LA VENTILAZIONE NON INVASIVA APPARECCHIATURE INTERFACCE - DEVICES Dott.ssa A. Mattei

E SE NON LO INTUBASSIMO ? Velleita’ o reale possibilita’? A. Mattei SUN

LA VENTILAZIONE NON INVASIVA Consente di applicare un supporto ventilatorio senza ricorrere alla intubazione orotracheale La ragione della crescente popolarità di questa metodica di ventilazione è dovuta alle ripetute dimostrazioni della sua efficacia nel ridurre le complicanze legate alla I.O.T. Molti degli studi pubblicati negli ultimi 15 anni, alcuni randomizzati e controllati, hanno dimostrato come la NIV in aggiunta al trattamento medico convenzionale sia in grado di ridurre la necessità di I.O.T e le complicanze legate alla I.O.T: edema, ucerazioni.stenosi sottoglottide, sinusiti, VAP, e quindi mortalità, giornate di degenza come verrà puntualizzato nelle relazioni successive. A. Mattei SUN

CRITERI DI ESCLUSIONE Instabilità emodinamica per grave aritmia, IMA Stato neurologico compromesso (score Kelly >3) Recente chirurgia esofago gastrica, cervico facciale, addome acuto Traumi cranio – facciali Assenza di riflessi di protezione delle vie aeree. Impossibilità di eliminare le secrezioni Grave agitazione del paziente, claustrofobia Non sarà velleitario in pazienti selezionati e se rispettiamo… A. Mattei SUN

PREREQUISITI PER UTILIZZARE LA NIV Disponibilità di personale adeguatamente preparato nell’impiego della NIV Scelta del ventilatore e assortimento delle interfacce per far fronte alle diverse esigenze del paziente. Monitoraggio adeguato alla gravità delle condizioni del paziente Possibilità immediata di ricorrere alla I.O.T. Infatti tutti questi aspetti hanno una importanza determinante: PUNTO 1:bisogna INVESTIRE molto in termini di tempo e pazienza nell’addestrare anche il personale infermieristico all’impiego della NIV. Punto 3: Emogasanalisi da ripetere dopo ogni variazione della FiO2 e della modalità di ventilazione Pulsossimetria con sistema di allarme, monitoraggio continuo della PAS ed ECG. Obbiettività clinica fondamentale:riduzione della FR, non utilizzo dei muscoli accessori, miglioramento della ossigenazione. A. Mattei SUN

COME E CON QUALI INTERFACCE ? APPLICANDO UNA PRESSIONE NEGATIVA, SUB-ATMOSFERICA, INTORNO AL TORACE DEL PAZIENTE. ADOPERANDO IL VENTILATORE PER APPLICARE UNA PRESSIONE POSITIVA ALLE VIE AEREE TRAMITE UNA INTERFACCIA CHE NON SIA IL TUBO ORO TRACHEALE I BODY VENTILATORS SONO però INGOMBRANTI, PESANTI, e rendono DIFFICILE l’ACCESSO AL PAZIENTE. Negli ultimi decenni sono state sempre più di frequente utiilizzate interfacce meno ingombranti ma idonee per erogare flussi e pressioni adeguate alle esigenze del paziente : maschere nasali, facciali, e infine lo scafandro perché il ruolo dell’interfaccia sembra essere cruciale per il successo della tecnica stessa. A. Mattei SUN

LA VENTILAZIONE NON INVASIVA Con pressione positiva continua o CPAP Con pressione di supporto : PSV Con ventilazione A/C a volume o a pressione In modalità PAV Non presuppone l’impiego di una specifica modalità di ventilazione: La CPAP non può essere definita una modalità di supporto ventilatorio perché non fornisce assistenza attiva alla inspirazione. Può essere erogata con ventilatori di rianimazione o con semplici e poco costosi sistemi che erogano un flusso continuo (inserire immagine del venturimetro e dell’erogatore di flusso continuo CPAP). 2) Con la NIV in PS + PEEP aggiungiamo il vantaggio di ridurre il lavoro respiratorio. LA PRESSIONE DI SUPPORTO diminuisce il lavoro necessario a vincere LE RESISTENZE INSPIRAtorie al flusso e a distendere la parete toracica e il polmone. A. Mattei SUN

A. Mattei SUN

Parametri M. Nasale M. Facciale CASCO Tollerabilità Maggiore Minore Adattabilità Sempre Comun. verbale Possibile Impossibile Espettorazione Ostruzione vie aeree Aereofagia Lesioni cutanee Frequenti Assenti Con con tutti i tipi di maschera, facciale, nasale, o total face, è possibile ventilare e ridurre il lavoro respiratorio in pazienti con IRA come vedremo più avanti:tuttavia il paziente dispnoico spesso respira con la bocca e se si adopera la maschera nasale le perdite aeree possono essere importanti e compromettere l’ efficacia della ventilazione. La maschera facciale è preferibile in questa categoria di pazienti, però anche con questo device le perdite aeree intorno alla maschera e il disconfort dovuto alle lesioni cutanee nei punti di maggior pressione possono compromettere il successo della tecnica.Il casco è un dispositivo che contiene tutta la testa del paziente, non ha punti di contatto con la faccia, può essere applicata anche al paziente con deformità facciale o edentulia, migliora il confort ecc…. E quindi permette di utilizzare la NIV per un periodo più lungo che è un elemento determinante per il successo della metodica. INSERIRE A QUESTO PUNTO LA DIA CON PAZ. CON CASCO e descrivere il dispositivo:connettore a tenuta posto sull’anello metallico per permettere il Passaggio del SNG, o una cannuccia per bere, il pz può comunicare con l’esterno: maggior confort. Segue commento delle foto dei pazienti : sottolineare la durata del trattamento >48h, che è stata determinante per il successo della tecnica. A. Mattei SUN

Durata > 48 h A. Mattei SUN

Ma evidentemente il confronto non può non tener conto anche del’efficacia sul piano clinico e questo è il primo studio che confronta le due interfacce in merito agli aspetti tecnici e che ha lo scopo di determinare l’efficacia della ventilazione non invasiva in PS erogata con casco. 33 pz con IRA ipossiemica ventilati in PS con casco, sono stati confrontati con un gruppo di controllo di 66 pz.ventilati allo stesso modo ma con maschera facciale.Diversamente dalla ventilazione in PS in maschera facciale, con il casco non è posssibile ottenere una determinazione attendibile dei flussi e dei volumi correnti del paziente poichè il paziente riceve solo una parte dei grandi volumi erogati dal ventilatore nel casco dopo l’attivazione del trigger inspiratorio perché il volume restante è compresso intorno alla testa del paziente e serve per pressurizzare il casco. A. Mattei SUN

Per saggiare l’efficacia del casco in pazienti ventilati e per registrare pressioni , flusso, e volumi generati, il casco è stato utilizzato in due paz. Neurologici che già intubati respiravano spontaneamente. Inizialmente i due pazienti respiravano spontaneamente, con una CPAP di 5 cm H2O, senza PS.In seguito e gradualmente è stato aggiunto un PS pari a 10 cm H2O per valutarne gli effetti sul Vt, sul flusso, e sugli sforzi inspiratori .Risulta evidente che anche durante ventilazione non invasiva con pressione di supporto è stata raggiunta una adeguata pressurizzazione delle vie aeree associata ad una riduzione dello sforzo inspiratorio A. Mattei SUN

RISULTATI La PEEP applicata è stata maggiore nel gruppo casco rispetto al gruppo maschera senza perdite d’aria Durata dell’applicazione più lunga e senza disconnessioni nel gruppo casco I pazienti ventilati con casco hanno tollerato il trattamento e le complicanze quali necrosi cutanea, distensione gastrica, irritazione oculare sono stati significativamente minori La necessità di impiegare livelli di PEEP elevati per lungo periodo per raggiungere una SaO2 > 90% con la FiO2 minore posssibile comporta un fissaggio più saldo al naso se si adopera la maschera facciale con rischio di necrosi cutanea ed intolleranza o perdite di aria che riducono l’efficacia della pressurizzazione del sistema e quindi del trattamento. Infine la durata del trattamento che è cruciale nel trattamento dell’IRA ipossiemica; A. Mattei SUN

NIV:CASCO vs MASCHERA Esiste il problema del rebreathing di CO2 all’interno del casco? Con il casco realizzo una CPAP adeguata anche senza il pallone di riserva? Tuttavia ancora qualche interrogativo merita risposte adeguate. Questa speciale interfaccia contiene interamente la testa del paziente che respira al suo interno, quindi è lecito chiedersi se si riesce a realizzare un adeguato wash out della CO2. A. Mattei SUN

. Head helmet versus face mask for non-invasive continuous positive airway pressure: a physiological study. Patroniti N, Foti G, Manfio A, Coppo A, Bellani G, Pesenti A. Intensive Care Med. 2003 Oct; 29(10):1680-7 Questo studio fisiologico condotto su 8 volontari sani ha confrontato gli effetti di 4 livelli di CPAP(da 0 a 15 cm di H2O) e tre diversi livelli di flusso (da 30 a 60litri al minuto) erogati con maschera o casco per dare risposta a questi quesiti. A. Mattei SUN

La concentrazione di CO2 inspiratoria è stata più alta durante CPAP in casco rispetto alla CPAP in maschera con tutti i livelli di flusso e di pressione positiva continua erogata, però la PiCO2 diminuisce significativamente con l’incremento del flusso!!!FINO AL RAGGIUNGERE CONCENTRAZIONI TRASCURABILI CON FLUSSI DI 50 – 60 LITRI. A. Mattei SUN

La concentrazione media di CO2 all’interno dell’elmetto dipende dalla produzione di CO2 (VCO2) da parte del paziente e dal flusso totale che passa attraverso l’elmetto (TF); quindi la concentrazione media di CO2 all’interno dell’elmetto sarà la risultante del rapporto TF/VCO2 indipendentemente dalla misura e compliance del casco Quello dell’accumulo di CO2 all’interno del CASCO è dunque un aspetto da considerare: Il casco è come una camera dalla quale il paziente inspira una miscela di gas che contiene comunque una certa concentrazione di CO2. IL messaggio è che il wash out di CO2 può essere migliorato da un più alto flusso >30l/mn. SIA CON CPAP A FLUSSO CONTINUO CHE A DOMANDA CON IL VENTILATORE. Il fenomeno del rebreathing di CO2 può essere particolarmente rilevante se si adopera il ventilatore in modalità CPAP poiché in questo caso il flusso CHE PASSA ATTRAVERSO IL CASCO Può ESSERE BASSO CIOè VICINO AL VOLUME MINUTO DEL PAZIENTE IN ASSENZA DI PERDITE. Intensive Care Med. 2003 Oct; 29(10):1680-7 A. Mattei SUN

Helmet CPAP in Acute Respiratory Failure …..For this reason, we do not recommend the use of the helmet with gas flows lower than 30l/min, both with continuos and demand system. Intensive Care Med. 2003 Oct; 29(10):1680-7 A. Mattei SUN

CPAP/CASCO vs CPAP/MASCHERA ….. le due interfacce sono egualmente efficaci nel determinare un significativo incremento dei volumi polmonari a livelli crescenti di CPAP ….durante CPAP con casco il Δ Pawi e Δ Pawe durante tutto il ciclo respiratorio non è stato significativo rispetto al sistema CPAP in maschera ….il casco dunque funziona come un reservoir. Intensive Care Med. 2003 Oct; 29(10):1680-7 Una CPAP efficace si può definire tale quando riduce al minimo il livello di sforzo sia inspiratorio che espiratorio e dunque quando è in grado di mantenere costante il livello di PEEP impostato durante tutto il ciclo respiratorio. Le fluttuazioni di pressione durante la inspirazione sono dovute all’elevata richiesta di flusso del paziente in questa fase del ciclo respiratorio e per minimizzarle viene adoperato un pallone ad alta compliance come reservoir. I risultati di questo studio hanno incoraggiato l’impiego del casco fuori della Rianimazione e dell’Ospedale permettendone l’impiego direttamente a casa del paziente. A. Mattei SUN

Come si può vedere l’incremento deli volumi polmonari è stato significativo A. Mattei SUN

Le fluttuazioni di pressione durante la inspirazione sono dovute all’elevata richiesta di flusso del paziente un questa fase del ciclo respiratorio e per minimizzarle può essere adoperato un pallone ad alta compliance come reservoir. Questo studio ha Incoraggiato l’uso del casco fuori dalla rianimazione e dall’ospedale. A. Mattei SUN

La più elevata compliance del casco può “dissipare” la pressione Fin qui gli studi hanno riguardatato il confronto tra le due interfacce in modalità CPAP; questo studio ha confrontato le due interfacce su volontari sani adoperando un simulatore polmonare sia in modalità CPAP a flusso continuo e con il ventilatore da rianimazione, che in modalità PS: LA NIV IN MODALITA’ PS + PEEP CON CASCO E’ EFFICACE QUANTO LA NIV IN MASCHERA. O la più elevata compliance del casco finisce per dissipare la pressione applicata al sistema e interferire con una buona pressurizzazione delle vie aeree e quindi con la funzione ventilatoria? La più elevata compliance del casco può “dissipare” la pressione applicata al sistema e interferire con buona pressurizzazione delle vie aeree e quindi con la funzione ventilatoria? A. Mattei SUN

CASCO vs MASCHERA IN VOLONTARI SANI Durante CPAPHF e CPAPVENT non ci sono differenze tra le interfacce per le variabili considerate: VT e WOB Anche in modalità PSV le interfacce incrementano il VT e riducono il WOB La maschera facciale ha significativamente ridotto anche il TPS rispetto al casco Il tempo impiegato per raggiungere il livello di pressione di supporto impostato (T di PS) è un indice del ritardo con cui l’interfaccia pressurizza il sistema paziente e in un sistema ideale dovrebbe essere uguale a 0. E’ più breve i perché? A. Mattei SUN

Intensive Care Med. (2003) 29:1671 - 79 A. Mattei SUN

Intensive Care Med. (2003) 29:1671 - 79 Il tempo impiegato per raggiungere il livello di pressione di supporto impostato (T di PS) è un indice del ritardo con cui l’interfaccia pressurizza il sistema paziente e in un sistema ideale dovrebbe essere uguale a 0. E’ più breve in Mask. Intensive Care Med. (2003) 29:1671 - 79 A. Mattei SUN

In realtà durante ventilazione a pressione positiva con casco la pressione erogata incontra due strutture elastiche poste in serie che hanno una differente compliance:la compliance del paziente e quella dell’interfaccia casco. Poichè la compliance del casco è maggiore di quella della maschera, una parte del flusso verrà impiegata per pressurizzare il casco stesso ci sarà bisogno di un volume inspirato più alto per raggiungere la stessa pressione nelle vie aeree; questo determina un aumento del tempo necessario a raggiungere il livello di pressione desiderato e un più basso livello di assistenza respiratoria nella prima fase della inspirazione. A. Mattei SUN

Conclusioni In modalità CPAP ad alto flusso, le interfacce maschera-casco sono egualmente efficaci nel mantenere costante il livello di PEEP durante l’intero ciclo respiratorio e nel ridurre il lavoro respiratorio; In modalità PSV la maschera facciale pressurizza più velocemente ma il maggior confort e la tollerabilità del casco ne consentono l’applicazione anche in pazienti che necessitano di un lungo periodo di assistenza. In conclusione:in modalità CPAP ad alto flusso le interfacce MASK – CASCO sono egualmente efficaci nel mantenere costante il livello di PEEP durante l’intero ciclo respiratorio e nel ridurre il lavoro respiratorio; In PSV la Maschera facciale pressurizza meglio il sistema e più velocemente, ma il maggior confort e la tollerabilità del casco ne consentono l’applicazione anche in pazienti che necessitano di un più lungo periodo di assistenza. Intensive Care Med. (2003) 29:1671 - 79 A. Mattei SUN

Disconfort e intolleranza sono le cause più frequenti di insuccesso della ventilazione con maschera sia in CPAP che in NPPV. Am J Respir Crit Care Med( 2001)163:283-291 Delclaux C, et al. 2000; JAMA 284:2352-2360 Principi T. et al.Intensive Care Med Vol.30, N.1, Gennaio 2004 Inernational Consensus Conference in Intensive care medicine sulla NIV in IRA Nello studio di Delclaux multicentrico randomizzato su pazienti con IRA iposssiemica da EPA o ALI a durata del trattamento è stata di sole 6 h per intolleranza o perdite senza nessun vantaggio rispetto al trattamento con la maschera ad alto fluso di O2. In un recente lavoro Principi et al. hanno paragonato la scafandro con la maschera in CPAP in pz.immunodepressi ipossiemici : la durata del trattamento è stata senza disconnessione >24 versus Mask di sole 7h. A. Mattei SUN

Non Invasive Positive Pressure Ventilation Using a Helmet in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Feasibility Study. Anesthesiology. 100(1):16-24, January 2004. Antonelli, Massimo M.D. *; et al. Conclusions: Helmet NPPV is feasible and can be used to treat chronic obstructive pulmonary disease patients with acute exacerbation, but it does not improve carbon dioxide elimination as efficiently as does FM NPPV. Quindi non un giudizio senza appello a favore dell’una o dell’altra interfaccia poiché ancora sono necessari studi clinici controllati e randomizzati, ma è giustificato affermare che nella pratica clinica l’interfaccia più idonea alle esigenze del paziente e quindi alla sua patologia sarà la migliore come ad esempio dimostra questa esperienza recente e come sarà discusso nelle relazioni che seguiranno. A. Mattei SUN