 Incidenti della strada 71,2 Malattie cerebrovascolari 61.4 Pneumopatie ostruttive 57.6 Infezioni respiratorie 42.7 Tubercolosi 42.5 Danni fisici delle guerre 41.3 Malattie intestinali 37.1 HIV 36.3 I disturbi psichiatrici minori causano importanti limitazioni funzionali. Una stima della Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che la depressione sarà entro l’anno 2020 la seconda maggiore causa di disabilità nella popolazione generale, preceduta solo dalle cardiopatie ischemiche e di maggiore rilevanza rispetto ad incidenti della strada, pneumopatie, ecc. . (Murray e Lopez, Lancet, 1997)

Depressione e consultazioni mediche We found significantly higher disability in GP attenders with major depression and in those with dysthymia compared to attenders without psychiatric disorders. The distribution of disability strata across the diagnostic categories clearly shows that disability associated with dysthymia is not different from that associated with current depression, in line with the PRIME-MD Study. It can also be seen that subthreshold depressive disorder is associated with significant disability, emphasising once again that the problem of depressive disorders in General Practice goes beyond the diagnostic boundaries of major depression. Berardi D et al. Depression in primary care, a nationwide epidemiological survey. Family Practice, 19: 397-400, 2002

Costi sanitari dei pazienti con depressione Costo annuo medio in dollari Settori sanitari depressi controlli Servizi psichiatrici ambulatoriali 356 29 Servizi psichiatrici ospedalieri 85 1 Medicina generale ambulatoriale 799 446 Specialistiche mediche ambulatoriali 497 375 Pronto soccorso 60 27 Farmacia 571 234 Laboratorio e radiologia ambulatoriali 309 216 Servizi medici ospedalieri 1066 741 La prescrizione di psicofarmaci e più in generale i trattamenti psichiatrici non sono l’unica determinante dell’elevato costo sanitario della depressione. Simon e collaboratori hanno comparato i costi sanitari globali di pazienti depressi e pazienti non depressi all’interno di un vasto insieme di strutture sanitarie. Come si vede, i maggiori costi dei pazienti depressi non riguardano solo gli interventi psichiatrici, ma si estendono a tutte le prestazioni sanitarie, sia ambulatoriali che ospedaliere. Simon et al, Arch Gen Psychiatry, 1995

Neurobiologia della depressione NEOCORTEX Funzione simbolica CORTECCIA LIMBICA Umore, arousal, motivazioni Controllo autonomico, ormoni, sonno e veglia NUCLEI SOTTOCORTICALI

Biologia della depressione Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e serotonina (5HT) Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente I sintomi dell’episodio depressivo sono associati a rilevanti alterazioni biologiche. Nella depressione è stata osservata una disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, includenti noradrenalina (NA), serotonina (5HT), acetilcolina (ACH), acido gamma-amino-butirrico (GABA) e dopamina (DA). Il sistema serotoninergico centrale ha un ruolo importante nella regolazione del sonno, dell’appetito, delle attività sessuali, del dolore e dei ritmi circadiani, funzioni tutte profondamente alterate nella depressione. Anche le funzioni ipotalamiche sono alterate nella depressione, con disfunzioni neuroendocrine a carico di ormoni tiroidei, corticosteroidi, prolattina, ormone somatotropo e melatonina. Clinicamente è di frequente riscontro, nella depressione, un ipotiroidismo subclinico e una risposta anomala al test di soppressione al desametazone. (La somministrazione di desametazone inibisce la produzione di cortisolo attraverso un meccanismo di feedback negativo sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Nei pazienti depressi la somministrazione di desametazone comporta una insufficiente soppressione). I pazienti con depressione presentano anche significative alterazioni del sonno. L’esame polisomnografico mostra che molti parametri del sonno sono alterati nella depressione: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente.

Eziologia della depressione Fattori genetici condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) Fattori evolutivi condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e abbandono) Tratti di carattere e stili di vita Life Events eventi di vita stressanti/supporto affettivo Malattie fisiche Episodio Depressivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali

Genetica Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante

Perdite precoci I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione

Eventi della vita Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione perdita di persone amate e significative assistenza ai malati perdita del lavoro, trasferimenti cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) conflitti cronici difficoltà economiche, superlavoro mancanza di supporto

Depressione endogena e reattiva Categorizzazione una volta assoluta e fondamentale oggi assai relativa, anche per le numerose forme di transizione E’ comunque importante e prognosticamente positivo il riconoscimento di un fattore scatenante

I significati del termine ‘depressione’ tristezza, malessere emotivo o lutto normali malattia segni e sintomi definiti durata sufficiente causa di limitazioni elevata sofferenza soggettiva richiede specifico trattamento

Continuum depressivo Non casi sottosoglia depressione

Episodio depressivo ICD-10: almeno quattro sintomi (due principali) Umore depresso Perdita di interesse e di piacere Diminuita energia Variazioni dell’appetito e del peso Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia) Rallentamento psicomotorio o agitazione Bassa autostima Senso di colpa Difficoltà di concentrazione Idee di morte La distinzione tra casi pieni di depressione e casi sottosoglia è basata sui criteri diagnostici del ICD-10 o del DSM-IV, assai somiglianti tra loro. Sebbene convenzionali, tali criteri sono il risultato della migliori evidenze cliniche e scientifiche disponibili, ed il loro utilizzo è fortemente auspicabile. Lo ICD-10 richiede che siano presenti almeno 4 sintomi depressivi, due dei quali debbono essere Umore depresso, Anedonia o Anergia.

Identificazione dei casi da parte dei MMG La medicina di base necessita però d maggiori strumenti e di più ampio supporto per svolgere adeguatamente il suo rilevante ruolo nella gestione della salute mentale. Gli studi epidemiologici hanno mostrato che una quota notevole di casi non è riconosciuta dai MMG. Si stima che i medici di base non riconoscano il 50% dei casi di depressione mente abbiano migliori performance nel riconoscimento dei disturbi ansiosi. D Berardi, G Berti Ceroni, G Leggieri, P Rucci, B Üstün, G Ferrari. Mental, Physical and Functional Status in Primary Care Attenders International Journal of Psychiatry in Medicine, 1999

Depressione Mascherata Il paziente depresso può manifestare ed esternare la depressione in forma prevalentemente somatica, e considerare il proprio malessere come conseguenza di una malattia somatica Enfasi sui Sintomi fisici della depressione piuttosto che su quelli psichici Perché? Prevalenza dei sintomi somatici della depressione Essere maggiormente accettato e capito dal medico Evitare lo stigma associato alle malattie mentali Ottenere meglio il “ruolo di malato” Non essere portati per la “psicologia” L’ansia fa comunemente parte del quadro clinico della depressione. L’ansia del depresso può essere psichica o somatica, può essere persistente o acuta, con sintomatologia panica. Spesso il paziente lamenta al medico l’ansia piuttosto che gli altri sintomi del quadro depressivo, che andranno ricercati attivamente nell’intervista diagnostica. La presenza di ansia non richiede di regola una modificazione della terapia, in quanto il trattamento in monoterapia con antidepressivi è egualmente efficace verso tutti i sintomi della sindrome depressiva, incluse l’ansia e l’insonnia.

RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PAZIENTI CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Distimia 12.8 Mania 16.9 OCD 6.4 Panico 12.7 Fobia 3.5 Alcol 1.9 Droghe 3.5

Depressione e Ansia Una paziente di 60 anni si è recata dal medico lamentando una terribile ansia; la paziente nel narrare si portava le mani allo stomaco, ad indicare che l’ansia era violenta e viscerale. Proseguendo l’intervista è emerso che l’ansia era più forte al mattino e che era legata al conflitto tra la volontà di governare la casa e la mancanza di energia e motivazione, sintomi tipici della malattia depressiva e spesso più intensi al mattino che alla sera. L’ansia fa comunemente parte del quadro clinico della depressione. L’ansia del depresso può essere psichica o somatica, può essere persistente o acuta, con sintomatologia panica. Spesso il paziente lamenta al medico l’ansia piuttosto che gli altri sintomi del quadro depressivo, che andranno ricercati attivamente nell’intervista diagnostica. La presenza di ansia non richiede di regola una modificazione della terapia, in quanto il trattamento in monoterapia con antidepressivi è egualmente efficace verso tutti i sintomi della sindrome depressiva, incluse l’ansia e l’insonnia.

Decorso dalla depressione Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica

DISTIMIA Disturbo depressivo cronico con sintomatologia moderata Esordio tardivo Connessa a episodi depressivi Umore depresso, scarsa vitalità, perdita di interessi Consapevolezza di malattia Farmaci antidepressivi Esordio precoce Connessa a disturbi di personalità Disforia, irritabilità, disturbi della percezione di sé Scarsa consapevolezza Gestione a lungo termine

Complicazioni della depressione Sintomi psicotici Deliri congrui con l’umore: povertà, rovina, colpa, indegnità, espiazione Deliri non congrui con l’umore; persecuzione, influenzamento, gelosia, ecc. Alcol e sostanze La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione L’abuso di sostanze può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi Idee di suicidio Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta Desiderio di morire Idee, propositi e piani di suicidio Gesto suicidiario