Regione Piemonte SARS- Corso di Formazione Torino, 22 settembre 2003 La gestione del malato con sospetta SARS in P.S. V. Gai A.O.S.G. Battista di Torino - Ospedale Molinette Direttore Dipartimento di Emergenza ed Accettazione - Medicina d’Urgenza

Polimorfismo sintomatologico Sintomi Hong-KongCanada Febbre 100% 100% Malessere 70% 70% Tosse 80% 100% Dispnea 60% 80% Cefalea 70% 30% Mialgie 50% 20% Diarrea (Amoy Garden Hong Kong)

La SARS ha una diffusibilità elevata per cui è importante in Pronto Soccorso riconoscere: i casi sospetti i casi probabili i casi conclamati al fine di prevenire la diffusione e trattare precocemente le manifestazioni cliniche Il DEA svolge un ruolo centrale nella valutazione dei pazienti

Caratteristiche dei casi sospetti di SARS 1. Febbre > 38° 2. Tosse o difficoltà respiratorie 3. Persona deceduta per malattia respiratoria acuta, non spiegata, in cui non sia stata eseguita autopsia associati a: -contatto ravvicinato nei 10 gg precedenti l’inizio dei sintomi con malato sospetto o probabile di SARS -storia di viaggi in aree affette nei 10 gg precedenti l’inizio dei sintomi -residenza in aree geografiche con recente trasmissione locale di SARS

Rischio intermedio Rischio medio basso: persone sotto osservazione Contatti con casi probabili Contatti con casi sospetti Persone che tornano da un viaggio in area affetta

Caratteristiche dei casi probabili di SARS 1. Caso sospetto con dimostrazione radiologica di infiltrati compatibili con polmonite o ARDS 2. Caso sospetto di SARS con tests positivi per coronavirus SARS 3. Caso sospetto con riscontro autoptico compatibile con Sindrome da distress respiratorio senza altre cause identificabili Alto rischio

Formazione del personale A tutto il personale del P.S. devono essere fatti corsi di formazione per: - mettere tutti in grado di lavorare in sicurezza* - riconoscere e isolare i pazienti a rischio - prevenire la diffusione della malattia tra il personale - prevenire la diffusione della malattia in altre aree dell’Ospedale * conoscenza delle caratteristiche della malattia, dell’epidemiologia, delle modalità di diffusione, dei dispositivi di protezione individuale (DPI), delle modalità operative, il tipo e le modalità di assistenza da dare al paziente, modalità di trattamento dei rifiuti, settori della Sanità da allertare

Protocollo per gli operatori del Pronto Soccorso in caso di sospetta malattia infettiva a diffusione aerea con insuff. respiratoria TRIAGE codice Rosso Esaminare immediatamente i casi sospetti Paziente Protezione personale Fare indossare le mascherine chirurgiche appropriato lavaggio mani misure di barriera DPI isolamento paziente Allertare il medico di PS o di sala A B C D Pte in ambulanza Pte in sala Triage Pte in sala del PS Pte in sala d’attesa non farlo scendere Il medico è responsabile di iniziare l’isolamento e di allertare la DS

A Pte in ambulanza Non farlo scendere Assistere il malato in ambulanza Decidere la sede di ricovero (Amedeo di Savoia o nostro Ospedale) Trasporto assistito

Pte in sala Triage Pte in sala del PS Pte in sala d’attesa Isolare nella stanza dove si trova il pte, o in area separata di valutazione gli accompagnatori, gli IP e tutto il personale venuto a contatto con il pte. Nessuno deve allontanarsi dalla stanza Spegnere il sistema centrale di condizionamento aria Apporre cartello Isolamento – Vietato l’ingresso Identificare tutte le persone presenti e attendere istruzioni B C D

Medico ed infermiere che hanno in carico il paziente garantiscono l’assistenza Prescrivono ed eseguono le terapie necessarie Fanno indossare maschere chirurgiche al paziente Concordano tempi brevi di allontanamento dalla stanza per esigenze di esami, Rx ecc. Trasporto assistito protetto per il percorso più breve Rientro nella sala di isolamento Richiedono esami

Il personale esterno all’area di isolamento predispone il materiale monouso nell’antisala per misure protettive per gli eventuali ulteriori operatori - scatola guanti- mascherine chirurgiche - mascherine con filtro facciale FFP3 - guanti certificati EN374 - visiere- calzari – cappellini – camice maniche lunghe o da laboratorio monouso eventuale grembiule o tuta intera a maniche lunghe CE DPI III categoria Verificare che la porta della sala interessata sia SEMPRE chiusa e di avere affisso il cartello AREA D’ISOLAMENTO- VIETATO L’INGRESSO All’interno della sala d’isolamento posizionare: n. 1 contenitore per smaltimento rifiuti infetti con doppio sacco n. 1 contenitore con ipoclorito di sodio n. 1 contenitore per aghi taglienti n. 1 catino in acciaio n. 1 scatola di guanti n. 1 confezione di garze sterili Tamponi faringei o naso faringei Provette per campioni di sangue e per emocoltura e urocultura Contenitori per urine (Ag batterici) Contenitori per espettorato Contenitori per BAL

Se non si è venuti a contatto con il paziente: Vestirsi FUORI dalla stanza indossando due paia di guanti Assistere il paziente Prima di lasciare la sala attendere le disposizioni di decontaminazione Rimuovere i dispositivi venuti a contatto con il paziente, restando nella parte più interna dell’antisala Prima di rimuovere il vestiario indossato togliere il primo paio di guanti e lavare le mani, protette dal secondo paio di guanti, con ipoclorito di alcool o sodio nel catino d’acciaio (preparato prima di avere contatti col paziente) Rimuovere i guanti ed il vestiario e depositarli nel sacco per lo smaltimento dei rifiuti infetti: chiudere il doppio sacco Rimuovere occhiali o visiere Rimuovere maschere Chiudere il contenitore per rifiuti infetti Etichettarli specificando: il reparto - data -ora - e la dicitura MATERIALE INFETTO Appena tolta la visiera va pulita con garza ed ipoclorito di sodio Qualora il paziente sia deceduto, trasferito od eventualmente dimesso: –avvisare il CIO –areare la stanza –pulire i locali passando al termine della detersione degli arredi ipoclorito di sodio –smaltire nel contenitore per rifiuti infetti tutto il materiale presente nella stanza

Se si è venuti a contatto con il paziente: Indossare DPI Assistere il paziente Prima di lasciare la sala attendere le disposizioni di decontaminazione e successiva sorveglianza

SARS Isolamento del paziente malattia conclamata malattia probabile No IRA IRA probab. elevata probab.bassa lieve grave Med. Urg. ARDS Ospedale Med. fam. Amedeo di Savoia domic. Ospedale Rianimaz. Amedeo di Savoia

Se arriva l’epidemia di SARS …

Fine presentazione

Sopravvivenza virus della SARS Il virus della SARS sopravvive a temperatura ambiente: su superfici plastiche almeno 2-3 giorni; è stabile nelle feci per almeno 2 giorni (in quelle diarroiche almeno 4 giorni); nelle urine per almeno 24 ore; 1 ora a 37°, mezzora a 56°; resiste alle basse temperature almeno 21 giorni

Sopravvivenza virus della SARS Il virus è inattivabile in 5 minuti circa con: formaldeide e paraformaldeide al 10% clorox al 10% etanolo e fenolo 75% e 2% Calore 56° per 15 min. Il clorox al 10% e l’etanolo sono messi a disposizione del personale nel DEA per la disinfezione (ultima verifica del 26 giugno 2003)

Esami di laboratorio GB Normali  Linfociti  89% Piastrine  60% LDH  80% AST  78% CPK  56% CD 4  CD 8  PCR 

Esami di laboratorio Isolamento del virus cellule VERO: effetto citopatico in 3-5 gg BSL3 Analisi molecolare BSL3 RT-PCR classica e RT-PCR real time (elevata sensibilità e specificità) Ricerca anticorpi test di immunofluorescenza (+ dopo 10 gg) test Elisa IgG e IgM (+ dopo 21 gg) Sieroconversione aumento di 4 volte titolo Ab dalla fase acuta

TAC Indicata nei pazienti con sintomi di IRA con torace normale Iniziali aree di consolidamento focale subpleurica con broncogramma aereo e opacità a vetro smerigliato

Radiografia del torace Normale Infiltrati interstiziali diffusi tipo ARDS Infiltrati interstiziali bilaterali Aree focali di consolidazione 4 fasi 1 Rx normale poi 50% sviluppa opacità 2 opacità isolata 3 opacità multifocale gen. bilaterale 4 opacità diffusa (quadro di ARDS grave)

Protezione personale Appropriato lavaggio mani: –con acqua e sapone liquido o alcool prima, dopo contatto con paziente o cose o secrezione e dopo la rimozione dei guanti Misure di barriera DPI –Guanti EN374 –CE – DPI III categoria –Maschere FFP2 ev. FFP3 –Occhiali o visiera CE come DPI

Pratiche di isolamento Pazientipersone che entrano dispositiviutensili nella stanza d’isolam. alimentaz. -Educare sulle modalità dispositivi di barriera monouso o monouso o di trasmissione sterilizzabili strettamente -Facilitare aderenze delo strettamente personali paziente alle misurepersonali detersi nella di isolamento stanza d’isolam. -Deve rimanere nella stanza o in lavastoviglie con porta chiusa, se esce per a 70° procedure diagnostiche indossa maschera chirurgica

Isolamento PazientiOspedalieroDomiciliare Sotto osservazione (PSO) SI Sospetto in buone condizioni cliniche SI SospettoSI ProbabileSI In convalescenzaSI