La prevenzione dei fattori di rischio cardiovascolari Carlo Alberto Goldoni

Rischio cardiovascolare Nel mondo occidentale le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte: in Italia in particolare sono responsabili del 44% di tutte le morti. I fattori correlati al rischio di malattia cardiovascolare sono numerosi (fumo, diabete, obesità, sedentarietà, valori elevati della colesterolemia, ipertensione arteriosa): la probabilità di sviluppare malattia dipende dalla rilevanza dei singoli fattori di rischio e dalla loro combinazione.

Il quadro epidemiologico complessivo Per quanto riguarda l’epidemiologia delle malattie cardiovascolari nel loro assieme e delle varie forme distinte fra loro, c’è da constatare come persista una difficoltà nella acquisizione dei dati: mentre ad esempio in oncologia si è creata nel tempo una rete di Registri Tumori che è in grado di definire in maniera precisa l’incidenza di tali patologie in ambito nazionale ed internazionale, non altrettanto si può dire per il cardiovascolare. Tale situazione, che può forse essere attribuita alla minor definizione diagnostica ovvero ad un diverso atteggiamento nei confronti della valutazione epidemiologica, ha finora fatto sì che la frequenza delle malattie cardiovascolari, per scopi descrittivi e di monitoraggio, sia per lo più valutata confrontando l’andamento dei decessi, cosa che può definirsi insoddisfacente principalmente perché tale dato contiene sia quello dell’incidenza, cioè di come varia la frequenza di nuovi casi nella popolazione, legata ai fattori di rischio, sia della letalità, legata alle capacità terapeutiche. Peraltro anche la qualità del dato di mortalità non è, come vedremo, sempre soddisfacente.

Il trend temporale femmine Le caratteristiche dell’andamento temporale della mortalità per malattie cardiovascolari in generale espressa in tassi standardizzati per età, riferiti a 100.000 abitanti, sono mostrate nei grafici. Si può osservare la costante riduzione di tale indice, sia a livello regionale che nazionale, sia per le donne che per gli uomini che, per il periodo considerato (1986-2007) , comporta valori finali dimezzati in meno di 20 anni. Il dato regionale è sempre inferiore a quello nazionale. E’ interessante anche osservare la similitudine dei trend fra i due sessi, pur in presenza di valori nettamente diversi. maschi

Trend temporale Questo trend temporale è noto e sovrapponibile a quanto osseravto in altri paesi in tutto il mondo, si dibatte però ancora su quanto sono influenti sul fenomeno i diversi fattori che lo determinano: prevenzione, terapia, riabilitazione. I dati di diverse indagini forniscono alcune stime.

Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy 1980-2000 Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) + 0.6 % Diabetes (increase) + 2.2 % Risk Factors better –58 % Smoking - 3.7 % Cholesterol -23.4 % Population BP fall -25.0 % Physical activity (incr.) - 5.8 % Treatments -40 % AMI treatments - 4.9 % Secondary prevention - 6.1 % Heart failure -13.7 % Community Angina - 8.7 % CABG & PTCA - 1.1 % Unst.Angina: Aspirin etc- 1.0 % Hypertension therapies - 1.5 % Statins 1° prevention - 2.7 % 42,927 fewer deaths 1980 2000

Fonte: dr.ssa S: Giampaoli ISS in corso di pubblicazione

Fonte: dr.ssa S: Giampaoli ISS in corso di pubblicazione

Rischio cardiovascolare Valutare le caratteristiche di diffusione di queste patologie consente di effettuare interventi di sanità pubblica mirati nei confronti di sottogruppi di popolazione specifici maggiormente a rischio. In questa sezione si forniscono i risultati dell’indagine relativi alla diffusione di ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia nonché quelli riguardanti l’utilizzo da parte dei medici della carta e del punteggio individuale per calcolare il rischio cardiovascolare.

Ipertensione arteriosa L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio cardiovascolare molto diffuso che si correla con malattie rilevanti quali ictus, infarto miocardico, scompenso cardiaco, insufficienza renale. Il costo dell’ipertensione sia in termini di salute sia dal punto di visto economico è assai rilevante e pertanto la prevenzione e il trattamento adeguato di questa condizione sono fondamentali: trattare le complicanze dell’ipertensione costa, oltre tutto, circa il triplo di quanto costerebbe il trattamento adeguato di tutti gli ipertesi.

Pressione arteriosa misurata negli ultimi 2 anni Emilia-Romagna PASSI 2007 (n= 2.451) Totale 86,0 84,6-87,5 Classi di età 18 - 34 79,7 76,4-82,9 35 - 49 85,9 83,4-88,5 50 - 69 91,2 89,3-93,2 Sesso uomini 85,3 83,2-87,5 donne 86,7 84,7-88,8 Istruzione nessuna/elementare 90,2 86,9-93,5 media 85,4* 82,7-88,0 superiore 83,6-88,2 laurea 83,8* 79,3-88,3 Difficoltà economiche molte 85,2 83,1-87,2 qualche 86,9 84,5-89,4 nessuna 87,3 82,7-92,0

Persone a cui è stata misurata la pressione arteriosa negli ultimi due anni (%) Emilia-Romagna: 86,0 (84,6-87,5) Pool PASSI: 82,7 (82,0-83,3)

Persone con diagnosi riferita di ipertensione Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n= 2.269) Totale 20,7 19,0-22,4 Classi di età 18 - 34 6,0 3,8-8,2 35 - 49 13,9 11,2-16,5 50 - 69 37,8 34,3-41,3 Sesso uomini 21,4 19,0-23,9 donne 20,0 17,6-22,4 Istruzione nessuna/elementare 38,3 32,4-44,3 media inferiore 22,5 19,1-25,9 media superiore 16,6 14,1-19,1 laurea 11,7 7,8-15,6 Difficoltà economiche molte 24,3 18,0-30,5 qualcuna 23,3 20,0-26,5 nessuna 18,4* 16,2-20,7 Stato nutrizionale sotto/normopeso 11,5 9,7-13,4 sovrappeso/obeso 32,4 29,3-35,6

Persone con diagnosi riferita di ipertensione arteriosa (%) Emilia-Romagna: 20,7 (19,0-22,4) Pool PASSI: 21,6 (20,9-22,4)

Trattamenti dell’ipertensione consigliati dal medico Emilia-Romagna PASSI, 2007 (n=464)

Percentuale di ipertesi in trattamento con farmaci

Conclusioni e raccomandazioni Si stima che in Emilia-Romagna, nella fascia d’età 18-69 anni, una persona su cinque sia ipertesa; questa proporzione aumenta fino a una persona su tre al di sopra dei 50 anni. L’identificazione precoce delle persone ipertese grazie a controlli regolari dei valori della pressione arteriosa (specie sopra ai 35 anni) costituisce un intervento efficace di prevenzione individuale e di comunità. Le linee guida internazionali raccomandano la misurazione della pressione arteriosa al di sopra dei 18 anni con periodicità non superiore a due anni nei soggetti normotesi e ad un anno in quelli con valori borderline (pressione sistolica di 120-140 mmHg e/o diastolica di 80-90).

Conclusioni e raccomandazioni In Emilia-Romagna si stima che circa una persona su sette non sia stata sottoposta a misurazione della pressione arteriosa negli ultimi due anni. Un ruolo determinante per individuare precocemente e trattare adeguatamente i soggetti ipertesi può essere svolto dai Medici di Medicina Generale. L’attenzione al consumo di sale, la perdita di peso nelle persone con eccesso ponderale e l’attività fisica costante rappresentano misure efficaci per ridurre i valori pressori, indipendentemente dalla necessità anche di un trattamento farmacologico. Il consiglio di adottare misure comportamentali e dietetiche per ridurre la pressione negli ipertesi viene fornito a circa due ipertesi su tre.

Colesterolo Una concentrazione elevata di colesterolo nel sangue rappresenta uno dei principali fattori di rischio per cardiopatia ischemica. Nella maggior parte dei casi l’ipercolesterolemia è legata a una non corretta alimentazione, a sovrappeso, fumo, sedentarietà e diabete, raramente è dovuta ad un’alterazione genetica. La compresenza di fattori di rischio accresce il rischio cardiovascolare. Si stima che una riduzione del 10% della colesterolemia totale possa ridurre la probabilità di morire di una malattia cardiovascolare del 20% e che un abbassamento del 25% dimezzi il rischio di infarto miocardio. E’ possibile intervenire per ridurre la colesterolemia attraverso un’alimentazione a basso contenuto di grassi di origine animale, povera di sodio e ricca di fibre (verdura, frutta, legumi).

Colesterolo misurato almeno una volta nella vita Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n= 2.541) Totale 82,9 81,3-84,4 Classi di età 18 - 34 65,4 61,6-69,3 35 - 49 86,0 83,5-88,5 50 - 69 94,0 92,3-95,6 Sesso uomini 80,1 77,8-82,4 donne 85,7 83,6-87,7 Istruzione nessuna/elementare 92,5 89,4-95,5 media 80,8 77,9-83,7 superiore 79,7 77,1-82,3 laurea 88,3 84,4-92,1 Difficoltà economiche molte 73,3 67,1-79,5 qualche 81,8* 79,0-84,5 nessuna 85,2 83,2-87,2

Persone a cui è stato misurato almeno una volta il colesterolo (%) Emilia-Romagna: 82,9 (81,3-84,4) Pool PASSI: 76,8 (76,1-77,5)

Ipercolesterolemia riferita Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n= 2.018) Totale 28,0 25,9-30,1 Classi di età 18 - 34 14,2 10,6-17,8 35 - 49 24,1 20,7-27,5 50 - 69 39,2 35,6-42,8 Sesso uomini 27,7 24,7-30,8 donne 28,2 25,4-31,1 Istruzione nessuna/elementare 37,0 31,1-42,9 media 29,4* 25,4-33,3 superiore 24,2 21,1-27,4 laurea 26,9* 21,2-32,6 Difficoltà economiche molte 29,2 21,7-36,6 qualche 26,6 23,1-30,2 nessuna 28,7 25,9-31,5 Stato nutrizionale sotto/normopeso 22,4 19,7-25,1 sovrappeso/obeso 34,8 31,5-38,2

Persone con ipercolesterolemia riferita (%) Emilia-Romagna: 28,0 (25,9-30,1) Pool PASSI: 25,2 (24,3-26,0)

Trattamenti dell’ipercolesterolemia consigliati dal medico Trattamenti dell’ipercolesterolemia consigliati dal medico* Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n=575)

Persone con ipercolesterolemia in trattamento con farmaci (%)

Conclusioni e raccomandazioni Si stima che in Emilia-Romagna, nella fascia d’età 18-69 anni, circa una persona su quattro abbia valori elevati di colesterolemia, fino a salire a oltre una persona su tre sopra ai 50 anni. L’identificazione precoce delle persone con ipercolesterolemia grazie a controlli regolari (specie sopra ai 40 anni) costituisce un intervento efficace di prevenzione individuale e di comunità: circa una persona su sei non è mai stata sottoposta alla misurazione del livello di colesterolo nel sangue. Un ruolo determinante per individuare precocemente e trattare adeguatamente i soggetti ipercolesterolemici può essere svolto dai Medici di Medicina Generale.

Conclusioni e raccomandazioni Tra le persone con diagnosi di ipercolesterolemia circa una su cinque ha riferito di effettuare una terapia farmacologia; questa non deve comunque essere considerata sostitutiva dell’adozione di stili di vita corretti: in molti casi i valori di colesterolo nel sangue possono essere controllati semplicemente svolgendo attività fisica regolare e/o seguendo una dieta appropriata. Ad una proporzione di persone con ipercolesterolemia stimata tra il 60 e l’80% è stato consigliato da un medico di adottare misure dietetiche e comportamentali; variabilità rilevata relativa ai consigli suggerisce l’opportunità di ricorrere ad un approccio di consiglio maggiormente strutturato.

Diabete Il diabete mellito è una patologia cronica ampiamente diffusa in tutto il mondo; rappresenta la quarta causa di morte e si ritiene sia destinato ad aumentare la propria diffusione in rapporto al progressivo invecchiamento della popolazione. In Italia si stima una prevalenza di diabete diagnosticato di circa il 4% (90% di diabete tipo 2 e 10% di diabete tipo 1). Il diabete è una patologia particolarmente rilevante per le numerose complicanze, tra le quali la retinopatia diabetica (maggiore causa di cecità fra gli adulti) e la nefropatia diabetica (principale causa di insufficienza renale cronica e dialisi).

Diabete Il diabete si associa inoltre ad un notevole aumento del rischio di malattia cardiovascolare: i tassi di mortalità da cardiopatia ischemica nei diabetici sono almeno tre volte superiori a quelli rilevati nella popolazione generale. Il diabete è una patologia che determina un costo sociale molto elevato: si stima infatti che il 7% dell’intera spesa sanitaria nazionale sia assorbito dalla popolazione diabetica; ai costi sociali si aggiunge una riduzione della qualità della vita del paziente diabetico ed una perdita in termini di anni di vita (mediamente 5-10 anni rispetto ai non diabetici). Recentemente sono stati realizzati importanti progressi nel trattamento del diabete e nella prevenzione delle sue complicanze; a tale riguardo l’adesione degli operatori sanitari è estremamente importante, anche per favorire il riconoscimento precoce della malattia: si stima infatti che circa il 50% dei diabetici non sia a conoscenza del proprio stato.

Prevalenza di diabete Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n=1.184) Totale 4,4 3,5-5,3 Classi di età 18 - 34 0,5 0,0-1,1 35 - 49 1,9* 0,9-3,0 50 - 69 9,9 7,8-12,1 Sesso uomini 5,1 3,8-6,5 donne 3,7 2,5-4,8 Istruzione nessuna/elementare 13,0 8,9-17,2 media inferiore 4,5 2,8-6,1 media superiore 2,7 1,6-3,8 laurea 1,4 0,1-2,8 Difficoltà economiche molte 6,6 3,0-10,1 qualche 6,2 4,4-8,0 nessuna 2,9* 1,9-3,9 Stato nutrizionale sotto/normopeso 2,1 1,3-3,0 sovrappeso 3,4-6,8 obeso 14,3 9,8-18,9

% di persone con diabete Emilia-Romagna: 4,4 (3,5-5,3) Pool PASSI: 4,9 (4,5-5,2)

Conclusioni e raccomandazioni La prevalenza del diabete è più elevata nelle persone sopra ai 50 anni, nelle persone con eccesso ponderale (particolarmente negli obesi) e in quelle con difficoltà economiche. I risultati evidenziano sottogruppi di popolazione a rischio maggiore, nei confronti dei quali mirare gli interventi di prevenzione sia dell’insorgenza della malattia sia delle sue complicanze.

Carta e punteggio individuale del rischio cardiovascolare La carta e il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti semplici e obiettivi utilizzabili dal medico per stimare la probabilità che il proprio paziente ha di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi. I Piani della Prevenzione nazionale e regionale ne promuovono una sempre maggior diffusione anche mediante l’organizzazione di iniziative di formazione rivolte ai medici di medicina generale.

Carta e punteggio individuale del rischio cardiovascolare Nella determinazione del punteggio si utilizzano i valori di sei fattori principali (sesso, presenza di diabete, abitudine al fumo, età, valori di pressione arteriosa sistolica e colesterolemia) allo scopo di pervenire ad un valore numerico rappresentativo del livello di rischio del paziente: il calcolo del punteggio può essere ripetuto nel tempo, consentendo di valutare variazioni del livello di rischio legate agli effetti di specifiche terapie farmacologiche o a variazioni apportate agli stili di vita. Il calcolo del rischio cardiovascolare è inoltre un importante strumento per la comunicazione del rischio individuale al paziente, anche allo scopo di promuovere la modifica di abitudini di vita scorrette.

Persone di 35-69 anni a cui è stato calcolato il punteggio di rischio cardiovascolare Emilia-Romagna - PASSI 2007 (n= 1.657) Totale 4,8 3,6-5,9 Classi di età 35 - 39 1,1 0,0-2,4 40 - 49 4,2* 2,3-6,2 50 - 59 6,4 3,8-9,0 60 - 69 3,7-9,0 Sesso uomini 5,0 3,4-6,7 donne 4,5 2,9-6,2 Istruzione bassa 5,1 3,4-6,8 alta 4,4 2,9-6,0 Difficoltà economiche sì 4,6 2,9-6,4 no 4,9 3,4-6,5 Almeno un fattore di rischio cardiovascolare° si 5,9 4,4-7,3 0,9 0,0-1,7

Persone a cui è stato calcolato il punteggio del rischio cardiovascolare(%) Emilia-Romagna: 4,8 (3,6-5,9) Pool PASSI: 6,6 (6,1-7,1)

Conclusioni e raccomandazioni La prevenzione delle malattie cardiovascolari è uno degli obiettivi del Piano della Prevenzione; la carta o il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti utili per identificare le persone a rischio, alle quali mirare trattamento e consigli specifici. In Emilia-Romagna, come pure in ambito nazionale, questi strumenti sono ancora largamente inutilizzati da parte dei medici; il Piano della Prevenzione prevede di promuovere la diffusione dell’utilizzo della carta o del punteggio di rischio attraverso un percorso formativo rivolto ai medici di medicina generale e agli specialisti già in corso di attuazione sul territorio regionale.