URGENZE DA CAUSE EPATICHE IN MEDICINA GENERALE

Rivestono caratteristiche di urgenza le patologie epatiche accompagnate da ittero con o senza dolore. Per il medico di medicina generale è sempre utile eseguire accertamenti e/o ricoverare con urgenza il paziente affetto da ittero perché le cause possono essere molteplici e necessiano di un approccio diagnostico a volte complesso ed indaginoso.  

ETA’ < 30 ANNI epatite virale ETA > 30 ANNI neopl vie biliari, npl testa del pancreas, colelitiasi FAMILIARITÀ dubin-johnson,rotor,,gilbert, emolisi AMB. LAVORATIVO tossici industriali AMB.SOCIALE infestazione di topi (leptospirosi) ETILISMO epatite acuta alcolica, steatosi, cirrosi epatica NOSOCOMI infezioni FEBBRE epatite virale, colangiti, litiasi biliari infette, epatite alcolica PRURITO ostruzione delle vie biliari, colestasi ITTERO-FEBBRE-BRIVIDO colangite ASTENIA, ANORESSIA, ARTRALGIE DIFFUSE DIMAGRAMENTO neoplasie

Aumentata (urine scure)   PREEPATICO EPATICO POSTEPATICO (colestasi) BILIRUBINA DIRETTA Normale Aumentata BILIRUBINA INDIRETTA Normale o aumentata normale BILIRUBINURIA Aumentata (urine scure) UROBILINOGENO URINE Aumentato Aumentato o basso Basso o normale AST- ALT Normali Molto elevate Elevate GT- FOSFAT.ALC. Aumentate Molto aumentate LDH Molto Aumentato PRURITO No Possibile Si FECI Scure Scure o chiare Chiare    

Altra emergenza in campo epatologico e’ LO SCOMPENSO EPATICO per il quale è necessario il ricovero immediato del paziente. E’ importante per il medico generale perché può comparire in pieno benessere, improvvisamente, quasi sempre su un quadro preesistente di epatopatia alcolica o cronica, oppure dovuta all’assunzione di sostanze epatotossiche (funghi, farmaci, leptospirosi). Il paziente presenta un grave deterioramento intellettivo, difficoltà alla ideazione, parola lenta e scandita, inversione del ritmo sonno-veglia, flapping tremor, ittero, ascite, foetor epaticus ed emorragie cutanee e mucose. La mortalità’ di questi pazienti e’ molto elevata nonostante il ricovero tassativo in unita’ di terapia intensiva.  

ESEMPI CLINICI

Sospensione del farmaco epatolesivo Calcolo dose – sospensione per due mesi e poi controllo TRANSAMINASI Sospensione del farmaco epatolesivo Controllo transaminasi dopo due mesi

ANAMNESI: deve essere volta a scoprire eventuali fattori di rischio Storia personale di malattia epatobiliare Storia familiare di malattia epatobiliare geneticamente determinata Somministrazione di sangue od altri emoderivati Assunzione cronica di alcool Assunzione di farmaci Abitudini sessuali Tossicodipendenza

EPATOPATIE NEL PAZIENTE CHE ASSUME ALCOOL 40 GRAMMI DI ALCOOL AL GIORNO EPATOPATIE NEL PAZIENTE CHE ASSUME ALCOOL   Il paziente alcolista tipico presenta all'anamnesi un consumo giornaliero di vino e\o superalcolici e\o birra pari ad almeno 40 grammi di alcool da alcuni anni (dose lesiva). Tale quantità è oggetto continuo di revisione da parte dei Gruppi di Alcologia: per alcuni dei quali qualunque dose, anche minima, può essere lesiva! Da una serie di dati autoptici risulta che il 10 -15 % di alcolisti hanno la cirrosi al momento della loro morte; il motivo per cui alcuni alcolisti sviluppano una patologia epatica ed altri no non è ancora noto, è possibile la presenza di fattori genetici predisponenti. L’essere HCV positivo è un fattore favorente l’evoluzione i cirrosi; è quindi opportuno invitare i Paz HCV positivi ad astenersi dalla assunzione di alcolici!

A parità di quantità di alcool ingerito le donne hanno più facilmente un danno epatico (verosimilmente per una minore metabolizzazione dell’alcool a livello gastrico prima dell’assorbimento). Si ricorda comunque che gli alcolisti si devono astenere dal bere per la comparsa di numerosi altri problemi alcool-correlati di tipo medico, sociale ecc. E’ quindi importante indagare sul consumo giornaliero usando, per il calco dei grammi assunti, al seguente formula:10 grammi = 1 bicchiere vino = 1 bicchierino superalcolico = 1 boccale birra (33 cl).

5-8% 10-15% STEATOSI EPATICA EPATITE ALCOLICA CIRROSI ALCOLICA   STEATOSI EPATICA EPATITE ALCOLICA CIRROSI ALCOLICA %alcolisti affetti 90% 5-8% 10-15% QUADRO CLINICO spesso asintomatico o con sintomi generici quali dolore addominale, lieve ittero,anoressia, nausea, epatomegalia a volte dolente e di consistenza normale o aumentata. Dispepsia Asintomatico o : anoressia, nausea, vomito, dolore addominale, perdita di peso, febbre, ittero, epatomegalia dolente . nella maggior parte è silente, ma spesso è associata con epatite alcolica manifestandone quindi i sintomi. Nelle fasi avanzate compaiono i sintomi maggiori della cirrosi: ascite, stasi portale, emorragie gastrointestinali, encefalopatia, ecc. Il fegato può avere dimensioni aumentate, normali o ridotte, la consistenza è sempre aumentata LABORATORIO ·       Transaminasi normali o aumentate < 100 . ·       Bilirubina normale o modicamente aumentata ·       Alterazioni del quadro proteico,(globuline aumentate) 25% dei casi ·       Transaminasi molto aumentate (15.20 volte la norma) ·       Bilirubina aumentata (molto in presenza di colestasi) ·       Gammagt aumentata ·       Leucocitosi neutrofila ·       Tempo di protrombina aumentato ·       Albunima diminuita ·       Globulina aumentata ·       Magnesio e fosforo diminuiti E' possibile il riscontro di una o più delle seguenti alterazioni: ·       transaminasi normali o poco aumentate ·       bilirubina poco aumentata ·       anemia tendenzialmente macrocitica ·       leucopenia ·       piastrinopenia ·       elettroliti diminuiti (soprattutto il potassio) ·       tempo di protrombina allungato netta ipergammaglobulinemia DECORSO Rapida e completa risoluzione del quadro clinico e della lesione con la sospensione dell’alcool . In caso di mancata sospensione si assiste ad un progressivo peggioramento fino alla cirrosi Alcuni pazienti che sospendono l'assunzione dell'alcool possono avere una completa risoluzione del quadro in tempi lunghi (intorno a 6 mesi), ma nella maggior parte dei casi l'epatite persiste e progredisce in cirrosi e\o in insufficienza epatica caratterizzato dalla comparsa delle complicanze tipiche della cirrosi: ·       ittero ·       ipertensione portale ·       varici esofagee ·       ascite ·       contaminazione batterica del liquido ascitico ·       sindrome epato-renale ·       encefalopatia epatica coma epatico

DANNI EPATICI DA FARMACI EPATITI ACUTE DA FARMACI Aumento isolato delle transaminasi,GGT,fosf.alc., senza segni clinici. Epatiti anetteriche( possibile nausea,vomito,anoressia,dolore addominale,febbre) Epatite con ittero Epatiti fulminanti (con encefalopatia e coagulopatia)

DANNO PROLUNGATO Le lesioni epatiche possono svilupparsi lentamente ed essere accompagnate solo da sintomi aspecifici quali per es.l’astenia. Di conseguenza il danno epatico non viene riconosciuto e la terapia viene continuata.Quando l’epatopatia viene diagnosticata il dannno può essere grave o irreversibile. L’epatopatia viene riconosciuta ma il farmaco responsabile non identificato e quindi non sospeso. Il farmaco viene sospeso ma poi riprescritto al recedere dell’episodio iniziale di epatopatia.

Il danno non cessa con la sospensione del farmaco (es Il danno non cessa con la sospensione del farmaco (es.amiodarone per un meccanismo probabilmente di tipo autoimmune(raro). I quadri clinici possibili sono: Aumento isolato delle transaminasi senza segni clinici Epatiti croniche sintomatiche con o senza ittero,nausea, vomito,anoressia,dolore addominale,febbre. Epatiti croniche ad impronta colestaticaa (aumento di GGT,fosf.alc.,Sali biliari con o senza ittero. Una necrosi prolungata può causare epatite subacuta,cronica, o cirrosi.

FARMACO DANNO PARACETAMOLO CONTRACCETTIVI ORALI MACROLIDI TRICICLICI Necrosi epatocitaria acuta( > 4 gr die)   CONTRACCETTIVI ORALI colestasi acuta epatocellulare MACROLIDI Epatite colestatica TRICICLICI Epatite colestatica acuta e cronica (lesioni croniche canalicoli biliari intraepatici) CLORPROMAZINA Lesioni acute duttulari biliari Lesioni croniche dei canalicoli biliari intraepatici nel 1-2% ALLOPURINOLO CARBAMAZEPINA ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Lesioni croniche dei canalicoli biliari intraepatici METILDOPA Epatiti subacute e croniche ISONIAZIDE Epatite acuta FENOTIAZINE Colestasi acuta o epatite mista STEROIDI ANABOLIZZANTI Colestasi - carcinomi AMIODARONE Fosfolipidosi METOPROLOLO Degenerazione grassa . ACIDO VALPORICO Formazione di metabolita non saturato del farmaco. (l’epatotossicità aumenta se associato a fenobarbitale e fenitoina) FANS citolitico - colestatico

LE TRANSAMINASI RIMANGONO ELEVATE

ANAMNESI: deve essere volta a scoprire eventuali fattori di rischio Storia personale di malattia epatobiliare Storia familiare di malattia epatobiliare geneticamente determinata Somministrazione di sangue od altri emoderivati Assunzione cronica di alcool Assunzione di farmaci Abitudini sessuali Tossicodipendenza

Controlli mensili GOT e GPT per 6 mesi,ECO IDEM HBV - HCV Anamnesi Controlli mensili GOT e GPT per 6 mesi,ECO IDEM TRANSAMINASI SEMPRE ALTE CONTROLLO DOPO 2-3 MESI, SE ANCORA ALTE RIPREND. CONTROLLI MENSILII BIOPSIA.

AL PERDURARE DELLE ALTERAZIONI ENZIMATICHE EPATICHE IN DIAGNOSI DI EPATITE BIOPSIA EPATICA ?

IL PAZIENTE CON EPATITE VIRALE   Per epatite virale si intende la malattia causata da virus unicamente o preferenzialmente epatotropi. Il concetto di infezione va chiaramente distinto da quello di malattia. La malattia è causata dall’infezione e dalla risposta immunitaria del paziente nei confronti del virus. Ad esempio nella epatite da HBV la malattia è causata dal tentativo del sistema immunitario di eliminare il virus mediante necrosi degli epatociti infetti: se il tentativo riesce la malattia guarisce, in caso contrario cronicizza. Si può anche verificare il caso che l’infezione cronicizzi ma non determini malattia e che quindi il soggetto infettato (potenzialmente infettivo per il prossimo) divenga un “portatore sano” del virus.  

L’epatite virale sintomatica, si manifesta con un corteo di sintomi facilmente individuabili grazie al quale il Medico di MG è facilmente orientato nella diagnosi e ricovera il paziente. Il problema insorge nei casi per i quali l’infezione decorre asintomatica e che sono la maggioranza (90%).Di questi un parte (10 % per la B e 50 % per la C) svilupperà una epatopatia cronica che potrà portare alla cirrosi ed all’epatocarcinoma.  

VIRUS HAV HBV HCV HDV HEV FAMIGLIA Picornavirus Flavivirus Hepadnavirus Flavivirus Viroidisimili Calicivirus GENOMA RNA DNA PESO MOLECOLARE. 2300 2100 3300 600 2600 NUCLEOTIDI 7000 3200 10000 1700 8000 TRASMISSIONE Oro-fecale Neonatale Parenterale Sessuale Parenterale Oro-fecale MORTALITÀ 0,1 % 1-3 % 1-2 % 2-20 % 1-20 % CRONICIZZAZIONE NO 2-5 % > 50 % SI INCUBAZIONE 15-45 gg 30-180 gg 15-150 gg 15-60 gg  

EPATITE VIRALE A INCUBAZIONE: 4 SETTIMANE(2-4 SETT.) TRASMISSIONE: OROFECALE (trasfusione:raro) CONTAGIOSITA’ 3 SETTIMANE EVOLUZIONE GUARIGIONE(non cronicizza)

EPATITE VIRALE B INCUBAZIONE: 30 – 180 gg.(media 60-90) TRASMISSIONE: parenterale,sessuale,salivare CONTAGIOSITA’ per tutto il periodo di positivita’ dell’HBsAg EVOLUZIONE GUARIGIONE 90% (cronicizza) 10% evol.cronica e cirrosi

EPATITE B . Il principale serbatoio dell'epatite B sono i portatori di HBsAg che nel mondo sono più di 200 milioni, soprattutto nei paesi del Terzo Mondo (in Europa e negli Stati Uniti sono lo 0.1-0.5%). Nell'Europa Occidentale questa epatite è prevalentemente una infezione dell'adolescenza e della giovinezza, periodi nei quali sono più frequenti i contatti sessuali promiscui e la tossicodipendenza. L’incubazione può durare da 1,5 a 6 mesi e la diagnosi viene posta con il riscontro delle tipiche alterazioni dei dati di laboratorio

SONO A RISCHIO DI CONTRARRE L’EPATITE B ¨    Tossicodipendenti ¨    Omosessuali Addetti alla sanita’ L Lavoratori che possono venire a contatto con sangue umano ¨    Conviventi di portatori cronici di virus B ¨    Persone che hanno rapporti sessuali con partner infetto ¨    Persone che hanno rapporti sessuali con più di un partner ¨    Pazienti o operatori in istituti per disabili e comunita’ ¨    Emofilici, emodializzati ¨    Viaggi in paesi con alta prevalenza di epatite B Contagio al momento del parto in madre infetta sportivi in sport con contatto fisico diretto ¨   

per la profilassi attiva si consiglia la vaccinazione contro l'epatite B per gli operatori sanitari, i pazienti in emodialisi, i tossicodipendenti, gli emofilici, i soggetti omosessuali o con abitudini sessuali promiscue, i conviventi o i partner sessuali di portatori di HBsAg ed i residenti o coloro che si recano in zone endemiche, neonati di madri HBsAg positive. SI RICORDA CHE LE EPATITI B e C SONO RESPONSABILI DI CIRCA IL 90% DEI CARCINOMI EPATICI PRIMITIVI

Alcuni aspetti clinici e di laboratorio indicano la tendenza dell'epatite acuta ad evolvere in epatite cronica attiva: 1) non completa risoluzione dei sintomi quali anoressia, calo ponderale, astenia e persistenza di epatomegalia; 2) persistenza di valori elevati di transaminasi, bilirubina e globuline oltre i 6-12 mesi di distanza dall'epatite acuta 3) positività dell'HBsAg a più di 6 mesi di distanza dall'epatite acuta che suggerisce un'infezione virale cronica del fegato. 4) concomitante infezione da virus delta  

What is Hepatitis B? Hepatitis B is a potentially fatal liver disease caused by the hepatitis B virus (HBV) and is one of the most common infectious diseases in the world

+ - + - - + - - ALTA INFETTIVITA’ HBsAg HBeAg Anti HBe ANTI HBc IgM IgG Anti HBs Significato + - + - Fase acuta iniziale massimamente infettiva. - + Infezione recente con possibile contagiosità. Probabile stato di portatore cronico. Immunità da infezione recente (convalescenza, soggetto non contagiante) Immunità da infezione lontana - - Immunità da infezione lontanissima o da vaccino o immunizzazione senza infezione Incubazione di epatite, epatite in atto,: controllo GOT,GPT, se positivi --> forma acuta   ALTA INFETTIVITA’    

Profilassi dell’HBV in gravidanza-parto Tutte le donne in gravidanza devono effettuare sistematicamente in ogni gravidanza un test di ricerca dell’HBsAg, in occasione di una visita prenatale precoce, altrimenti esse devono essere testate al momento del ricovero per il parto.

Profilassi dell’HBV in gravidanza-parto Nati da madri HBsAg positive : 1 dose di 0,5 ml IM di immunoglobuline specifiche per l’epatite B (HBIG) entro le 12 h dalla nascita. 3 dosi di un vaccino ricombinante contro il virus dell’epatite B (Recombivax 5 mg/0,5 ml o Engerix B 10 mg/0,5 ml). La prima dose va somministrata contemporaneamente alle HBIG, ma inoculata in altra sede; comunque, entro i primi 7 giorni di vita. La 2a e la 3a dose devono essere somministrate a 1 mese e a 6 mesi di intervallo dalla prima. Si raccomanda poi, a 12 e a 15 mesi, di eseguire la ricerca dell’HBsAg e degli anti-HBs.

Profilassi dell’HBV in gravidanza-parto In particolare dove l’infezione da epatite B è altamente endemica o la ricerca dell’HBsAg nella madre è irrealizzabile, la più efficace strategia per controllare l’epatite B è rappresentata dalla vaccinazione di tutti i neonati (utilizzando 5 mg/0,5 ml di Recombivax o 10 mg/0,5 ml di Engerix B).

Profilassi dell’HBV in gravidanza-parto Non è raccomandato separare il figlio dalla madre HBsAg-positiva e l’allattamento al seno non sembra aumentare il rischio di trasmissione postnatale dell’HBV