Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it Travaglio e parto fisiologico 1. le culture del parto, principi di statistica Gianluigi Pilu pilu@aosp.bo.it

Mortalità materna in Italia 1955-1991 Morti/100.000 nati 1955: 111,5 1991: 10,5

Morti endouterine, perinatali e infantili in Italia, 1955-91(per 1000 nati) Morti < 1 anno Morti perinatali Nati morti

Le culture del parto Parto tecnologico Parto naturale/umanizzato Compromessi

I contro del parto naturale Asfissia fetale Distocia Emorragia Infezioni

I contro del parto tecnologico Disumanizzazione Il ruolo del protagonista Incremento di interventi operativi Taglio cesareo Forcipe Ventosa Episiotomia

Frequenza dei tagli cesarei nel mondo

Rapporto tra frequenza di TC e morti perinatali

Tagli cesarei in Emilia Romagna nel 1991

Tagli cesarei in 14 ospedali dell’Emilia Romagna nel 1991

Indicazioni al TC in alcuni ospedali italiani

L’epidemia dei tagli cesarei Incremento inarrestabile nei paesi sviluppati e in via di sviluppo Incertezza del risultato del parto vaginale Timore del dolore Gravidanza ‘preziosa’ Convenienza del ginecologo Tagli cesarei iterativi Esiste una soglia ideale (che si applichi a tutti i paesi)?

Rapporto tra frequenza di TC e morti perinatali

Come orientarsi nel complesso scenario del parto nelle civiltà industrializzate L’efficacia delle cure Il rapporto con il paziente

Efficacia delle cure La medicina è un’arte La medicina è una scienza, ma non è una scienza esatta La medicina è una scienza che si confronta con fenomeni difficili da misurare

Termini comuni nei lavori scientifici p Intervallo di confidenza Studi controllati Rischio relativo, Odds ratio Studi clinici randomizzati, Meta-analisi Cochrane Perinatal Database

Testa o croce? 0,01 T T C 0,03 T C 0,06 T C p = probabilità 0,12 0,25 T C Per convenzione, gli eventi con p < 0.05 (o meglio < 0.01) non sono casuali T C 0,50 C

Confidenza nella predizione di una proporzione Intervallo di confidenza 95% 1/2 2,5%-98% 5/10 18 - 81% 50/100 39% - 60% 500/1000 47 % - 53% 100 1

Studiare un effetto terapeutico: studi osservazionali vs studi controllati L’esito finale di un gruppo di studio dipende da numerose variabili Lo studio di un singolo gruppo di soggetti trattati spesso non permette conclusioni di tipo definitivo Per valutare l’efficacia di un provvedimento è spesso necessario disporre di un gruppo di controllo

Studi controllati: confronto tra pazienti trattati e non trattati Morti nei Trattati Morti nei Controlli 3/12 (25%) 6/12 (50%)

Studi controllati: test di significatività Morti nei Trattati Morti nei Controlli p 3/12 (25%) 6/12 (50%) 0,40

Studi controllati: l’influenza della numerosità del campione Morti nei Trattati Morti nei Controlli p 3/12 (25%) 6/12 (50%) 0,40 30/120 (25%) 60/120 (50%) <0.001

morti soggetti trattati rispetto ai soggetti non trattati Mettere a confronto due gruppi per valutare l’efficacia di un provvedimento Rischio relativo = morti soggetti trattati rispetto ai soggetti non trattati 3/12 (25%) / 6/12 (50%) = 0,5 Sulla differenza delle proporzioni può essere calcolato l’intervallo di confidenza per stabilire se la differenza è statisticamente significativa

Calcolo di RR con intervallo di confidenza Morti nei Trattati Morti nei Controlli p Rischio relativo RR (IC 95%) 3/12 (25%) 6/12 (50%) 0,40 0,5 (0.16-1,55) 30/120 (25%) 60/120 (50%) <0.001 0,5 (0,34-0,71)

Gli odds ratio: un altro modo per confrontare gli esiti di due gruppi Odds ratio (rapporto di probabilità) Odds ratio che esca il numero 6: 1/5 (0,20)

Rischio relativo (RR) e Odds Ratio (OR) Il rischio relativo richiede uno studio di coorte (studio prospettico di una popolazione di pazienti che sono tutti noti) Odds ratio vengono usati negli studi caso-controllo, cioè studi nei quali non si conoscono i dati di tutti i pazienti ma si seleziona un piccolo gruppo rappresentativo

Calcolo di rischio relativo e odds ratio Morti nei Trattati Morti nei Controlli p Rischio relativo RR (IC 95%) Odds ratio OR (IC 95%) 3/12 (25%) 6/12 (50%) 0,40 0,5 (0.16-1,55) 0,33 (0,05-1,87) 30/120 (25%) 60/120 (50%) <0.001 0,5 (0,34-0,71) 0,33 (0,19-0,57)

Confrontare RR e OR RR o OR < 1 indicano una riduzione del rischio di esito RR o OR > 1 indicano un aumento del rischio di un esito RR o OR = 1 indicano che il rischio di un esito è lo stesso nei due gruppi considerati

Il significato degli intervalli di confidenza Rischio relativo RR (IC 95%) Odds ratio OR (IC 95%) 0,5 (0.16-1,55) 0,33 (0,05-1,87) 0,5 (0,34-0,71) 0,33 (0,19-0,57) 1= nessuna differenza Meglio nessun trattamento 1 2 Meglio trattamento

Il significato degli intervalli di confidenza Un IC ampio indica una incertezza statistica (limitato campione di casi) Se IC attraversa 1 la differenza tra due gruppi non è significativa Se IC cade al di fuori di 1 la differenza tra due gruppi è significativa

Effetti terapeutici di diversi provvedimenti Odds ratio con IC CURA A CURA B CURA C CURA D 1 10

Studi clinici controllati Campione storico Studio caso-controllo Studi clinici randomizzati (RCT)

Impiego del Doppler ombelicale nelle gravidanze ad alto rischio e morti perinatali STUDIO OR 95% CI Sydney 0.32 0.06-1.65 Perth 0.98 0.38-2.51 Leeds 1.00 0.20-4.99 Svezia 0.13 0.01-1.28 Chester 0.30 0.05-1.72 Edinburgo 0.79 0.38-1.67 Tygerberg 0.82 0.27-2.50 Dublino 1.30 0.29-5.78 Londra 0.76 0.34-1.70 Maastricht 0.68 0.12-4.03 Oxford 0.53 0.17-1.67 Totale 0.71 0.50-1.01

                              The Cochrane Library 2001, Issue 4 The best single source of reliable evidence about the effects of health care

Il rapporto medico-paziente BENEFICIENZA AUTONOMIA