CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEI DIFETTI Corso Residenziale biennale di Formazione ed Accreditamento in Laparoscopia Ginecologica CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEI DIFETTI DELLA STATICA PELVICA Massimo Luerti – Antonio Fasolino

Approccio laparoscopico Pro 02/13/102 Approccio laparoscopico Pro Visualizzazione dello specifico difetto Visualizzazione della fascia endopelvica Posizione più accurata delle suture Uso dei legamenti uterosacrali Degenza e convalescenza 6

Approccio laparoscopico Contro 02/13/102 Approccio laparoscopico Contro Tempi operatorio più lunghi? Complicanze intraoperatorie maggiori? Perineorrafia? Necessità di suture Lungo training Mancanza di evidenza 7

REPERI ANATOMICI DEL RETZIUS 02/13/102 REPERI ANATOMICI DEL RETZIUS muscolo e fascia otturatori uretra e collo vescicale legamento pubo-uretrale canale otturatorio spina ischiatica arco tendineo parete vaginale legamenti di Cooper osso pubico 17

ARCO TENDINEO 02/13/102 L’ arco tendineo è una doppia struttura fibrosa (arco tendineo della fascia pelvica e dell’ elevatore dell’ano), che si fonde a livello della spina ischiatica Sotto visione laparoscopica, si può tracciare una linea immaginaria fra la spina ischiatica e la sinfisi pubica, che corrisponde all’arco tendineo 38

Colposacropessia indiretta TECNICHE LAPAROSCOPICHE DI CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO 02/13/102 Colposospensione Colposacropessia indiretta Ricostruzione della fascia endopelvica con sospensione alta della volta vaginale Correzione del difetto anteriore Correzione del difetto posteriore Colposospensione al legamento sacrospinoso 8

Colposospensione laparoscopica VARIANTI TECNICHE 02/13/102 Colposospensione laparoscopica VARIANTI TECNICHE Approccio al cavo del Retzius preperitoneale transperitoneale Accostamento delle strutture suture benderelle di prolene fissate con clips ad elica (Tacker System) 9

APPROCCIO AL CAVO DEL RETZIUS 02/13/102 APPROCCIO AL CAVO DEL RETZIUS Via preperitoneale preparazione digitale utilizzazione di un trocar ottico utilizzazione di un dissettore a palloncino 10

Suspension: Not Strangulation

CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEL PROLASSO DELLA VOLTA VAGINALE 02/13/102 CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEL PROLASSO DELLA VOLTA VAGINALE COLPOSACROPESSIA INDIRETTA (o PROMONTOFISSAZIONE) RICOSTRUZIONE DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE DELLA VOLTA VAGINALE AI LEGAMENTI UTERO-SACRALI (McCALL ALTO) COLPOSOSPENSIONE AL LEGAMENTO SACROSPINOSO 27

TEMPI COMUNI ALLA PROMONTOFISSAZIONE E ALLA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE sec. McCall 02/13/102 APERTURA PERITONEO RIPOSIZIONAMENTO ALL’INTERNO DELLA PELVI DELLA VOLTA VAGINALE CON INTRUSO 28

INDIVIDUAZIONE ED ISOLAMENTO ANTERIORMENTE DELLA FASCIA PUBOCERVICALE TEMPI COMUNI ALLA PROMONTOFISSAZIONE E ALLA RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE sec. McCall 02/13/102 INDIVIDUAZIONE ED ISOLAMENTO ANTERIORMENTE DELLA FASCIA PUBOCERVICALE E POSTERIORMENTE DEL SETTO RETTOVAGINALE 29

Preparazione spazio presacrale Creazione tunnel sottoperitoneale PROMONTOFISSAZIONE Preparazione spazio presacrale Creazione tunnel sottoperitoneale Fissazione della benderella agli elevatori dell’ano e solidarizzazione con il setto retto-vaginale Fissazione della benderella nello spazio vescico-vaginale Promonto-fissazione Peritoneizzazione

IDENTIFICAZIONE DEGLI URETERI BILATERALMENTE RICOSTRUZIONE LPS DELLA FASCIA ENDOPELVICA CON SOSPENSIONE ALTA DELLA VOLTA VAGINALE Sec. McCALL 02/13/102 IDENTIFICAZIONE DEGLI URETERI BILATERALMENTE SUTURA ( PROLENE) DELLE DUE FASCE INCLUDENDO I RESIDUI DEI LEGAMENTI CARDINALI ED EVENTUALE ASPORTAZIONE MUCOSA VAGINALE RIDONDANTE SOSPENSIONE (GORETEX) DELLA VOLTA AI LEGAMENTI UTEROSACRALI 1-2 CM CRANIALMENTE RISPETTO AL PIANO DELLE SPINE ISCHIATICHE FACOLTATIVA CISTOSCOPIA CON INIEZIONE DI INDACOCARMINIO E.V. 34

CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEL PROLASSO DELLA VOLTA VAGINALE 02/13/102 CORREZIONE LAPAROSCOPICA DEL PROLASSO DELLA VOLTA VAGINALE SVANTAGGI : FREQUENTE NECESSITA’ DI ADESIOLISI PRELIMINARE DIFFICOLTA’ DI APPROCCIO AL SACRO NELLE PAZIENTI OBESE GRANDE PADRONANZA DELLE SUTURE 37

CORREZIONE DEI DIFETTI LATERALI DEL COMPARTIMENTO ANTERIORE 02/13/102 RIPARAZIONE PARAVAGINALE ACCESSO ALLO SPAZIO DEL RETZIUS, IDENTIFICAZIONE REPERI ANATOMICI ACCOSTAMENTO DELLA FASCIA PUBOCERVICALE ALL’ARCO TENDINEO DELLA FASCIA ENDOPELVICA 39

CORREZIONE DEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORE 02/13/102 CORREZIONE DEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORE Isolamento del setto retto vaginale Miorrafia degli elevatori dell’ano con o senza interposizione di benderella inter retto vaginale Ricostruzione della fascia endopelvica con solidarizzazione dei legamenti utero sacrali al setto retto vaginale 43