Test Da Sforzo e/o Ecostress? This is the problem!

Fisiopatologia Degli Stress Ischemizzanti Il flusso coronarico e la funzione regionale. Associazione tra flusso coronarico e ispessimento miocardico. La cascata ischemica. 1)alterazione della distribuzione del flusso regionale 2)modificazione del metabolismo cardiaco cellulare3)disfunzione diastolica legata ad alterazione del rilasciamento 4) asinegia sistolica regionale 5) comparsa di alterazione elettrocardiografica 6)dolore toracico.

Fisiopatologia Degli Stress Ischemizzanti Meccanismi di induzione dell’ischemia da stress. 1) aumento della richiesta di ossigeno. 2) vasodilatazione inappropriata. 3) vasospasmo coronarico.

Fisiopatologia Degli Stress Ischemizzanti Aumento della domanda di ossigeno Pacing atriale (aumenta la frequenza cardiaca) Dobutamina (aumenta la contrattilità, la frequenza Cardiaca ,pressione arteriosa) La vasodilatazione coronarica e l’effetto Robin Hood inverso Dipiridamolo

Manifestazioni Dell’ischemia ECG (non sempre sufficiente per porre diagnosi Di ischemia né per localizzarne la sede e l’estensione) Sottoslivellamento del tratto ST e modificazione dell’onda T nell’ischemia sottoendocardica Sopraslivellamento transitorio del tratto ST nell’ischemia transmurale Ecocardiografia : dissinergie parietali  

Stress Test Ecg da sforzo al cicloergometro Ecg da sforzo al tapis roulant Eco-stress Imaging di perfusione miocardica Angiocardioscintigrafia radionuclidica Pet Il test cardiopolmonare da sforzo

STRESS TEST Ecg da sforzo (tapis roulant,cicloergometro) Eco da sforzo Eco dobutamina Eco Dipiridamolo

Ecg Da Sforzo Al cicloergometro vs Ecg da sforzo al tapis roulant Vantaggi Meno dipendente dal peso e dall’efficienza fisica del paziente Consente un accurato monitoraggio pressorio ed elettrocardiografico Svantaggi Impiega un tipo di stress meno fisiologico Determina un minor consumo di O2

Eco-stress Combinazione dell’ecocardiografia bidimensionale con uno stress ischemizzante fisico o farmacologico Bersaglio fisiopatologico del test è la stenosi coronarica fissa Marker ecocardiografico di positività la comparsa di asinergia transitoria indotta dallo stress in un’area miocardica ,confrontandola con immagini a riposo e Valutata semiquantitativamente attribuendo un punteggio (1=normocinesia2= ipocinesia,3=acinesia 4=discinesia 5=aneurisma )

Eco Da Sforzo Madre di tutti gli stress Protocolli diversi perchè risentono dei diversi mezzi impiegati Presupposto fisiopatologico : consumo di O2 legato all’attivazione adrenergica Sensibilità-specificità - accuratezza diagnostica (85%-77%-82%).

Eco dobutamina Catecolamina sintetica derivata dall’isoproterenolo Agisce sui recettori beta-1 adrenergici favorendo la conduzione A-V e l’aumento della contrattilità ,sui recettori Alfa inducendo vasocostrizione,sui beta-2 inducendo vasodilatazione coronarica

Eco dobutamina Sensibilità-specificità -accuratezza Diagnostica 82%-81%-82%. Controindicazioni Profilo aritmico pre-test severo Grave ipertensione arteriosa Pazienti con un tono adrenergico pronunciato già nelle condizioni di base.

Eco Dipiridamolo Stimolazione dei recettori adenosinici A1 e A2 del muscolo cardiaco e dei vasi coronarici Effetto ischemizzante : maldistribuzione Di flusso con furto verticale ed orizzontale

Eco dipiridamolo Controindicazioni Asma bronchiale Blocco a-v

Test Dipiridamolo Sensibilità,specificità ed accuratezza diagnostica sono rispettivamente di: 72%-92%-77%. Il farmaco in assoluto più ben tollerato (98%) fra i tests provocativi.

Confronto Sens. Spec. Accur. ECG SF 52-70% 60-90% 60-75%. ESF 85% 77% 82%. EDIP 72% 92% 77%. EDOB 82% 81% 82%.

Scelta Del Tipo Di Stress Esperienza del laboratorio Capacità di sforzo del paziente Peso corporeo ECG a riposo Quesito a cui rispondere

Esperienza Del Laboratorio Eseguire lo stress di cui si ha più esperienza Tutti i laboratori dovrebbero essere in condizione di praticare diversi stressori (In particolare quello da sforzo perché più fisiologico)

Capacità Di Sforzo Del Paziente Il test da sforzo rimane il test di prima scelta in soggetti con ECG interpretabile ed in condizione di svolgere esercizio fisico massimale Nei soggetti che non possono compiere attività fisica l’alternativa può essere l’ecostress farmacologico

Peso Corporeo In pazienti in soprappeso o obesi Test al cicloergometro più fattibile di quello al tappeto rotante ecocardiogramma da sforzo(ESF) di qualità spesso assai scarsa

ECG a Riposo Alterazioni Che Consigliano L’esecuzione Di Un ecostress BBS Alterazioni del tratto ST-T Digitale Antiaritmici Ipokaliemia Sesso femminile Ipertrofia ventricolare Ipertensione arteriosa

Quesito a Cui Rispondere Pazienti in grado di svolgere esercizio fisico Screening per malattia coronarica nei pazienti con bassa probabilità pre-test in base a età e sesso, nei soggetti con normale ECG a riposo e in quelli con dolore toracico non anginoso o molto atipico. ECG da sforzo.

Quesito a Cui Rispondere Pazienti in grado di svolgere esercizio Fisico Definire la soglia ischemica , la riserva coronarica e stimare la prognosi Valutare la sede e l’estensione delle anomalie cinetiche in paziente con coronaropatia nota

Quesito a Cui Rispondere Valutare l’efficacia della terapia medica Selezionare i pazienti da sottoporre a PTCA o a intervento chirurgico Valutare la capacità funzionale e la tolleranza allo sforzo Valutare la rivascolarizzazione (follow-up) ECOCARDIOGRAMMA da sforzo (ESF)

Quesito a Cui Rispondere Pazienti impossibilitato a svolgere esercizio fisico. Presenza di controindicazioni allo ESF Un test da sforzo non diagnostico (per il Raggiungimento di un carico di lavoro insufficiente). Ricerca vitalità miocardica in ventricoli disfunzionanti. ECOSTRESS FARMACOLOGICO

Primo Esame Da Stress Test ergometrico Francamente positivo coro Positivo ad alto carico ecostress Dubbio ecostress