RACCOMANDAZIONI DI PRATICA CLINICA IN OSTETRICIA   GIORNATE INTER- REGIONALI   Lombardia-Veneto-Emilia-Romagna-Trentino Alto Adige-Friuli Venezia Giulia-Marche-Abruzzo-Piemonte-Valle D’Aosta  Mantova 27-28 settembre 2002 GIORNATE INTER- REGIONALI RACCOMANDAZIONI DI PRATICA CLINICA IN OSTETRICIA TOCOLISI M. Luerti DMI – U.O. di Ostetricia e Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi

MANAGEMENT DEL PARTO PRETERMINE IDENTIFICARE LE PAZIENTI A RISCHIO Iperidratazione Antiossidanti Antibiotici Ridurre attività lavorativa Ridurre il lavoro domiciliare Ridurre il fumo Ridurre lo stress Ridurre viaggi e spostamenti Ridurre/Evitare attività sessuale Riposo a letto Evitare climi caldo umidi Migliorare la nutrizione(+ pesce di mare) 16

MANAGEMENT DEL PARTO PRETERMINE Markers: Estriolo salivare Livelli di FFN HUAM Valutazione ecografica TV del collo Elettromiografia uterina Collascopia 19

Tocolisi orale? PREVENZIONE ß-mimetici Ritodrina 1x4-6 Isossisuprina 30mgx2 Terbutalina 1x3 Salbutamolo 1x3

Dose più bassa per il tempo più breve TOCOLISI DESENSITIZATION Dose più bassa per il tempo più breve Alternanza Associazione

VIENE ROUTINARIAMENTE UTILIZZATA LA PROFILASSI DEL PARTO PRETERMINE NEI CASI A RISCHIO CON  MIMETICI PER OS?

Regione Lombardia Consumo di betamimetici orali nel 2001 Isossisuprina retard 20 compresse da 30 mg n. confezioni 54.864 548.640/7.280.000 giorni (13 sett x  80.000 gravidanze)=7.5% Ritodrina 20 compresse da 10 mg n. confezioni 23.726 237.260/7.280.000 giorni=3.3%  10% DELLE GRAVIDE LOMBARDE ASSUMONO ß-MIMETICI ORALI PER GRAN PARTE DELLA GRAVIDANZA O  TUTTE PER ALMENO UNA SETTIMANA

DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PRETERMINE 4 contrazioni in 20’ o 8 in 60’ se: Dilatazione  2 cm o raccorciamento  80% del collo Modificazioni progressive del collo 5 o 6 contrazioni in 60’ dolorose o con modificazioni del collo Contrazioni uterine regolari di 30-60’’ di durata, almeno 1 ogni 10 minuti, clinicamente giudicate come minaccia di parto prematuro 4 contrazioni in 30’  30’’ se: Dilatazione 0-3 cm (nullipare) o 1-3 cm (multipare) Raccorciamento  50%

DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PRETERMINE OLTRE IL 50% DELLE DONNE DEI GRUPPI PLACEBO CESSA SPONTANEAMENTE DI TRAVAGLIARE SOLO IL 20% DELLE DONNE RAPPRESENTANO RAGIONEVOLI CANDIDATE ALLA TERAPIA TOCOLITICA

Regione Lombardia Ricoveri per minaccia di parto prematuro 1996-1998 N. RICOVERI 13.799 N. CASI 12.605 Percentuale parti prematuri 5,7% Ricoveri/parti 13.799/238.236 (5.8%) range da 14/2445 (0.6%) a 192/503 (38%) TEMPI DI DEGENZA 1 giorno 2.994 > 1 giorno 9.702 Degenza media 6.16

TOCOLISI ACUTA- METODI Carico idrico Etanolo ß-Mimetici Ritodrina Isossisuprina Terbutalina Salbutamolo Solfato di Mg Inibitori PG Indometacina Sulindac Nimesulide Ca antagonisti Nifedipina Nicardipina Nitroglicerina Atosiban

ß-MIMETICI POTENZIALI COMPLICANZE Materne Fetali/neonatali Cardiovascolari Altre Cardiache Edema polmonare Distiroidismo Tachicardia Insufficienza cardiaca Epatite Bradicardia Aritmia Agranulocitosi Aritmia Ischemia miocardica Eritema multiforme Vasodilatazione Ipotensione Vasculite cutanea Ischemia Anemia emolitica Scompenso Metaboliche Metaboliche Iperglicemia Iperglicemia Ipokaliemia Ipoglicemia Iperinsulinemia Iperinsulinemia Iperlattacidemia Ipocalcemia Ipocalcemia Iperbilirubinemia Ipomagnesiemia Ipercolesterolemia Chetoacidosi

EDEMA POLMONARE E RITODRINA L’esatta incidenza dell’edema polmonare indotto dai betamimetici è controversa, con range da 0.01 a 9% Oltre 130 casi sono riportati in letteratura 25 casi di morte materna sono segnalati

SOLFATO DI MAGNESIO POTENZIALI COMPLICANZE Materne Fetali/neonatali Cardiovascolari Altre Ipermagnesemia Edema polmonare Alterazione della coagulazione Tachicardia Depressione respiratoria Nausea/vomito Bradicardia Aritmia Ileo paralitico Aritmia Ischemia subendocardica Ipotonia Ipotensione Ileo da meconio Diuresi osmotica Ipotensione profonda Metaboliche Neurologiche Iperkalemia Paralisi muscolare profonda Ipocalcemia Letargia Iperfosfatemia Disfagia Ipotermia Tetania

INIBITORI DELLE PG POTENZIALI COMPLICANZE Materne Fetali/neonatali Epatite Oligoidramnios Disfunzione renale Chiusura del dotto arterioso Sanguinamento gastrointestinale Idrope fetale Alterazione della coagulazione Ipertensione polmonare Riduzione difese immunitarie Oliguria Antipiresi Disfunzione renale Riduzione piastrine Enterocolite necrotizzante Perforazione intestinale Solo prima della 32° settimana

CALCIO-ANTAGONISTI POTENZIALI COMPLICANZE Materne Fetali/neonatali alterata conduzione cardiaca tachicardia vasodilatazione cutanea alterato flusso ematico epatite iatrogena utero-placentare ritenzione di liquidi ipoglicemia ipotensione tachicardia

ATOSIBAN Meccanismo d’azione Antagonista competitivo dei recettori dell’ossitocina. Il blocco di questi recettori inibisce l’afflusso di ioni calcio all’interno della miocellula uterina con conseguente blocco della contrazione uterina.

TOCOLYTIC EFFICACY AND TOLERABILITY OUTCOME OF THE CAP-001 STUDIES: ODDS RATIO British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 118: 133-142

EFFICACIA E TOLLERABILITA’ CAP-001 Risultati British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 118: 133-142

EFFETTI COLLATERALI MATERNI

EFFETTI COLLATERALI FETO NEONATALI

TOCOLISI ACUTA ASSOCIAZIONE ALTERNANZA Mg solfato + ß-Mimetici Mg solfato + nifedipina ß-Mimetici + nifedipina ß-Mimetici + indometacina Mg solfato + indometacina Atosiban + nimesulide In caso di fallimento, l’uso di un agente alternativo può essere vantaggioso sia in termini di efficacia che di sicurezza Dati contraddittori sui rischi

TOCOLISI ORALE DI MANTENIMENTO La terapia orale prolungata di mantenimento con ß-mimetici si è dimostrata non essere efficace: nel ridurre l’incidenza di parto pretermine nell’aumentare l’intervallo al parto L’uso a lungo termine dei tocolitici non è giustificabile

TOCOLISI ACUTA La maggior parte dei tocolitici sono efficaci per bloccare il travaglio per 48-72 ore. Nessuno si è dimostrato in grado di ridurre l’incidenza di parti pretermine Ad epoche gestazionali molto precoci, il prolungamento della gravidanza anche per pochi giorni può migliorare la sopravvivenza neonatale, che prima della 26° settimana aumenta del 3% al giorno

TOCOLISI ACUTA Finalità somministrare steroidi allo scopo di stimolare la maturazione polmonare del feto e migliorare la prognosi neonatale trasferire la madre in un centro attrezzato per le cure intensive neonatali consentire un ulteriore maturazione fetale nel grembo materno

TOCOLISI ACUTA Criteri di esclusione Diabete Ipertiroidismo Cardiopatie PIH grave Eclampsia IUGR Distacco di placenta Hydramnios Chorioamnionite Dilatazione cervicale > 3 cm Placenta previa? PROM?

TOCOLISI ACUTA RACCOMANDAZIONI Non oltre 18-48 ore Mai prima di 20 e dopo 33 settimane Uso selettivo Pericolosi effetti collaterali potenziali Il rapporto rischio/beneficio sia per la madre che per il feto deve essere costantemente rivalutato con uno stretto monitoraggio

GRAZIE PER L’ATTENZIONE