Linee Guida e Profili nella Diagnosi delle Malattie Tiroidee Il Nodulo Tiroideo Dott. Giuseppe Turiano S.C. Endocrinologia – Az. Ospedale Piemonte - Messina Linee Guida e Profili nella Diagnosi delle Malattie Tiroidee Messina 14 marzo 2008

Linee guida nodulo tiroideo Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules – American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi – Endocrin Pract. 12 (No.1) 2006; Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer – The American Thyroid Association – Thyroid Vol. 16, Num. 2, 2006

Definizione di nodulo tiroideo Alterazione della ghiandola tiroidea caratterizzata da un eccessivo accrescimento e trasformazione strutturale e funzionale di una o più aree, nell’ambito di un tessuto tiroideo normale In assenza di disfunzione tiroidea, ATD, tiroiditi e neoplasie, tale ingrandimento viene descritto come “Gozzo nodulare semplice o multiplo”

LASZLO HEGEDUS, Endocrine Reviews 24(1):102–132; 2003

Knut Krohn, Endocrine Reviews2005

classificazione BENIGNI: Nodulo colloideo Nodulo iperplastico Gozzo multinodulare Tiroidite di Hashimoto Cisti semplice o emorragica Adenoma Follicolare Tiroiditi subacute MALIGNI: Ca. papillifero Ca. follicolare Ca. cellule di Hurthle Ca. midollare Ca. anaplastico Linfoma tiroideo Lesioni metastiche

Epidemia dei Noduli Tiroidei 3-7% alla palpazione; 20-76% rilievo ecografico; 20-48% noduli addizionali in pazienti con un singolo nodulo alla palpazione; 50% di noduli al rilievo autoptico;

Prevalence of Palpable Thyroid Nodules Detected at Autopsy or by Ultrasonography (solid circle) or by Palpation (open square) in Subjects without Radiation Exposure or Known Thyroid Disease Mazzaferri E. N Engl J Med 1993;328:553-559

Importanza Clinica dei Noduli Escludere una lesione maligna che è presente nel 5% dei noduli a prescindere dalla loro dimensione Sintomi compressivi locali Noduli iperfunzionanti

Problema clinico La patologia nodulare è molto diffusa (>50% al rilievo ecografico) I tumori sono presenti in circa il 5% di tutti i noduli La sfida diagnostica è trovare il raro nodulo maligno fra il grande numero di tutti i noduli

Alla ricerca del nodulo maligno nascosto Linee Guida e Profili nella Diagnosi delle Malattie Tiroidee Messina 14 marzo 2008

sospetto clinico SOSPETTO ELEVATO Storia di midollare o MEN Rapido accrescimento Consistenza aumentata Aderenza alle strutture limitrofe Linfoadenopatie Metastasi a distanza Paralisi corde vocali SOSP. MODERATO Età <20 o >70 anni Sesso maschile Irradiazione del collo Diametro > 4 cm Sintomi compressivi Hegedus, NEJM 2004

Prevalenza del tumore nei noduli tiroidei in relazione all’età

Prevalenza del tumore in relazione ai valori di TSH Boelaert, JCEM 2006

Livelli di TSH e noduli maligni Haymart, JCEM 2007

Caratteristiche ecografiche di malignità Microcalcificazioni; Margini irregolari o microlobulati Ipoecogenicità marcata; Diametro antero-posteriore>diametro trasverso (più alto che largo in scansione trasversa)

Categorie ecografiche CATEGORIA 3: presenza di almeno una caratteristica sospetta alla ecografia (microcalcificazioni, margini irregolari, ipoecogenicità, più alto che largo) CATEGORIA 2: assenza di caratteristiche sospette CATEGORIA 1: nodulo anecogeno cisti

Categoria 3 Nodulo lobo dx della tiroide di 10 mm marcatamente ipoecogeno con calcificazioni intranodulari e margini irregolari

Agoaspirato tiroideo Non necessita il digiuno Non esiste alcun rischio di disseminazione di eventuali cellule tumorali Effetti collaterali lievi (stati ipotensivi acuti, emorragia intranodulare, dolore in sede di puntura) E’ meglio sospendere qualche giorno prima aspirina o altri anticoagulanti

DIAGNOSI CITOLOGICA (I) Benigno: abbondante colloide con scarsi gruppi follicolari di cellule tipiche e nuclei nudi; Sospetto: colloide scarsa, cellularità moderata con scarsi quadri di atipie, tipico il quadro di “proliferazione follicolare”; Maligno: assenza di colloide, cellularità elevata e aspetti di malignità, tipico il papillare con inclusi e incisioni intranucleari; l’anaplastico presenta anarchia cellulare e frequenti mitosi; meno tipico il midollare;

Diagnosi citologica (II) Indeterminato: cellularità medio-alta con pattern microfollicolare e presenza di cellule di Hurthle, scarsa colloide, ma assenza di atipie cellulari (20% sono lesioni maligne; si consiglia escissione chirurgica) Inadeguato: campione costituito da meno di 6 gruppi di cellule follicolari composto ciascuno da meno di 10 cellule per gruppo (ripetere agoaspirato – 5% rimane inadeguato chirurgia

Problema della dimensione Il cancro non è meno frequente nei noduli < 10 mm È ingiustificato un cut-off di 10-15 mm per il rischio di cancro Alcuni microcarcinomi possono avere un comportamento aggressivo

Quale nodulo pungere Sono più importanti le caratteristiche ecografiche Importante il rischio clinico Fondamentale il follow-up ecografico del singolo nodulo

Prevalenza del cancro M. Frates et al. J Clin Endocrinol Metab 2006 Num noduli tiroidei Num pazienti Pazienti con cancro N (%) Nod. Maligni Num. (%) Singolo 1181 175 (14.8) Multipli 804 120 (14.9) 2302 187 (8.1) 2 848 107 (12.6) 3 639 47 (7.4) >4 815 33 (4.0)

Riscontro di cancro in pazienti con noduli multipli >10 mm agoaspirato 2 noduli 3 noduli >4 noduli Nodulo maggiore 86.3% 51.8% 55%

Caso personale TSH 0.79, O.T. normali, anticorpi neg. Eco tiroidea: lobo dx normale, lobo sin con 2 noduli: uno laterale di 15.3x11.8 mm ipervascolarizzato e uno basale di 21.5x24.4 mm non vascolarizzato

Quale nodulo pungere? Il maggiore (diam max 24.4 mm) basale non vascolarizzato Il minore (diam max 15.3 mm) laterale ma vascolarizzato entrambi

Scintigrafia

Perché la scintigrafia con TSH non soppresso ? In aree geografiche con deficienza iodica il TSH sierico può rimanere non soppresso, anche in presenza di autonomia funzionale, a causa di una bassa sintesi di ormoni tiroidei Nelle prime fasi della autonomia funzionale ….può essere insufficiente a sopprimere i livelli di TSH

Ca midollare Frequentemente familiare (MEN2) o (FMTC) La Calcitonina è un marker specifico di tale neoplasia Dosaggio della calcitonina nei casi di anamnesi o citologia sospetta

Noduli e gravidanza Aumento delle dimensioni di noduli preesistenti Comparsa di nuovi noduli Inefficacia della l-tiroxina nella riduzione del volume o nella comparsa dei noduli Citologia maligna I e II trimestre chirurgia III trimestre Citologia maligna III trim chirurgia post-partum

Terapia Terapia medica (l-tiroxina) Trattamento chirurgico PEI (Percutaneous Ethanol Injection) Trattamento con Radioiodio LTA (Laser Thermal Ablation)

Vantaggi della l-tiroxina Una riduzione significativa dei noduli avviene in una minoranza di pazienti (20%) Efficace in noduli piccoli recentemente diagnosticati Efficace in lesioni citologicamente colloidee Efficace in aree di deficienza iodica Può prevenire la comparsa di nuovi noduli Riduce il volume ghiandolare perinodulare

Svantaggi della l-tiroxina Possibile ricrescita dopo la sospensione Il trattamento non deve essere mai pienamente soppressivo (TSH<0.1) Se presente aumento del nodulo durante la terapia nuovo agoaspirato Inutile per la prevenzione del gozzo dopo recidiva

Controindicazioni della l-tiroxina Donne in postmenopausa Età > 60 Osteoporosi o malattie sistemiche Malattie cardiovascolari Grandi gozzi nodulari o sintomi compressivi Sospette aree di autonomia funzionale

Statine e noduli tiroidei Thyroid Volume and Nodules in the Statin and Control Groups. Statin Control Thyroid volume (ml) 13.4 15.9* Prevalence of nodules (%) 36 68* Single nodule (%) 19 39* Multiple nodules (%) 18 29* Nodule volume (ml) 0.7 1.3* Nodules per patient 0.7 1.1* Range of nodule size (mm) 3-21 2-30 Cappelli, Clin Endocrinol 2008

Indicazione chirurgica Sintomi compressivi Ipertiroidismo da nodulo o MNG tossico Aumento di volume del nodulo (in particolare durante terapia soppressiva) Citologia maligna o sospetta

PEI (Percutaneous Ethanol Injection) INDICAZIONE Noduli cistici Noduli complessi con maggiore componente fluida Recidiva dopo aspirazione Nodulo tossico <5 ml ? (elevate recidive) CONTROINDICATA Noduli solidi Nodulo tossico >5 ml G. multinodulare tossico

Radioiodine Riduzione del volume nodulare e tiroideo (40% e 60% I e II anno di follow-up) Rapido miglioramento dei sintomi compressivi dopo 30 mCi (dose standard) Non associazione con lo sviluppo di lesioni maligne o leucemie Escludere una lesione maligna Utilizzo del rhTSH in low-uptake MNG

LTA (Laser Thermal Ablation) Una sottile fibra ottica viene inserita nel nodulo tiroideo attraverso un ago sottile Determina una necrosi termica del tessuto tiroideo Riduzione del 50% del volume tiroideo Indicata in pazienti ad alto rischio chirurgico Possibile danno delle strutture del collo, dolore cervicale

Ablazione laser-guidata noduli tiroidei Valcavi, 2007

Conclusioni 1 I noduli tiroidei sono molto frequenti e il tumore è invece raro Il rischio di tumore è uguale sia nel nodulo solitario che nel gozzo multinodulare Storia familiare Storia ed esame clinico accurato

Conclusioni 2 Stratificazione ecografica dei noduli tiroidei (descrivere per quanto possibile tutti i noduli presenti) Follow-up ecografico dei noduli (visionare sempre le prime ecografie praticate dal paziente) No agoaspirato nei noduli < 10 mm senza caratteri sospetti Agoaspirato nei noduli >10 mm (in particolare noduli ipoecogeni, margini irregolari, microcalcificazioni, più alto che largo)